1.К терапевту поликлиники обратился больной 29 лет на 2-й день болезни с жалобами на нечеткость зрения, слабость, сухость во рту. Ваш диагноз? Какие данные эпидемиологического анамнеза, объективного обследования позволяют подтвердить диагноз? Назначьте лечение?
2.Больной 24 лет заболел остро. Появились боли при глотании, ломота во всем теле, Т – 38,9
. При осмотре: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано. В зеве яркая гиперемия дужек, гипертрофированных миндалин. На миндалинах гнойные фолликулы, справа в лакунах гнойный налет, снявшийся не полностью. Углочелюстные лимфоузлы увеличенные, болезненные. Пульс удовлетворительного наполнения, 100 в мин. Тоны сердца приглушены. Печень и селезенка не увеличены. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Необходимые лабораторные исследования? Лечение? Правила выписки на работу?
3.У больного с холерой с массой тела 70 кг объем диареи 2 литра. Оцените тяжесть болезни. Методика регидратационной терапии.
4.У больной с хроническим холециститом заподозрен описторхоз. Как подтвердить диагноз? Назначьте лечение.
5.У больного с ГЛПС на 8-й день болезни появились признаки острой почечной недостаточности. Назовите эти признаки. Методы неотложной терапии?
Ответы:
1. ГЛПС, начальный период. Эпид. анамнез: наличие контакта с грызунами ( аэрозольный механизм, контактный – сено, солома, хворост; алиментарный – продукты обсемененные фекалиями), сезонность: май-декабрь, активные очаги
– Татарстан, Самара, Ульяновск; характер профессиональной деятельности. Объективно: лихорадка, гол. боль, слабость, гиперемия слизистых, инъекция склер, снижение остроты зрения, в олигоанурический период: + Пастернацкий, олигоанурия, гепатомегалия; Специфическая диагностика: РНИФ ( р-я непрямой иммунофлюоресценции):
забор первой сыворотки до 4-7 болезни, второй – не позднее 15ого дня. Диагностический титр 1:16. Подтверждаемость диагноза 96-98%.
Лечение: проводят в начальном периоде ( в первые 3-5 дней): рибавирин по 0,2 гр 4р в сутки 5-7 дней, препараты интерферона в свечах ( виферон) или КИПы ( кипферон)
дезинтоксикация: в/в 5-10% растворы глюкозы ангиопротекторы: этамзилат 2-3мл 4р/сут в/м профилактика ДВС – синдрома: дезагреганты ( пентоксифиллин) антиоксиданты: витамин Е
2. Фолликулярно-лакунарная ангина, стредней степени тяжести ( темпер. 38.9 ). Диф.диагностика: с инфекционным мононуклеозом ( тонзиллит не ранее 3-4ых суток начинается, а первые 2 дня – слабость, заложенность носа, лих-ка + полилимфоаденопатия и гепатоспленомегалия) , с локализованной и распространенной формами дифтерии ( боль умеренно выражена или слабая, умеренная или слабая интоксикация, подчелюстные л/у безили малоболезненные, налет плохо или не снимается), с ангиной СимановскогоВенсана ( незначительная интоксикация, поражение одной миндалины, наличие в отделяемом из язвы на миндалине спирохет, регионарный лимфаденит не выражен), скарлатина ( обильная сыпь по всему телу кроме носогубного треугольника, «пылающий зев» - гиперемия зева, дужек Лабораторно: ОАК, ОАМ, мазок с миндалин ( до а/б) , РНГА ( со стрептолизином О) – в первый день и на 7 день – увеличение титра в 4 и более раз
Лечение: бензилпенициллин 1млн 6р/сут 5-7 дней
Выписка: не ранее 7 дня нормальной темературы
3. Дегидратационный синдром 1 стадия ( 2% потеря от массы тела), поэтому холера легкого течения.
Методика регидратационной терапии: осущч. в 2 этапа: первичная регидратация и поддерживающая р. Цель вернуть объем жидкости потерянный догоспитально: поэтому вводят с большой скоростью 100-120 мл/мин струйно в несколько вен до выведения из шока ( уменьшение цианоза, появление диуреза, формирование калового стула). Цель поддерживающей: восполнить в соответствии с продолжающимися потерями – каждые 2 часа –счет кала, рвоты, мочи. И далее введение посчитанного кол-ва и плюс 1 литр. Можно вводить половину в/в и половину пероорально. Оптимально вводить трисоль ( 5:4:1) , ацесоль, квартасоль, хлосоль.
