1. Основные стадии ВИЧ-инфекции? Клинические показания для обследования на ВИЧ-инфекцию? Правила забора крови?
Задача№ 1.
Стадии ВИЧ-инфекции:
1.Инкубационный период.
2.Стадия первичных проявлений. А. Бессимптомная.
Б. Острая ВИЧ-инфекция без оппортунистических инф. В. Острая ВИЧ-инф с оппортунистическими инф.
3.Латентная стадия.
4.Стадия оппортунистических инф.
А. Локализованная форма оппорт. инф.
Б. Висцеральная форма оппорт. инф.
В. Диссеминированная форма оппорт. инф..
5. Терминальная стадия.
Клинические показания – неясная длительная лихорадка, гриппомононуклеозоподобный синдром, рецидивир. оппорт. инф., менингоэнцефалит неясного генеза, пневмонии неясного генеза, гастроэнтериты устойчивые к лечению.
Эпидемические показания – лица с венерическими заболеваниями и гепатитами В, С, Д, МСМ, КСР, наркоманы, беременные, донорны, мед. персонал, имеющий отношение к ВИЧ больным, иностранцы, лица, которые возвращаются из зарубежных стран.
Обследование проводится в 2 этапа: 1) ИФА (забирается сыв-ка крови на обнаружение суммарных АТ). Если при однократн. исслед. рез-т отрицат., можно оставить в покое. Если положит – это повод продолжать обследование. Потом дважды из этой сыворотки повторяют исслед., если положительные рез-ты, то переходят ко 2) метод иммуноблоттинга (выявляют Ат к gp41, gp120, gp160). Если рез-т положительный, то это подтверждение диагноза.
2.Больной 26 лет заболел 3 дня назад, когда появились общая слабость и незначительная боль в горле при глотании. Температуру не измерял. При осмотре – Т – 38,4 . Кожа бледная. Слизистая оболочка небных дужек, язычка, небных миндалин и мягкого неба гиперемирована и отечна. Гиперемия с синюшным оттенком. Миндалины увеличены, на правой – пленчатый налет, распространяющийся на правую дужку. На левой миндалине островки налета диаметром около 3 мм. Налет
снимается с трудом, оставляет кровоточащий след, шпателем не растирается. Углочелюстные лимфоузлы увеличены до 2 – 2,5 см, умеренно болезненные. Пульс 96 в мин, АД 115/60 мм рт ст. Печень и селезенка не увеличены. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Необходимые лабораторные исследования? Терапевтические назначения (препараты, дозы, правила и способы введения)?
Диагноз: дифтерия распространенная форма.
Дифференциальная диагностика с: лакунарной ангиной, инфекционным мононуклеозом.
Признаки. |
Распространенная |
Инфекционный |
Лакунарная ангина. |
|
форма дифтерии. |
мононуклеоз. |
|
Возраст. |
Чаще взрослые. |
Чаще дети 3-15 лет, |
|
|
|
взрослые до |
|
|
|
30(иммунодефицитные |
|
|
|
состояния). |
|
Начало заболевания. |
Острое. |
Подострое или |
Острое. Боли в горле |
|
|
постепенное. |
при глотании (даже |
|
|
|
слюну). Сильный |
|
|
|
интоксикационный |
|
|
|
синдром. |
Состояние миндалин. |
Увеличенные, |
В 1-ые дни легкое |
Миндалины ярко |
|
гиперемия с |
набухание и |
гиперемированы, |
|
синюшном оттенком, с |
покраснение |
сочные, рыхлые, |
|
серо-белым или |
миндалин и |
рельеф их сохранен; |
|
грязно-серым |
окружающей их |
налеты желтоватые, |
|
фибринозным |
слизистой оболочки |
легко снимаются, при |
|
налетом, |
зева. Налет также |
их удалении вновь не |
|
переходящим на |
распространяется за |
появляются. |
|
дужки, корень языка, |
пределы миндалин, но |
|
|
язычок. При попытке |
снимается легко, цвет |
|
|
снять его возникает |
желтоватый. Пленка |
|
|
кровоточивость. |
