Ситуационная задача №245
Ситуация К врачу-педиатру обратилась мама мальчика 6 месяцев.
Жалобы
Со слов матери мальчик стал чаще <<просить>> грудь. Грудь сосет очень неспокойно, часто отвлекается и плачет, проводит у груди длительное время. Мать не ощущает «приливы>> молока в груди.
Анамнез заболевания
За последние 2 недели частота стула сократилась до 2 раз за сутки. Прибавка в весе за 6-й месяц составила 200 г, за 5-й месяц составила 400 г.
Анамнез жизни
Ребенок родился от 3-й беременности, срочных самостоятельных родов на 37 нед. Мать считает себя здоровой. Масса тела при рождении 2700 г. длина 50 см. Оценка по шкале APGAR 8/9 баллов. • Выписан из роддома на 3 сутки, с массой тела 2680 г. С рождения находится на исключительно грудном вскармливании. • Вакцинация проведена по возрасту.
Объективный статус
Температура тела 36,6°С. Масса тела 6300 г, длина 66 см. Самочувствие хорошее, на осмотр реагирует адекватно. Вскармливание исключительно грудное, сосок захватывает правильно, сосет очень несПОКОЙНО, часто отвлекается, отпускает сосок и плачет. Прикорма нет. Кожа чистая, бледно-розовая, тургор и эластичность кожи хорошие, подкожно-жировой слой распределен равномерно. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот не вздут, мягкий при пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 2 раза в день, желтый, кашицеобразный, с незначительной примесью слизи. Мочеиспускание не нарушено.
Ответ:
При осмотре ребенка в возрасте 6 месяцев врача должны насторожить (выберите 2)
Недостаточная прибавка ребенка в массе тела
Беспокойство и плач во время кормления
2. К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят
Массу и дофину тела и рассчитать значения a z scores
3. Учитывая сниженные показатели массы тела при нормальном росте (Z-score масса тела/длина= - 1,68), ребенку можно поставить Диагноз
Легкая белково-энергетическая недостаточность
4. Причиной развития недостаточности питания у ребенка является (являются)
Вторичная гипогалактия у матери
5. Для коррекции легкой недостаточности питания у ребенка необходимо
Начать введение прикорма с учетом возрастных норм
6. В качестве первого прикорма ребенку с легкой недостаточностью питания необходимо ввести
Безмолочную кашу
7. Для стимуляции лактации матери необходимо рекомендовать
Увеличить частоту прикладывания к груди
8. Критерием эффективности проводимых мероприятий служит прибавка массы тела за не менее г
Следующий месяц, 350
9. Прикорм ребенку вводится
До кормления грудью и в первую половину дня
10. После введения каши в качестве первого продукта прикорма для повышения ее энергетической ценности добавляют
Растительное и сливочное мало
11. Количество каши в возрасте 6 месяцев должно быть грамм
150
12. В случае недостаточной прибавки массы тела у ребенка на исключительно грудном вскармливании, крупяной прикорм в виде каш необходимо вводить в возрасте - месяцев
4
Ситуационная задача № 246
Ситуация
Мама с мальчиком 12 лет обратились амбулаторно к врачу-педиатру.