Прекращение введения жидкости и оставление только пероральной регидратации, в том случае если мочи в 2 раза больше кала стало. Полное прекращение – когда стул оформился.
4. Для подтверждения клинико-эпидемиологические и лабораторные данные. Клинико-эпидемиологические: употребление термически не обработанной, слабосоленой рыбы в эндемичных регионах; лихорадка, лейкоцитоз, эозинофилия, в хронической фазе – симптомы холецистопанкреатита, гастродуоденита.
Лабораторно: обнаружение яиц в кале, исследование дуоденального зондирования.
При незначительной инвазии яйца обнаруживаются непостоянно, поэтому необходимо неоднократное паразитологическое обследование больных после процедур, стимулирующих желчеотток.
Лечение: празиквантель 75 мг/кг массы тела после еды в 3 приема с интервалом 4-
6часов
5.Острая почечная недостаточность (временная обратимая потеря выделительной функции почками): 3 стадии: начальная, олигоанурическая, восстановительная. Нас будет интересовать олигоанурическая , так как в ней вся клиника основная: олигоурия или анурия, гиперкалиемия ( больше 6 ммоль/л) , накопление мочевины ( более 26-30 ммоль/л) , креатинина; общая заторможенность, адинамия, метаболический ацидоз.
Неотложная терапия: гемодиализ. Если нет гемодиализа, то возможно
применение размачивающих коктейлей : 0.25% новокаин 100мл + 10% кальция хлорид 10 мл + 2.4% эуфиллин 10 мл + физ. р-р ( улучшают почечный кровоток и клуб. фильтрацию) или фуросемид 80 мг; допамин 5мг/кг в/в ( улучшает кровоток) ; трисоль в/в введение;
Экзаменационный билет № 33
1.В инфекционную клинику в течение суток поступило 18 учащихся ПТУ. У всех заболевание началось остро с тошноты, повторной рвоты, болей в эпигастральной области, частого водянистого жидкого стула. У 10 человек отмечались падение АД, судороги мышц конечностей. Все заболевшие ели в столовой училища творог со сметаной. О каком заболевании может идти речь? Предположительная этиология болезни? Лабораторная диагностика? Правила забора материала для исследования?
2.Больному 16 лет поставлен диагноз «Парагрипп». Основные клинические отличия от гриппа?
3.У больного заподозрена холера. Как подтвердить диагноз? Правила обследования контактных?
4.В инфекционном отделении находится больной с токсической формой дифтерии ротоглотки II степени. Клинические проявления данной формы болезни? Назначьте лечение.
5.Больной 22 лет поступил в больницу с диагнозом менингококковая инфекция, менингококковый менингит, отек головного мозга. Критерии диагноза? Неотложная терапия?
Ответы:
1.ПТИ , стафилококковое пищевое отравление ( так как молочная продукция; энтерококки – молоко, котлеты; клостридии – белковые блюда – заливные, холодец).
Для подтверждения диагноза ПТИ необходимо выделить один и тот же микроорганизм из испражнений больного и остатков подозрительного продукта.
Бактериологическое исследование испражнений, промывных вод желудка, рвотных масс; Серология проводится в парных сыворотках ретроспективно с 7-8 дня.
Испражнения: забирать материал не касаясь стенок и дна горшка из 3-4 мест Промывные воды: Материал собирается рано утром, до еды, пока пациент еще в
постели.Вводят назо-гастральный зонд через нос в желудок.Желудок промывают 25-50 мл охлажденной дистиллированной водой. Далее жидкость отсасывается и помещается в стерильную пробирку. Крышку плотно закрывают.
Транспортная среда: Универсальный стерильный контейнер. Температура хранения забранного биоматериала: 2-8 °С
Максимальный срок доставки в лабораторию при соблюдении температурного режима: 24 часа
2.Парагрипп: начинается постепенно и значительно меньше выражена интоксикация, чаще поражается гортань ( т.е. ларингит – осиплость голоса) , неяркая гиперемия слизистой ротоглотки
3.При холере: НЕТ: продромы, интоксикации, повышения температуры, боли в животе!!!
