Материал: Tsarkova_Dispensary+observation
Учебное пособие
Глава 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
5.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
1. Определение.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [К21] — это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений [17].
2. Классификация [17]. 2.1. Форма:
–неэрозивную (НЭРБ);
–эрозивную (ЭРБ);
–пищевод Барретта.
2.2. Рабочая классификация ГЭРБ у детей:
I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):
–ГЭР без эзофагита;
–ГЭР с эзофагитом (I-IV степени);
–Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочно- го перехода (А, В, С).
II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):
–ГЭР (I-IV);
–скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). III. Внепищеводные проявления ГЭРБ:
–бронхолегочные;
–оториноларингологические;
–кардиологические;
–стоматологические.
IV. Осложнения ГЭРБ:
–пищевод Барретта;
–стриктура пищевода;
–постгеморрагическая анемия.
2.3. Пример эндоскопического заключения: рефлюкс-эзофагит II-В степени.
3. Формулировка диагноза:
96
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
–гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма, неосложненное течение (К21.9);
–гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивная форма (степень С), осложненное течение (К21.0);
–гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофа- гит II-В степени), среднетяжелая форма.
4. При осмотре и сборе анамнеза необходимо обратить внимание на (конкретная информация, необходимая для правильного описания нозологии и выставления диагноза/стадии/ степени):
Эзофагальные симптомы:
–упорная рвота;
–срыгивания (у детей до года необходимо дифференцировать этот симптом с физиологической нормой);
–регургитация;
–отрыжка;
–икота;
–утренний кашель;
–чувство горечи во рту;
–изжога;
–боли за грудиной;
–дисфагия;
–ночной храп;
–приступы затрудненного дыхания;
–поражение зубной эмали.
Экстраэзофагальные симптомы:
–затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию;
–постоянное покашливание;
–апноэ;
–«застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода;
–чувство першения и охриплости голоса;
–боли в ухе;
–аритмии, а также феномен удлинения интервала PQ;
–эрозии эмали зубов.
С целью верификации диагноза участковый педиатр направляет больного на обследование к врачу-гастроэнтерологу, дневной ста-
ционар, специализированное гастроэнтерологическое отделение.
97
Учебное пособие
5. Объем обследования [17]:
–УЗИ верхних отделов ЖКТ с водно-сифонной пробой;
–ФЭГДС, биопсия слизистой оболочки пищевода для диагностики эозинофильного эзофагита, пищевода Барретта;
–рентгенологическая исследование пищевода и желудка с контрастом в положении Тренделенбурга;
–суточная внутрипищеводная pH-метрия.
6. Кратность наблюдения специалистами и объем обследований определяется выраженностью клинической симптоматики и кли- нико-эндоскопическими данными[17].
–участковый педиатр — 2 раза в год;
–при выраженной клинической симптоматике показан осмотр гастроэнтерологом — 2 раза в год;
–пациенты с осложненным течением ГЭРБ (со стриктурами пищевода, кровотечениями, пищеводом Барретта) — наблюдаются совместно с хирургом 2 раза в год;
–при эндоскопически негативной форме ГЭРБ и рефлюкс-эзо- фагите I ст. ФЭГДС показана при обострении заболевания;
–при ГЭРБ и/или рефлюкс-эзофагите II-III ст. ФЭГДС показана
1раз в год, а также при обострении заболевания;
–при ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IV ст. (язва пищевода, пищевод Барретта) ФЭГДС показана 1 раз в 6 мес. на первом году наблюдения и 1 раз в год (при условии достижения клинико-эндоскопи- ческой ремиссии);
–повторное исследование секреторной функции желудка (рН-метрия) обычно не рекомендовано проводить. Необходимость и сроки проведения повторного суточного рН мониторинга определяется индивидуально.
7. Объем реабилитации строится на трех основных принципах. 7.1. Диетотерапия.
7.2. Постуральная терапия.
