Материал: Tsarkova_Dispensary+observation

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

лых форм АтД, но их токсичность, наличие большого количества побочных эффектов ограничивают применение препаратов. В число противопоказаний для назначения циклоспорина входит детский возраст до 18 лет для всех показаний, не связанных с трансплантацией за исключением невротического синдрома.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) назначается врачом-аллергологом в случае сочетания АтД с бронхиальной астмой или с аллергическим ринитом при наличии сенсибилизации к аллергенам, к которым проводится АСИТ.

7.5. Фототерапию (УФ-облучение) применяют с 7-летнего возраста у пациентов с распространенными кожными проявлениями, устойчивыми к стандартной терапии.Наиболее эффективным и безопасным методом является узкополосная фототерапия (UVB 311 нм).

7.6. Психотерапия. Для лечения атопического дерматита наиболее предпочтительны групповое психотерапевтическое воздействие, обучение техникам релаксации, снятия стресса и модификации поведения.

7.7. Показания к госпитализации (дневной/круглосуточный стационар):

‒ обострение АтД, сопровождаемое нарушением общего состояния;

‒ распространенный кожный процесс, сопровождаемый вторичным инфицированием;

‒ рецидивирующие кожные инфекции; ‒ отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных

условиях; ‒ тяжелое течение АтД дерматита, требующее системной тера-

пии или фототерапии; ‒ развитие вирусной инфекции (герпетическая экзема Капоши).

7.8. Вакцинация детей с АтД проводится в полном объеме согласно Национальному календарю профилактических прививок. Детей прививают в период ремиссии после ликвидации острых высыпаний, мокнутия и кожной инфекции. Вакцинация проводится на фоне диеты, местной наружной терапии и антигистаминных средств, назначаемых за 1-2 дня до и 3-4 дней после прививки.

Пациенты, получающие системные иммуносупрессивные препараты, должны быть проконсультированы врачом аллерголо-

гом-иммунологом перед вакцинацией живыми вакцинами.

81

Учебное пособие

8. Санаторно-курортное лечение для детей с АтД. Санаторно-курортное лечение дети с АтД могут получить в ста-

дии ремиссии в санаторно-курортных организации в климатической зоне проживания, а также климатических, бальнеологических и грязевых курортах. Например, в ФГБУ детский дерматологический санаторий имени Н.А. Семашко Минздрава России (г. Сочи), а при сочетании АтД с респираторной аллергией, в том числе с БА, — в ФГБУ детский санаторий «Бимлюк» Минздрава России (г. Анапа), в местных (региональных) санаториях: ГАУЗ СО «Областная специализированная больница медицинской реабилитации «Маян», Санаторий «Липовка» (Свердловская область), «Красноусольский» (Башкортостан), «Усть-Качка» (Пермский край), и др. Рекомендуется использовать наиболее благоприятный сезон для живущих на Урале детей — с мая по август.

9. Диспансерное наблюдение детей с атопическим дерматитом. Пациенты с АтД должны находиться под диспансерным наблюдением педиатра. Консультации специалистов (аллерголога-имму- нолога, дерматолога) в зависимости от состояния и тяжести про-

цесса проводятся 1 раз в 2-6 мес. [13].

9.1. Показания для направления пациента с атопическим дерматитом на консультативный прием аллерголога-иммунолога в межмуниципальный центр медицинских организаций Свердловской области (2 уровень):

‒ направляются дети с атопическим дерматитом: 1) резистентные к проводимой терапии; 2) с целью коррекция терапии;

3) для проведения аллергопроб и/или специфических иммуноглобулинов E (по показаниям);

‒ пациент должен представить на консультативный прием врача аллерголога-иммунолога: заключение педиатра с указанием установленного диагноза и проводимой терапии; общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз, осмотр лор-врача, данные рентгенографии легких, биохимический анализ крови на печеночные пробы, УЗИ органов брюшной полости.

9.2. Показания для направления пациента с атопическим дерматитом на консультативный прием аллерголога-иммунолога в кон- сультативно-диагностическую поликлинику областных медицин-

ских организаций Свердловской области (3 уровень):

82

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

‒направляются дети с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести, резистентные к проводимой терапии, с целью уточнения диагноза, проведения аллергологического обследования, исключения коморбидных состояний и коррекции терапии;

‒пациент должен представить на консультативный прием врача аллерголога-иммунолога: заключение врач-педиатра с указанием установленного диагноза и проводимой терапии, общий анализ крови, общий анализ мочи, многократное обследование на гельминтов, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости.

9.3. Диспансерное наблюдение пациентов врачом-педиатром участковым в медицинских организациях первого уровня Свердловской области (1 уровень).