Жалобы
На тугоподвижность крупных суставов конечностей, позвоночника, ограничение подвижности пальце кистей, на двигательные нарушения (самостоятельно не ходит), на нарушение глотания, частые поперхивания при приеме пищи, на затруднение носового дыхания, частые риниты, на снижение остроты слуха, зрения, на регресс психо речевого развития, на наличие пупочной грыжи
Анамнез заболевания
С первых месяцев жизни наблюдается по ПОВОДУ ПУПОЧНОЙ грыжи. С первого года жизни регулярно ОРВИ 4-5 раз в год, после трех лет рецидивирующие риниты, аденоиды. В 5 лет проведена аденотомия. Рос и развивался по возрасту до 2 лет, в дальнейшем отмечалась задержка психо-речевого развитии, с 9 лет регресс имеющихся ПСИХО речевых и моторных навыков. С 2 лет заметили тугоподвижность в суставах, которая в дальнейшем прогрессировала с 10 лет утерял навык самостоятельной ходьбы. С 11 лет стал поперхиваться при приеме пищи, жидкости, праведен на протертое питание Е пищи жидкости проведен. Наблюдается неврологом по поводу когнитивных и двигательных нарушений, проводилось медикаментозное лечение реабилитационные мероприятия - без значительного эффекта. Наблюдается ЛОР-врачом по поводу частых отитов, аденоидитоп снижения слуха. Наблюдается ортопедом по поводу Контрактур суставов конечностей.Наблюдается офтальмологом по поводу помутнения роговицы
Анамнез жизни
Мальчик от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания во 2 триместре, анемией. Роды 1-е, физиологические, на 39 неделе. Масса тела при рождении 3850 г. рост 54 см, оценка по шкале APGAR 8/8 баллов. Ранное моторное и психо-речевое развитие на 1-м году соответствовало возрасту Посещал логопедический детский сад с 3 лет. Занимался с дефектологом и сурдопедагогом по поводу задержки психо-речевого развития. Профилактические прививки проводились согласно Национальному календарю. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен.
верхних ника
Объективный статус
Общее состояние тяжелое за счет неврологической симптоматики. стабильное. Температура 36 8°. Положение вынужденное. Гиперстеническое телосложение. Окружность головы 58 см. Макроцефалия. Грубые черты лица. Кожные покровы плотные на ощупь. Миндалины 2-3ст. рыхлые. Контрактуры крупных суставов верхних и нижних конечностей, и конечностей суставов кистей, ограничение ПОДВИЖНОСТИ позвоночника. деформация кисти по типу когтистой лапы. Шумное носовое дыхание, а легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 18/мин. Органы кровообращения тоны сердца приглушенные ритмичные, выслушивается систолический шум в точке Боткина-Эрба, ЧСС-100/мин. дыхательная аритмия АД 100/60 ММ рт. ст. Органы пищеварения: живот увеличен в объеме, безболезненный пупочная грыжа, стул неустойчивый 3 раза в сутки. Печень +3 см, селезенка 11.5 см из-под кран реберной дуги.
Нервная система задержка регресс психо-речевого развития (не понимает обращенную речь, не говорит, нет навыков самообслуживания), спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром Слух снижен, зрение снижено (помутнение роговицы).
Ответ:
К необходимым для постановки диагноза данным физикального осмотра относятся (выберите 3)
тугоподвижность крупных и мелких суставов, позвоночника
грыжа, верифицируемая с первых лет жизни
огрубление черт лица по типу «гарогоилизма»
2. К необходимым для постановки диагноза данным анамнеза относятся
прогрессирующее поражение нескольких систем органов
3. К необходимым для постановки диагноза методам лабораторной диагностики ОТНОСЯТСЯ Исследования (выберите 3)
гликозаминогликанов в моче
лизосомных ферментов в крови
молекулярно-генетическое: выявление мутаций в гене IDS
4. Учитывая данные анамнеза физикального осмотра и результатов исследований больному можно поставить диагноз
Мукополисахаридоз I типа
5. Больной с диагнозом <<Мукополисахаридоз I типа была госпитализирован в стационар с целью начала специфической терапии которой является
Ферментзаместительная терапия ларонидазой
6. ферментозаместительная терапия назначается внутривенно
Пожизненно
7. Инфузии ларонидазы выполняют пожизненно 1 раз в
Неделю
8. При наличии у больного МПС 1 типа с нарушением глотания жалоб на лихорадку до фебрильных цифр. одышку. кашель, наличие хрипов в верхних отделах правого легкого необходима консультация
Пульмонолога
9. При наличии у больного МПС 1 типа с нарушением глотания Жалоб на лихорадку до фебрильных цифр. одышку. кашель, наличие хрипов верхних отделах правого легкого вероятным диагнозом является
Острая правосторонняя очаговая пневмония
10. Рентгенологическое обследование грудной клетки больного МПС 1 типа подтвердило диагноз острой очаговой правосторонней пневмонии, в связи с чем необходимо назначение терапии
Антибактериальной
11. Объективным методом верификации синдрома запястного канала у пациента с МПС 1 типа является
Стимуляционная электронейромиография
12. Методом лечения карпального туннельного синдрома является
Оперативная декомпрессия срединных нервов
Ситуационная задача №247
Ситуация
Мальчик 15 лет обратился к врачу педиатру.