тонет. |
|
|
Пленка не тонет. |
|
|
Температура. |
Субфебрилитет или |
Длительный |
Высокая температура. |
|
высокая до 3 суток. |
субфебрилитет. |
|
Состояние |
Несколько увеличены, |
Генерализованная |
Увеличенные, |
регионарных л/у. |
болезненны, их |
полилифаденопатия с |
плотные, резко |
|
окружает мягкий и |
преимущественным |
болезненные, не |
|
безболезненный отек |
поражением |
спаяны с |
|
подкожной основы. |
заднешейных л/у. |
подлежащими |
|
|
Умеренно болезненны, |
тканями и между |
|
|
плотно-эластической |
собой. |
|
|
консистенции, не |
|
|
|
спаяны между собой и |
|
|
|
с окружающими |
|
|
|
тканями. |
|
Цвет кожных |
Бледный. |
М.б. желтуха. |
- |
покровов. |
|
|
горячая на ощупь. |
Катаральные явления. |
- |
М.б. |
- |
Сыпь. |
- |
+ |
- |
|
|
|
|
Парез мягкого неба. |
+ |
- |
- |
|
|
|
|
Нарушение |
+ |
- |
- |
чувствительности. |
|
|
|
Гепатоспленомегалия. |
- |
+ |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ОАК. |
Умеренный |
Лимфомоноцитоз, |
Нейтрофильный |
|
лейкоцитоз, СОЭ |
наличие атипичных |
лейкоцитоз, СОЭ |
|
повыш. |
мононуклеаров, СОЭ в |
повыш. |
|
|
норме, м.б. повыш. |
|
Лабораторная диагностика: |
|
|
|
1)бактериоскопия: материал с миндалин берется стерильным ватным тампоном на границе пораженной и относительно здоровой тканями до еды либо через 1 час после еды. Затем тампон кладут в стерильную пробирку и в лабораторию под микроскоп.
2) бак. посев: берется мазок со слизистой оболочки носа и ротоглотки, затем высеивается на чашке Петри. Готово через 24-48 ч.
3)РНГА с парными сыворотками.
4)Определение уровня антитоксических АТ. Если их уровень > 0,05 АЕ на 1 мл.,то это не дифтерия.
Воз-тель выд-ся в мазках со СО, взятых на границе между здоровой тканью и поврежденной до начала АБ-терапии через 2-4 ч после еды или питья. Анализ должен немедленно доставляться в лабораторию для роста коринебактерий.
Лечение: Обязательная госпитализация. Доза ПДС 20-40 тыс. АЕ в/м.
АБ-тер.- бензилпенициллины в течение 10-12 дней в дозе 1 млн ЕД. Вит.В1, В6. Панангин, рибоксим в течение 7-10 дней. Индометацин 0,5 г. в сут.
3.Больная 42 лет в течение многих лет работает сортировщицей шерсти. Поступила в инфекционную больницу с подозрением на кожную форму сибирской язвы. Какие клинические данные позволяют
предположить диагноз?
Задача № 3.
Обычно на руках, голове появляется красноватое или синеватое пятнышко похожее на укус насекомого. Через несколько часов трансформируется в папулу медно-красноватого цвета, затем в течение суток в пузырек, заполненный серозно-геморрагическим содержимым. Чувство жжения и зуд. При расчесывании или спонтанно пузырек вскрывается и образуется язвочка, покрытая темно-коричневым струпом-формируется сибиреязвенный карбункул. Язва расположена на фоне выраженного отека, окружена багровым венцом, по перифериидочерние везикулы. Болевая чувствительность в области язвы и отека снижена или отсутствует.
4.У больного с желтухой результат анализа крови: билирубин 85 мкмоль/л (свободный – 75, связанный – 10), АлАТ – 0,9 ммоль/л.ч. Оцените результат исследования? О каком типе желтухи можно
думать? Дополнительные диагностические исследования?
Задача№ 4.
Значительное повышение общего билирубина преимущественно за счет прямой фракции, значительное повышение АлАТ. Дополнительно: проведение тимоловой, сулемовой пробы, измерение АсАТ. Печеночная желтуха (гепатиты).