Диспансерные осмотры врачом-педиатром участковым детей с атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью тяжести осуществляются 4 раза в год. Рекомендуется проведение следующих лабораторных и инструментальных методов обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз, биохимический анализ крови на печеночные пробы, УЗИ органов брюшной полости.

9.4. Диспансерному наблюдению врачом аллергологом-имму- нологом межмуниципальных центров медицинских организаций Свердловской области (2 уровень) подлежат дети с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести, резистентные к терапии.

Диспансерные осмотры детей с атопическим дерматитом средней степени тяжести проводятся 2 раза в год, тяжелой степени тяжести — 4 раза в год.

В межмуниципальных центрах проводятся следующие лабораторные исследования: иммунограмма, определение специфических иммуноглобулинов к аллергенам, ИФА на инфекции и токсокароз.

11. Критерии эффективности диспансерного наблюдения детей

сатопическим дерматитом.

Критериями эффективности диспансерного наблюдения детей с атопическим дерматитом являются:

1) укорочение периода обострения заболевания и удлинение периода ремиссии;

2) отсутствие клинических проявлений других аллергических заболеваний и очагов хронической инфекции;

3) уменьшение частоты интеркуррентных заболеваний;

83

Учебное пособие

4) правильное нервно-психическое и физическое развитие детей.

12. Длительность диспансерного наблюдения, критерии снятия с диспансерного учета.

Первые симптомы АтД обычно появляются в раннем возрасте, а в 50% случаев диагноз устанавливается к одному году жизни. АтД имеет волнообразное рецидивирующее течение: у 60% детей симптомы со временем полностью исчезают, а у остальных сохраняются или рецидивируют в течение всей жизни [13].

Диспансерное наблюдение детей с АтД осуществляется до перевода во взрослую сеть.С диспансерного учета снимаются дети, не имеющие обострений АтД на протяжении 5 лет [16].

4.2. Аллергический ринит

1. Определение. Аллергическийринит(АР)[разделJ30-J30.1/J30.2/J30.3/J30.4]—

заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа, развивающееся под действием аллергенов и проявляющееся комплексом симптомов: заложенность носа(назальная обструкция), выделения из носа (ринорея), чихание и зуд в полости носа. АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит (АтД), бронхиальная астма (БА). АР рассматривается как фактор риска развития БА. Неконтролируемый АР среднетяжелого/тяжелого течения приводит к снижению контроля над симптомами БА.

2. Этиология.

Основными этиологическими факторами АР являются:

– пыльцевые аллергены — это аллергены пыльцы растений (сорные и злаковые/луговые травы) и деревьев (семейства березовые, хвойные, кипарисовые и др.);

– аллергический ренит, обусловленный сенсибилизацией (повышеннойчувствительностью)каллергенамветроопыляемыхрастений, носитназваниеполлинозаилисеннойлихорадки.Длясреднейполосы России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений: весенний (апрель-май) — связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.); ранний летний (июнь-середина июля) — связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овся-

ница, ежа, райграс, костер, рожь, мятлик и др.); поздний летний —

84

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

осенний (середина июля-сентябрь) — с цветением сорных трав: сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия, крапива) и маревых (лебеда);

–бытовые аллергены — аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), реже — библиотечной пыли.

–эпидермальные аллергены (аллергены кошки, собаки, лошади, пушных животных, пера птиц и др.),

–плесневые аллергены — грибки рода Alternaria alternata, Cladosporium herbarum, Aspergillus niger & fumigatus и другие.

–пищевые аллергены — рыба, коровье молоко, куриное яйцо и др.

–другие аллергены (насекомых, н-р,тараканов, латекса, бактериальные аллергены и т. п.).

Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Таким образом, персистирующий АР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками.

3. Эпидемиология.

Распространенность АР в разных странах мира составляет 4–32%, в России — 10–24%. Обращает на себя внимание низкий уровень обращаемости больных АР на ранних стадиях заболевания

ипоздняя диагностика. Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни. АР часто ассоциирован с БА, которая выявляется у 15–38% больных АР. В то же время 55–85% больных с БА отмечают симптомы АР.

4. Кодирование по МКБ-10.

J30 Вазомоторный и аллергический ринит / J30.1 — аллергический ринит, вызванный пыльцой растений / J30.2 — другие сезонные аллергические риниты / J30.3 — другие аллергические риниты / J30.4 — аллергический ринит неуточненный.

5. Классификация.

В зависимости от этиологического фактора выделяют сезонный

икруглогодичный АР.

По характеру течения (классификация на основе международных согласительных документов EAACI/WAO, ARIA2001):

– интермиттирующий АР — симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году;

– персистирующий АР — симптомы беспокоят более 4 дней в

неделю и более 4 недель в году.

85