Жалобы
На жажду, учащенное безболезненное мочеиспускание, похудание.
Анамнеза заболевания
На протяжении 2 месяцев пациент жалуется на жажду и учащенное мочеиспускание. На момент обращения выпивает жидкости (преимущественно воды) до 10 литров в сутки. Похудел за последний месяц на 2 кг. Нарастание жалоб и ухудшение общего самочувствия стали поводом для обращения к врачу.
Анамнез жизни
хронические заболевания отрицает не курит, алкоголь не употребляет, аллергических реакций не было отец страдает ожирением 1 степени экзогенно-конституциональным, мать - миопией средней степени тяжести, вакцинирован по национальному календарю
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура 36,4°С. Среднего роста 166 см. Удовлетворительного питания, масса тела 51 кг. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые розовые, влажные Щитовидная железа не увеличена, однородная. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 84 уд/мин, Артериальное давление 108/62 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Половое развитие по возрасту.
Ответ:
К необходимым в данной ситуации лабораторными методами обследования относятся (выберите 2)
Биохимический анализ крови (глюкоза, Na, CL, мочевина, креатинин, Ca общий и C++ (ионизированный), калий, белок)
Анализ мочи по Зимницкому
2. После получения результатов лабораторного обследования для дальнейшей диагностики потребуется проведение (выберите 2)
Пробы с ограничение введения жидкости (сухоедением)
Пробы с демсопрессином
3. К необходимым для выяснения возможной причины заболевания относят
МРТ головного мозга и гипофиза
4. Выявленные нарушения обусловлены
Несахарным диабетом
5. Несахарный диабет в данном случае
Центральный
6. Тактика ведения данного больного включает
Госпитализацию в отделение эндокринологического профиля
7. Заместительной терапией при центральном несахарном диабете является препарат
Десмопрессина
8. Наибольшим преимуществами для этого пациента обсладает препарат в форме
Таблеток
9. При передозировке препарата антидиуретического гормона (десмопрессина) развивается
Отёк мозга
10. При назначении препаратов десмопрессина контроль проводимой терапии пациенту проводится
Ежедневно
11. Контроль терапии препаратами десмопрессина проводят на основании
Взвешивания, количества выпитой и выделенной жидкости, уровня электролитов
12. После выписке из стационара пациент и его родители при длительной заместительной терапии десмопрессина должны следить за
Значением суточного диуреза
Ситуационная задача №248
Осмотр в детской поликлинике. Мальчик 11 лет.
Жалобы: На избыточный вес, повышенный аппетит, быструю утомляемость.
Анамнез заболевания: С первых лет жизни у мальчика присутствовал умеренный избыток веса, который начал прогрессировать с 8 лет.
Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, 2-х срочных родов, без патологии. Масса тела при рождении 4000 г, длина 52 см. Известно, что родители и старшая сестра мальчика полные. В семье употребляют много сладкого, жирного и хлебобулочных изделий.
Объективный статус: . рост 152 см, масса тела 60 кг.
. подкожно-жировой слой развит избыточно с преимущественным отложением на груди и животе.
. ЧСС 92 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АДЛ10/70 мм рт. ст.
. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье, печень +1 см
индекс массы тела (ИМТ) обоснование
. биохимический анализ крови - липидограмма, активность АлАТ и АсАТ Обоснование
. пробу на толерантность к глюкозе Обоснование
3.У всех пациентов с ожирением необходимо контролировать: артериальное давление
4.. На основании данных анамнеза, физикального осмотра, лабораторного обследования можно предположить диагноз: Конституционально-экзогенное ожирение И степени. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе
5. Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в: амбулаторных условиях под наблюдением педиатра или эндокринолога
6. Лечение экзогенно-конституционального ожирения у детей включает: коррекцию пищевого поведения, диетотерапию и адекватные физические нагрузки
7. Принципом диеты при экзогенно-конституциональном ожирении у детей является: ограничение легкоусвояемых углеводов и жиров
8. Для адекватной двигательной активности при экзогенно- конституциональном ожирении у детей необходимо: постепенное увеличение продолжительности и интенсивности физической активности
9. При установлении диагноза сахарный диабета 2 типа у ребенка с ожирением старше 10 лет используют: метформин
10. Критерием эффективности терапии при конституционально экзогенном ожирении в течение первых 6-12 месяцев наблюдения является: удержание $0$ ИМТ
11. Для профилактики ожирения у детей педиатру необходимо: выявлять детей с ИМТ более 1,0 $0$ и совместно с родителями составлять план п предотвращению прогрессирования ожирения и его осложнений
12. Дифференциальную диагностику экзогенно-конституционального ожирения следует проводить с: ожирением при нейро-эндокринных заболеваниях (гипотиреоз, гиперкортицизм и др.)
Ситуационная задача №249 Ситуация Диспансерный прием педиатром в поликлинике пациентки 13 лет 6 мес. Жалобы: На повышенный аппетит, избыточный вес. Анамнез заболевания: . Избыточные прибавки в массе тела с раннего детства. . В возрасте 10 лет на фоне начала пубертата стала прогрессировать избыточная прибавка массы тела. . Девочка планово обследована в условиях стационара в 11 лет. Анамнез жизни: . Ребенок от М беременности, протекавшей на фоне гестоза, роды |, срочные, околоплодные воды с меконием. . Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. . Масса тела при рождении 3050 г. длина тела 48 см. . Вскармливание искусственное. . ОРВИ болела редко, привита по календарю. . В возрасте 4 лет диагностирована нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. . Наследственный семейный анамнез: у мамы избыточная масса тела и патология щитовидной железы. Объективный статус . Рост 160 см, масса тела 78 кг . долженствующая масса тела по росту - 49,5 кг, избыток массы тела 38%, . окружность груди 90 см, окружность талии 100 см. . ИМТ 30,5 кг/м? . Состояние при осмотре удовлетворительное. . Телосложение феминное. . Кожные покровы чистые, бледно-розовые, суховатые, тургор кожи сохранен. . Подкожно-жировая клетчатка развита выражено избыточно, распределена по абдоминально-бедренном типу. . В области груди и бедер светло-розовые единичные стрии. . Щитовидная железа 0 степени, плотно-эластичная, узловых образований не пальпируется. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. . Печень у края реберной дуги, края эластичный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. . Физиологические отправления в норме. . Половое развитие Ма М РМ А! Ме (+) по Таннеру. Менархе с 11,5 лет, менструальный цикл регулярный. Дополнительная информация: там таблицы
При оценке физического развития пациентки с использованием номограмм для оценки длины тела (см) и массы тела (кг) выявлено: рост средний, физическое развитие дисгармоничное за счет избытка массы тела (ожирение 1| степени)
К необходимым методам лабораторного исследования в данной ^ ситуации относятся (выберите 3)
. биохимический анализ крови, включающий липидограмму, определение активности печеночных ферментов (АлАт, АсАт) . тест на толерантность к глюкозе . Гормональное обследование
3. Наиболее вероятным диагнозом в данной клинической ситуации ^ является ожирение _________ степени: Конституционально-экзогенное, 11; ($0$ ИМТ 2,6)
4. Исходно всем пациентам с конституционально-экзогенным ожирением рекомендовано проводить: биоимпедансометрию
5. Диетотерапия конституционально-экзогенного ожирения включает стол №____ по Певзнеру: 8
6. Адекватная физическая активность для детей и подростков в возрасте 5-17 лет подразумевает ежедневные занятия продолжительностью не менее____ мин: 60
7. Разрешен для лечения ожирения у детей старше 12 лет препарат: орлистат
8. В амбулаторно-поликлинических условиях оценку физического развития, анализ дневника питания и физической активности проводят в первый(-ые) мес, далее разв мес: ежемесячно; 3; 6
9. Оральный тест на толерантность к глюкозе пациентам с ожирением при исходной нормогликемии проводят 1 раз в мес: 12
10. Оральный тест на толерантность к глюкозе пациентам с ожирением при нарушениях углеводного обмена проводят 1 раз в мес: 6
11. Критериями эффективности терапии ожирения у детей и подростков в краткосрочной перспективе являются удержание значения 50$ ИМТ в течение месяцев наблюдения: 6-12
12. Одной из мер по первичной профилактике ожирения является выявление детей с ИМТ более ____ $0$ в возрасте лет: 1,0; 2-9
Ситуационная задача №250
Ситуация: В приемное отделение педиатрического стационара поступает ребенок 3 мес.
