Материал: Tsarkova_Dispensary+observation
Учебное пособие
По степени тяжести:
– легкая степень тяжести — у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;
– средняя степень тяжести — симптомы ринита препятствуют учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
– тяжелая степень — симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.
По стадии заболевания — обострение, ремиссия. 6. Примеры формулировки диагноза.
Формулировка диагноза включает характер течения, степень тяжести, стадию заболевания и указание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность.
6.1. Аллергический ринит, легкое персистирущее течение, сезонный, ремиссия. Сенсибилизация к пыльце березы.
6.2. Аллергический ринит, среднетяжелое персистирующее течение, круглогодичный, обострение. Сенсибилизация к аллергенам кошки.
7. Диагностика.
Диагноз аллергического ринита устанавливается на основании сопоставления данных аллергологического анамнеза, характера клинических симптомов и результатов специфического аллергологического обследования больного.
Обследование и лечение больных с АР должно проводиться параллельно врачами двух специальностей: оториноларингологами и аллергологами, что позволяет обеспечить оптимальный комплексный подход к терапии АР.
7.1. Жалобы и анамнез.
Основные симптомы АР: зуд в полости носа; ринорея (обильные водянистые выделения из носа); многократное чихание; заложенность носа. Наличие всех четырех симптомов не обязательно.
У больных с круглогодичным аллергическим ринитом (КАР) ведущим симптомом является заложенность носа, выраженное затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого характера. У больных с сезонным аллергическим ринитом (САР) наиболее частыми симптомами являются приступообразное чихание, зуд в носу и профузная ринорея. Глазные симптомы характерны для
пациентов с САР.
86
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
Помимо классических симптомов АР у пациентов нередко отмечаются общее недомогание, головная боль, боль в ухе/ушах, снижение слуха, нарушение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель.
Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность симптомов и быстроту разрешения, наличие аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит, БА, АтД) у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.
При сборе аллергологического анамнеза обращают внимание на особенности развития первых симптомов заболевания, их интенсивность, динамику развития, их длительность и чувствительность к назначаемым фармакотерапевтическим средствам; наличие четкой связи развития болезни и ее манифестации с воздействием определенного провоцирующего фактора; сезонность заболевания; жилищные условия (в том числе наличие домашних животных).
Пациенты с САР нередко отмечают синдром перекрестной пищевой аллергии (оральный аллергический синдром— ОАР) при употреблении свежих фруктов, овощей или орехов, имеющий различные клинические проявления от легкого зуда слизистой оболочки полости рта до развития пищевой анафилаксии у ребенка.
7.2. Физикальное обследование.
Характерны внешние признаки ринита: приступы чихания и обильное слизистое отделяемое из носа; затруднение носового дыхания или его полное отсутствие;обостренное чувство обоняния или аносмия; у больных может быть приоткрыт рот и различимы темные круги под глазами; пациенты могут потирать ладонью кончик носа — «аллергический салют»; в случае присоединения вторичной инфекции назальный секрет может носить слизисто-гной- ный характер.
7.3. Лабораторная и инструментальная диагностика:
– клинический анализ крови (возможно наличие эозинофилии в период обострения);
– цитологическое исследование назального секрета (характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более).
Обязательные инструментальные исследования: передняя ри-
носкопия (отек носовых раковин, значительное количество водяни-
87
Учебное пособие
стого секрета, ярко-красный цвет слизистой в период обострения САР, цианотичный или серый цвет слизистой при КАР, пятнистость («мраморность») слизистой (симптом Воячека), могут выявляться полипы.
Дополнительные инструментальные исследования (в основном проводится с целью дифференциальной диагностики):
–рентгенологическое исследование полости носа и околоносовых пазух
–компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух (диагностика осложненных форм АР, в первую очередь при полипозном риносинусите;
–передняя риноманометрия.
7.4. Аллергологическое обследование:
–кожные пробы/ прик-тесты;
–определение специфических IgE в сыворотке крови.
Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученной медицинской сестрой или врачом-ал- лергологом. Применяют prick-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты. Результаты кожных проб очень важны для диагностики атопических заболеваний, однако они не являются абсолютными и зачастую указывают только на сенсибилизацию, имеют противопоказания. На достоверность результатов могут влиять ранний детский (до 5 лет); использование топических ГКС на кожу или прием системных ГКС, антигистаминных препаратов и мембраностабилизаторов, которые снижают или полностью нивелируют кожную чувствительность; дермографизм (ложноположительный результат); непродолжительный период после острой аллергической реакции (ложноотрицательный результат в силу истощения антител) и др.