ЕСТЬ: острое начало, внезапный порыв на дефекацию, испражнения теряют каловый характер и приобретают вид рисового отвара ( полупрозрачные, мутновато белые, без запаха или с запахом пресной воды), при прогрессировании добавляется рвота вида рисового отвара, мучительная жажда, единичные судороги икроножных мышц, мышц лица; ещё больше прогрессирование – тонические судороги, снижение тургора, рука прачки ( морщинистая рука) , заострившиеся черты лица, слабый голос Основной метод: бактериологическое исследование ( материал – испражнения, рвотные
массы). Должен быть доставлен в течение 3х часов в лабораторию или применение консервантов необходимо. Ориентировочный ответ уже через 2-6 часов. Предварительный через 8- 22 часа. Заключительный через 36 часов. Экспресс-диагностика: капля кала под микроскоп ( видны группы холерных вибрионов) и добавляют 1 каплю сыворотки. Видим прекращение движения – реакция иммобилизации. Обследование контактных в очаге: изоляция и медицинское наблюдение в течение 5 дней
с3х кратным бактериологическим обследованием. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию.
4.Клинические проявления токсической формы дифтерии ротоглотки 2 степени: быстрое развитие общей интоксикации, повышение температуры тела до 40 , головная боль, сильные боли в горле. Бледность кожи и отек шейной клетчатки , распространяющийся до ключиц. Поднижнечелюстные лимфоузлы умеренно болезненны, диффузная гиперемия и резкая отечность миндалин.
Основное средство лечения: введение противодифтерийной сыворотки ( эффективна в ранние сроки – в первые 2ое суток). При средне- и тяжелых формах сыворотку вводят обязательно. Если кожная проба положительная, то вводят в условиях отделения реанимации после предварительного введения ГКС и антигистаминных. При токсической дифтерии 2 степени: 50-60 тыс. МЕ.
Пенициллин 1млн 6р/сут 10-12 дней Дезинтоксикация: глюкоза 5%, реамберин Рибоксин – 7-10 дней ( улучшение обмена в сердце)
ГКС – 2-3 мг/кг Витамины В1, В6
5.клиника просто менингококкового менингита: острое но не бурное начало, к концу суток головная боль становится труднопереносимой, распирающего характера, со 2ого дня менингеальные симптомы, общемозговой синдром: заторможенность, психомоторное возбуждение
отек-набухание головного мозга – наболее частое осложнение менингококкового менингита. Клиника: спутанное сознание, генерализованные тонико-клонические судороги; решающее значение имеет нарушение дыхание – тахипноэ, аритмия, участие вспомогательной мускулатуры, в итоге – апноэ. Повышение АД ( 140-180 ) нестабильно, тахиаритмия, багрово синюшная окраска лица, усиленное пото и салоотеделение.
Лечение: пенициллин 200-400 тыс ЕД /кг каждые 4 часа; дегидратационная терапия с целью уменьшение отека мозга: лазикс 20-80 мг в течение 5-7 суток; преднизолон 60-90 мг/сут в/в ( для уменьшения проницаемости ГЭБ)
Экзаменационный билет № 34
1.Больной лечится в течение 5-и дней амбулаторно по поводу ОРЗ. За время лечения у больного нормализовалась температура, однако сохраняется слабость, появилась анорексия, была однократно рвота. Заметил потемнение мочи. Ваш диагноз? Какие лабораторные исследования следует назначить? Тактика участкового врача?
2.Больной 38 лет направлен в инфекционную больницу с диагнозом «лихорадка неясного генеза». Заподозрена трехдневная малярия. Какие клинико-эпидемиологические данные могут позволить предположить малярию? Пути подтверждения диагноза?
3.Больной 27 лет направлен в инфекционную больницу на 4-й день болезни. 3 дня лечился амбулаторно по поводу гриппа. Заподозрена ГЛПС. Критерии дифференциального диагноза гриппа и ГЛПС в начальном периоде болезни?