Жалобы: На частый жидкий стул, рвоту, потерю массы тела.
Анамнез заболевания: При рождении обратили внимание на неправильное строение наружных гениталий. Отмечаются плохие прибавки массы с рождения. С конца 3-й недели жизни появился частый жидкий стул, рвота, потеря массы тела.
Анамнез жизни: . От2 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в | триместре, роды на 39 неделе с массой 3600 гр, длиной 52 см . Семейный анамнез - у бабушки со стороны матери ребенок умер в возрасте 1,5 мес.
Объективный статус: Состояние тяжелое. Температура 36,0°С. Масса тела 3350 г (дефицит 7%). Кожа сухая, тургор снижен. Мраморность кожных покровов, акроцианоз. Гиперпигментация ареол и наружных гениталий. Тоны сердца приглушены, тахикардия 142 удара в минуту, шумов нет. АД 45/30 мм рт. ст. Со стороны легких и органов брюшной полости без патологических отклонений. Щитовидная железа не увеличена. Наружные половые органы - вирилизация 3 степени по Прадеру.
1. К методам исследования, позволяющим поставить диагноз данному пациенту, относят определение (выберите 2): мутаций гена СУР21А2; 17-гидроксипрогестерона в крови
2.К исследованиям, позволяющим диагностировать и подтвердить дефицит минералокортикоидов у данного пациента, относятся (выберите2) - определение калия сыворотки - определение натрия сыворотки
3.Для установления генетического пола у данного пациента используют: кариотипирование
4. На основании данных анамнеза, физикального осмотра, клинико-лабораторных данных можно думать о диагноз
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) вследствие дефицита 21-гидроксилазы, сольтеряющая форма
5. Тактика ведения больного включает: госпитализацию в отделение реанимации и интенсивной терапии с последующим переводом в эндокринологическое отделение
6. Препаратом выбора для интенсивной гормонотерапии у данного пациента является: гидрокортизона сукцинат натрия
7. Для поддерживающей терапии у данного пациента предпочтительны такие препараты, как
. таблетированный гидрокортизон + флудрокортизон
8. Дети первого года жизни с ВДКН должны наблюдаться с частотой 1 раз в 1-3 мес Обоснование
9. Наиболее надежным методом контроля адекватности дозы глюкокортикоидов является контроль: 17-гидроксипрогестерона крови
10. Паспортный полу данного пациента : Мужской
11. Для проведения пренатальной диагностики необходимо: знать генотип обоих родителей
12. Одним из осложнений длительной декомпенсации ВДКН является: прогрессия костного возраста
Ситуационная задача №251
Ситуация
Девочка 13 лет. Осмотр в детской поликлинике.
Жалобы: Жалобы на повышенную утомляемость, потливость, раздражительность, сердцебиение. Анамнез заболевания: Указанные жалобы отмечались на протяжении последних 3-х месяцев. Наследственность: у тети по линии матери — зоб.