Материал: Tsarkova_Dispensary+observation

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

пасности. К побочным эффектам можно отнести сухость слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) превосходят по силе действия антигистаминные препараты, антагонисты антилейкотриеновых рецепторов, топические кромоны. Они эффективно уменьшают выраженность заложенности носа, зуд, чихание, ринорею. Также отмечено положительное действие ИНГКС на глазные симптомы у больных АР в сочетании с аллергическим конъюнктивитом за счет торможения назоокулярного рефлекса. К побочным эффектам можно отнести сухость слизистой оболочки носа, носовые кровотечения, редко — перфорация носовой перегородки. С целью профилактики побочных реакций необходимо обучение пациента технике применения ИНГКС. Комбинированные препараты (сочетание ИНГКС и интраназальных АГ) включают терапевтическое воздействие обоих классов препаратов — быстрое началодействия лечебного препарата и выраженный противовоспалительный эффект. Побочные эффекты возникают характерные для обоих классов комбинируемых препаратов.Интраназальное введение системных ГКС и депонированных препаратов при лечении АР недопустимо, так как это может привести к тяжелым осложнениям (слепоте и др.).

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛП) за счет специфического связывания с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами подавляют аллергическое воспаление слизистой носа и бронхов. Данные препараты уступают по эффективности ИНГКС. Могут применяться как в качестве монотерапии, так и в комплексной терапии АР. Рекомендуется использовать при сочетании АР с БА.

Интраназальные кромоны обладают стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток. Их эффективность значительно ниже, чем у АГ, АЛП и ИНГКС.

Деконгестанты (сосудосуживающие средства) оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на адренергические рецепторы. Кратковременное применение местных препаратов не приводит к функциональным или морфологическим изменениям. Длительное использование (более 10 дней) данных препаратов может сопровождаться тахифилаксией, отечностью слизистой оболочки носа и формированием «медикаментозного» ринита. Комбинированные препараты (декон-

гестанты и интраназальные АГ) используются как симптоматиче-

91

Учебное пособие

ская терапия для быстрого уменьшения заложенности носа. Не рекомендуют использовать более 10 дней.

Интраназальные антихолинергические средства эффективны при ринорее, практически не обладают системной активностью. В России из препаратов данной группы для интраназального применения зарегистрирован лишь комбинированный препарат ипратропия бромида с ксилометазолином.

Проведение короткого курса системных (пероральных) ГКС предлагается как терапия четвертой линии или лечение тяжелого обострения, однако существенных доказательств данного способа терапии у детей нет.

Антигистаминные ЛС, применяемые для лечения АР: дезлоратадин — 1,25-2,5-5 мг в сутки. Цетиризин — 5-10 мг в сутки. Левоцетиризин — 2,5-5 мг в сутки. Лоратадин — 5-10 мг в сутки. Фексофенадин — 60-120 мг в сутки. Эбастин — 10–20 мг в сутки (существует сублингвальная быстродиспенгируемая форма). Рупатадин — 10 мг в сутки. Биластин — 20 мг в сутки. Все препараты назначаются в соответствии с инструкцией к препарату в разрешенных дозах в зависимости от возраста ребенка.

Интраназальные АГ, применяемые для лечения АР: азеластин — по 1 дозе (0,14 мг/0,14 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Левокабастин — по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки, при более выраженных симптомах возможно использование 3–4 раза в сутки. Все препараты назначаются в соответствии с инструкцией к препарату в разрешенных дозах в зависимости от возраста ребенка.

ИНГКС, применяемые для лечения АР: мометазона фуроат — по 1–2 дозы (50–100 мкг) в каждый носовой ход 1-2 раза в сутки. Флутиказона фуроат — по 1–2 дозы (27,5–55 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки. Флутиказона пропионат — по 1–2 дозы (50–100 мкг) в каждый носовой ход 1–2 раза в сутки. Будесонид — по 1–2 дозы (50–100 мкг) в каждый носовой ход 1–2 раза в сутки. Беклометазона дипропионат — по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 2–4 раза в сутки. Все препараты назначаются в соответствии с инструкцией к препарату в разрешенных дозах в зависимости от возраста ребенка.

