Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ
является бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой.
Следует также учитывать, что пациенты нередко курят, а страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников.
Основные диагностические мероприятия, проводимые у детей при диагностике бронхиальной астмы представлены в Приложении А3.3.
- См. раздел 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- Для оценки контроля БА у взрослых пациентов рекомендуется использовать тест по контролю над астмой (АСТ) (Приложение Г1) и вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) (Приложение Г3) [16-18].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Проведение повторной оценки контроля БА требуется не позже чем через 3
месяца от начала терапии [1]
Ключевым моментом в диагностике бронхиальной астмы у детей является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (обычно более трех). Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит) и отягощенный семейный анамнез свидетельствуют, чаще всего, в пользу диагноза
При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие типичного симптомокомплекса: повторяющиеся приступы кашля, свистящее дыхание, затрудненное дыхание или чувство стеснения в груди, вызванные различными триггерами (такими как респираторная инфекция, табачный дым, контакт с животными или пыльцой и т.д.; физической нагрузкой, стрессом) и проявляются в основном ночью или ранним утром.
У детей в возрасте младше 2-х лет могут также отмечаться: шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем; ретракция (втяжение уступчивых мест грудной клетки); трудности с кормлением (стонущие звуки, вялое сосание); изменения частоты дыхания.
Длительный кашель на первом году жизни и кашель без симптомов острой респираторной инфекции может быть маркером угрозы развития бронхиальной астмы в дальнейшем.
- Для оценки контроля БА у детей рекомендуется использовать тест по контролю над астмой (ACT). ACT используется у детей старше 12 лет, c-ACT – у детей с 4 до 11 лет (Приложение Г1-2) [17, 18].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2
Наиболее часто при БА выявляют свистящие хрипы, которые у ряда пациентов выслушиваются только во время форсированного выдоха.
В связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать.
Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ |
11 из 85 |
Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ
При аускультации легких могут выслушиваться свистящие хрипы (иногда только при форсированном выдохе; удлинение выдоха), перкуторно может определяться коробочный оттенок звука. Физикальные изменения могут отсутствовать.
- Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления, а также при отборе пациентов для лечения ГИБП [19-22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: частота исследования в динамике определяется индивидуально.
-Рекомендовано Исследование уровня общего иммуноглобулина E в крови при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью определения наличия аллергического воспаления и диагностики фенотипа астмы, а также при отборе пациентов для терапии омализумабом** специфических иммуноглобулинов E в крови и комплексной оценке эффективности терапии омализумабом** (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) [23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: частота исследований в динамике определяется индивидуально.
-Рекомендовано определение уровня специфических иммуноглобулинов E в крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью идентификации сенсибилизации и возможных триггерных факторов (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови), в том числе, когда выполнение кожных проб не представляется возможным [23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: частота исследований в динамике определяется индивидуально. Противопоказаний для данного исследования нет.
Пациенту может проводиться или определение уровня специфических иммуноглобулинов E в крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) или кожные пробы (Накожные исследования реакции на аллергены) в зависимости от индивидуального состояния, переносимости, возраста, аллергенного спектра, получаемой терапии (см. комментарий к тезису-рекомендации о Накожных исследованиях реакции на аллергены).
- Рекомендуется проведение Общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления, а также при отборе пациентов для лечения меполизумабом** [20-22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: частота исследования в динамике определяется индивидуально
Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ |
12 из 85 |
Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ
-Рекомендовано исследование уровня общего иммуноглобулина E в крови с при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью определения наличия аллергического воспаления и диагностики фенотипа астмы, а также при отборе пациентов для терапии омализумабом** специфических иммуноглобулинов E в крови и комплексной оценке эффективности терапии омализумабом** (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) [23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: частота исследований в динамике определяется индивидуально
-Рекомендовано определение уровня специфических иммуноглобулинов E в крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью идентификации сенсибилизации и возможных триггерных факторов (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови), в том числе, когда выполнение кожных проб не представляется возможным [23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: частота исследований в динамике определяется индивидуально. Противопоказаний для данного исследования нет.