7.3. Медикаментозная терапия, направленная на:
–нормализацию перистальтической деятельности пищевода и желудка;
–восстановление и нормализацию кислотообразующей функции желудка;
–восстановление структуры слизистой оболочки пищевода. Рекомендации по наблюдению детей раннего возраста, страда-
ющих рвотами и срыгиваниями, имеющих функциональный ГЭР:
98
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
–наблюдение участкового педиатра ежемесячно до купирования симптомов;
–постуральная терапия — важнейший компонент: грудных детей при кормлении держать под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см; перекармливание детей
собозначенной патологией абсолютно недопустимо;
–при неэффективности постуральной терапии в «моноварианте» рекомендована диетическая коррекция с использованием смесей, обладающих антирефлюксными свойствами; применение смесей с загустителями у детей с синдромом срыгиваний и рвот уменьшает частоту ГЭР;
–медикаментозное лечение ГЭР у детей раннего возраста решается строго индивидуально гастроэнтерологом, зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.
Рекомендации по наблюдению детей старшего возраста, страдающих ГЭРБ.
Рекомендации больным с ГЭРБ по изменению стиля жизни:
1. Диетические ограничения: снизить содержание жира и раздражающих веществ в пище, снизить объем пищи, борьба с лишним весом.
2. При составлении программы диетотерапии у детей с ГЭРБ следует учитывать, что в большинстве случаев это заболевание сочетается с гастритом, гастродуоденитом, заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы, кишечника. Поэтому в качестве «базисной» диеты рекомендованы соответствующие диетические столы: 1-й, 5-й, 4-й.
3. Постуральная терапия: не есть перед сном, не лежать после еды, избегать тесной одежды, тугих поясов, наклонов и подъем тяжестей после еды.
4. Спать с приподнятым головным концом кровати на 10-15 см. 5. Медикаментозная терапия.
Назначение антацидов, антисекреторных препаратов, прокинетиков и т. д.в период стойкой клинико-морфологической ремиссии, как правило, не показано.
Возможно назначение медикаментозной терапии (антациды, прокинетики) «по требованию». Антациды рекомендовано использовать периодически для купирования симптомов изжоги.
99
Учебное пособие
При появлении клинических, клинико-зндоскопических симптомов обострения заболевания (решается индивидуально с учетом преобладающего клинического симптомокомплекса):
–ингибиторы протонной помпы являются препаратами первой линии терапии для пробного лечения; рекомендованный курс этих препаратов составляет от 2 до 8 недель;
–гевискон — по 5,0 × 3 раза в день, после еды 2-3 недели (с 12-летнего возраста);
–домперидон (таблетки по 10 мг) — 0,25 мг/кг массы тела 3-4 раза в день, при массе тела больше 35 кг — по 10 мг 3-4 раза в день за 15-20 минут до еды 3 недели;
–тримебутин дети 3-5 лет — по 25 мг 3 раза в сутки; 5-12 лет — 50 мг 3 раза в сутки; старше 12 лет — по 100-200 мг 3 раза в сутки, в дозе 300 мг/сутки прием препарата допустим до 12 недель;
–алюминия фосфат — по 1 пак. (16 г) 3-4 раза в день через 1 час после еды, 2 недели.
7.4. Физкультура:детям с ГЭРБ в стадии неполной клинико-эн- доскопической ремиссии рекомендуются занятия физкультурой в подготовительной группе (избегать физических упражнений связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса) в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии — в основной группе.
8. Критерии эффективности диспансерного наблюдения. Переход заболевания в более легкую клиническую стадию. Критериями эффективности диспансерного учета детей с ГЭРБ
являются:
1) укорочение периода обострения заболевания и удлинение периода ремиссии;
2) отсутствие осложнений, переход заболевания в более легкую клиническую стадию;
3) уменьшение частоты интеркуррентных заболеваний; 4) правильное нервно-психическое и физическое развитие де-
тей.
Пациентов, у которых симптомы изжоги персистируют или рецидивируют, несмотря на применение ингибиторов протонной помпы, рекомендовано направлять к гастроэнтерологу для проведения ФЭГДС с биопсией.
Пациенты с симптомами, требующими неотложного вмешательства (дисфагия, потеря веса, кровавая рвота или рецидивирую-
100 щая рвота), нуждаются в срочной консультации хирурга.