5.Больной 19 лет заболел остро через 12 часов после употребления в пищу мясного холодца. Появились озноб, Т – 39,5 , боли в животе, тошнота. Вскоре возникла рвота, понос, стул очень частый, жидкий, зловонный, зеленого цвета. Нарастает слабость, головокружение. Цианоз губ. Пульс 120 в мин, ритмичный. АД 90/60 мм рт ст. Язык густо обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный, урчание. Сигмовидная кишка не спазмирована. Диагноз? Укажите
тяжесть течения болезни? Неотложные терапевтические мероприятия?
Задача № 5.
Диагноз: Сальмонеллез гастроэнтеритический вариант ср-тяжелая форма.
Лечение: Регидратационная терапия: I этап. Первичная регидратация - восстановление догоспитальных потерь жидкости. II этап. Компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитовкорригирующая регидратация. Наиболее адекватная инфузионная терапия осуществляется полиионнымирастворами:
1.Трисоль (раствор Филлипса-I): 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогеннойводы.
2.Ацесоль: 2 г натрия ацетата, 5 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.
3.Хлосоль: 1,5 г натрия ацетата, 4,75 натрия хлорида и 1,5 калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.
4.Квартасоль: 2,6 г натрия ацетата, 1 г натрия гидрокарбоната, 4,75 натрия хлорида и 1,5 калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.
5.Лактосоль: 6,2 г натрия хлорида, 3,3 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.
На первом этапе устанавливается объем жидкости, который необходимо ввести больному после определения степени обезвоживания по клинико-лабораторным данным и массы тела. Степень обезвоживания определяет способ и темп регидратации. Регидратационная терапия должна проводиться при средне-тяжелом течении со скоростью 60-80 мл/мин, а при тяжелых формах - со скоростью 70-120 мл/мин. Полиионные растворы при первичной
регидратации вводят в подогретом виде до 38-40°С, струйно, посредством катетеров, введенных в
периферические (венесекция) и центральные вены (катетеризация подключичной пены). Первые 2-4 л вводят со скоростью 100-120 мл/мин, в течение 30 минут, а затем остальной объем капельно по 50-75 мл/мин, на протяжении часа. Критериями эффективности peгидратации являются улучшение самочувствия, исчезновение акроцианоза и судорог, восстановление тургора глазных яблок, нормализация температуры тела, появление мочеотделения. После проведения первичной регидратации переходят ко II этапу регидратационных мероприятий - корригирующей регидратации, которая проводится в объеме, соответствующем количеству выделяемых испражнений и рвотных масс, измеряемых каждые 2 часа. Следует также учитывать физиологические потери – диурез и перспирации (I мл/кг/ч). На фоне проводимых мероприятий восстанавливаются показатели гемодинамики, прекращается рвота, что позволяет перейти к оральной регидратации. Назначается питье глюкозо-солевых растворов - цитроглюкосолан, оралит, регидрон и другие. Рекомендуется теплое (40-45°С) питье, частыми порциями в объеме, соответствующем массе тела пациента. Регидратационные мероприятия продолжают до прекращения диареи, появления стула калового характера и восстановления диуреза.
Энтерособрбенты: энтеродез до 100 мл. в сут., смекта.
Аб-тер.: ципрофлоксацин 500мг. 2 р. в д. в течение 7 дней.
Спазмолитики, ферменты.
Экзаменационный билет № 17
1.У больного в течение 6 дней температура 37,8 – 38,5 . Какие лабораторные исследования необходимо назначить в целях
проведения дифференциального диагноза?
Билет 17.
Задача№ 1.
Лаб.исследования для диф.диагноза:
1)Брюшной тиф: кровь на гемокультуру (со 2нед – копро-, уринокультура) в соотношении 1:10 ( 5(10)мл крови : 50(100)мл желчного бульона)
2)Сыпной тиф: РСК диагностический титр 1:160 или 1:320 (для скрининга) РНГА диаг.титр 1:1000 (для верификации диагноза)
3)Малярия: берется кровь для анализов: тонкий мазок (для определения наличия плазмодиев), толстая капля (для определения количества плазмодиев)
4)Сепсис: кровь на стерильность №3/ 5/ 7