Комбинированные препараты интраназальных АГ и ИНГКС для лечерия АР: флутиказона пропионат / азеластин — по 1 дозе (50 мкг/137 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Мометазона

фуроат / азеластин — по 1 дозе (50 мкг/140 мкг) в каждый носо-

92

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

вой ход 2 раза в сутки. Все препараты назначаются в соответствии с инструкцией к препарату в разрешенных дозах в зависимости от возраста ребенка.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, применяемые для лечения АР: монтелукаст — от 4, 5, 10 мг (в зависимости от возраста) 1 раз в сутки (вечером).

Деконгестанты, применяемые для лечения АР: нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин. Все препараты назначаются в соответствии с инструкцией к препарату в разрешенных дозах в зависимости от возраста ребенка.

8.3.3.Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — основной метод патогенетического лечения IgE-опосредованных аллергических заболеваний. Данный метод заключается во введении

ворганизм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного. В настоящее время детям АСИТ проводится пыльцевами аллергенами и аллергенами клещей домашней пыли. Эффективность АСИТ при АР выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при воздействии естественной экспозиции аллергена. После проведения АСИТ отмечаются уменьшение продолжительности периода обострения, снижение потребности в медикаментах (как для базисной, так и для симптоматической терапии). Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию АР в БА, предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента. АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического ответа, приводит к торможению не только аллерген-специфической реакции, но и к угнетению тканевой гиперреактивности, проявляющейся повышением чувствительности к медиатору аллергии — гистамину. Под действием АСИТ происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления, происходит активация регулирующих Т-лимфоцитов, способствующих индукции иммунологической толерантности(см. клинические рекомендации по АСИТ).

8.3.4.Хирургическое лечение.

Хирургическое вмешательство при АР проводят только при наличии у пациента сопутствующей патологии. Показанием к хирургическому вмешательству у больных с АР является назальная

обструкция, обусловленная изменением внутриносовых структур,

93

Учебное пособие

а также осложненное течение АР аденоидами / риносинуситом, кистами околоносовых пазух и др. Решение о его необходимости, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению принимает оториноларинголог, согласно протоколу соответствующего заболевания.

9. Профилактика.

Профилактика направлена на сохранение длительной ремиссии и предупреждение обострений АР. Она включает элиминационные мероприятия: устранение или ограничение воздействия аллергена или иных триггеров, исключение из рациона (ограничение) пере- крестно-реагирующих продуктов и лекарственных средств растительного происхождения (для пациентов с пыльцевой сенсибилизацией). Своевременное проведение АСИТ позволяет избежать тяжелых форм АР и формирование БА у ребенка. В ведении больных аллергическими заболеваниями немаловажное место занимает ориентация пациентов на необходимость проведения грамотного и своевременного лечения, ознакомление с современными методами специфической и неспецифической терапии, обучение правильному использованию лекарственных препаратов, различным мерам профилактики обострений, психологической реабилитации пациента и его родителей, самоконтролю.

10. Не рекомендуется:

– cамолечение пациента;

– длительно применять деконгестанты;

– использовать седативные Н1-антигистаминные препараты (первого поколения);

– проводить определение общего IgE для диагностики АР;

– интраназальное введение системных ГКС при АР;

– использование депонированных форм ГКС при АР;

– проводить плановое хирургическое лечение в сезон пыления причинно-значимых аллергенов.

11. Вакцинация.

Проводится согласно Национальному календарю профилактических прививок в период ремиссии АР. Не рекомендуется проводить вакцинацию в сезон пыления причинно-значимых аллергенов для пациентов в САР.

12. Диспансерное наблюдение детей с АР.

Педиатр осуществляет наблюдение пациентов с легким АР в мо-

мент обострения 1 раз в 5-7 дней, вне обострения — 1 раз в 6 месяцев.

94