Пациенту может проводиться или определение уровня специфических иммуноглобулинов E в крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) или кожные пробы (Накожные исследования реакции на аллергены) в зависимости от индивидуального состояния, переносимости, возраста, аллергенного спектра, получаемой терапии (см. комментарий к тезису-рекомендации о Накожных исследованиях реакции на аллергены).
Спирометрия (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов, исследование дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой).
-У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей [1, 25, 26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем
единичное обследование. Повторное проведение спирометрии требуется не позже чем через 3 месяца от начала терапии. Нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.
-Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) [28, 29].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции
бронходилататора (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ |
13 из 85 |
Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ
-У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР) – бронхоконстрикторные тесты [30, 31].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Обычно выявление БГР основано на измерении ответа показателя ОФВ1 на
ингаляцию повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающего 20% падение показателя ОФВ1.
-Пациентам с подозрением на т.н. "астму физического усилия" рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой для исключения бронхоспазма, вызванного охлаждением и высушиванием слизистой дыхательных путей при физической нагрузке [32].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Положительный ответ на нагрузку (падение ОФВ1 более чем на 10%) –
специфический индикатор БА. Этот тест более специфичен, но менее чувствительный чем исследования с метахолином, для диагностики бронхиальной астмы.
- У пациентов с клиническими симптомами БА, у которых нет возможности провести спирометрию или дополнительные диагностические тесты рекомендуется использовать множественные измерения исследований неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра для оценки пиковой скорости выдоха (ПСВ), выполняемые в течение по меньшей мере 2-х недель для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока (Приложение Г4) [25, 33, 34].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление
повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (> 10% у взрослых и > 13% у детей) подтверждает диагноз БА.
Результаты мониторинга ПСВ с применением исследований неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации, поскольку вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика БА.
- Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха рекомендуется осуществлять у детей с подозрением на БА в возрасте старше 5-6 лет (спирометрия: исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) и для мониторинга астмы. [1, 35, 36].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: У детей с контролируемым течением БА показатели функции легких могут
быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам.
У детей младше 5 лет может быть использована компьютерная бронхофонография
Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ |
14 из 85 |
Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 2021-2022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ
-Обратимость бронхиальной обструкции у детей с БА старше 5-6 лет рекомендуется оценивать в бронходилатационном тесте (исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) по приросту ОФВ1 более 12% [28].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
-У детей с подозрением на астму физического усилия для выявления посленагрузочного бронхоспазма рекомендуется использовать 6-минутный протокол нагрузки бегом (исследование дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой) [32].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Данный тест имеет диагностическое значение в некоторых сомнительных
случаях у пациентов с подозрением на астму физического усилия.
-В качестве метода диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет при невозможности проведения спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) рекомендуется пикфлоуметрия (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра) [34].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность
ПСВ (Прил. Г4).
Пикфлоуметры относительно недороги, портативны и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях.
В целях диагностики наиболее информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3
нед.
Следует помнить, что данное исследование является менее точным по сравнению со спирометрией.
Ограничением широкого применения данного метода нередко является низкая комплаентность пациентов/их законных представителей, особенно при нетяжелом течении астмы.
-Для исключения/подтверждения альтернативных диагнозов рекомендовано рассмотреть возможность проведения лучевого исследования (рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости) в зависимости от картины заболевания [1].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: при подозрении на врожденные аномалии, хронический инфекционный
процесс, инородное тело и др. (см. дифференциальный диагноз БА)
-Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) рекомендовано при доступности данного метода для обнаружения аллергического воспаления дыхательных путей с целью оценки риска обострений при мониторинге астмы и оценки приверженности терапии ИГКС
[1].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарий: повышенный уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO),
зафиксированный в сроки более 4 недель после перенесенной ОРИ у дошкольников с рецидивирующими эпизодами кашля и свистящего дыхания, может быть рассмотрен как один из предикторов развития бронхиальной астмы в дальнейшем.
- В качестве дополнительных маркеров эозинофильного воспаления при необходимости
Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ |
15 из 85 |