Определение уровня аллерген-специфических IgЕ антител в сыворотке крови проводится при невозможности постановки кожных проб или противоречивых / неубедительных результатах тестов in vivo.
Интерпретация полученных результатов аллергологического обследования проводится в сопоставлении с данными анамнеза. Сенсибилизация (повышенная чувствительность к аллергену/видам аллергенов), выявляемая при кожном тестировании и/или лабораторным методом посредством повышения уровня специфиче-
ских IgE, определяется как:
88
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
–клинически значимая сенсибилизация (аллергия) — наличие клинических проявлений болезни четко соответствует выявленной сенсибилизации;
–латентная сенсибилизация — наличие сенсибилизации при отсутствии клинических проявленийболезни на данный аллерген.
Исследование уровня общего IgE с целью постановки диагноза АР нецелесообразно, так как не дает необходимой диагностической информации, не имеет ценности в проведении дифференциальной диагностики и никак не влияет на выбор лечения.
7.5. Консультации обязательные:
–оториноларинголог;
–аллерголог-иммунолог.
7.6. Дифференциальная диагностика.
Дифференциальную диагностику АР рекомендовано проводить с различными заболеваниями: инфекционный ринит; вазомоторный ринит; ринит, обусловленный аномалиями анатомического строения носа; неаллергический эозинофильный ринит (NAPES); медикаментозный ринит; ринит при непереносимости аспирина; аденоиды; гормональный ринит (половое созревание, гипотиреоз); неаллергический токсический ринит. Всех больных с АР необходимо обследовать на наличие БА.
8. Лечение.
8.1.Цель лечения —достижение полного контроля симптомов АР.
8.2.Показания к госпитализации.
Лечение обычно проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при тяжелом и/или осложненном те-
чении заболевания, а также при необходимости проведения ускоренного курса АСИТ.
8.3. Основные принципы лечения АР:
–элиминационные мероприятия;
–медикаментозная терапия;
–аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). 8.3.1. Элиминационные мероприятия.
Элиминация (удаление причинно-значимых аллергенов) отно-
сится к этиопатогенетическим методам лечения аллергии. В большинстве случаев полностью исключить контакт с аллергеном невозможно. Однако даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в
количестве потребляемых лекарств, в том числе и сильнодейству-
89
Учебное пособие
ющих. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для приема многих фармакологических препаратов (ранний детский возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии).
Среди общеизвестных элиминационных мероприятий наиболее часто применяются: использование специальных фильтров, ежедневная влажная уборка, исключение контакта с домашними животными, переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону.
Особое значение последнее время придается медикаментозной элиминации: ношение назальных фильтров, использование медицинских респираторов для пациентов, страдающих аллергией, применение изотонических солевых растворов или топических сорбентов.
8.3.2. Медикаментозное лечение АР.
Рекомендуется лечение неседативными Н1-антигистаминными препаратами (АГ) второго поколения (дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин, биластин, фексофенадин и др.) с преимущественными характеристиками: селективное воздействие на H1-рецепто- ры, быстрое наступление клинического эффекта, эффективность в течение 24 ч и более, отсутствие тахифилаксии (привыкания), высокий уровень безопасности, отсутствие седативного эффекта, отсутствие клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарственными препаратами, отсутствие кардиотоксичности. Седативные АГ (первого поколения) (за исключением доксиламина) угнетают REM (rapid eye movement) фазу сна, после чего вызывают выраженный синдром отмены REM-фазы — повышение ее количества и интенсивности. В результате сон становится прерывистым, нарушается сердечный ритм, развивается тканевая гипоксия и нарушение дыхания во сне (апноэ) [Аллергический ринит : Клинические рекомендации Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов, МЗ РФ, 2018, 23 с.]. Это приводит к дневной сонливости, снижению дневной активности и нарушению когнитивной функции. При апноэ во сне повышается риск внезапной смерти [Аллергический ринит : Клинические рекомендации Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов, МЗ РФ, 2018, 23 с.].
Интраназальные антигистаминные характеризует быстрое на-
чало действия (в течение первых 30 мин.), высокий профиль безо-
90