Материал: Дерматология часть 1
71
Дифференцируют
псевдофурункулёз
от
везикулопустулёза
,
фурунку
-
лёза
,
скрофулодермы
.
7.2.3.
Поверхностные
стрептодермии
Наиболее
ярким
представителем
поверхностных
стрептодермий
явля
-
ется
стрептококковое
импетиго
.
Первичным
элементом
стрептококкового
импетиго
является
фликте
-
на
—
поверхностный
нефолликулярный
пузырь
с
серозно
-
гнойным
содер
-
жимым
,
окруженный
ободком
гиперемии
.
Покрышка
его
не
напряжена
и
быстро
вскрывается
.
Отделяемое
ссыхается
и
превращается
в
желтоватые
корочки
,
которые
отпадают
на
4–6-
й
день
.
Фликтены
склонны
к
перифери
-
ческому
росту
,
локализуются
они
преимущественно
на
коже
лица
,
туло
-
вища
,
конечностей
.
Характерно
явление
аутоинокуляции
.
У
отдельных
больных
развиваются
крупные
фликтены
полушаровид
-
ной
формы
до
1–2
см
в
диаметре
,
окруженные
красноватым
воспалитель
-
ным
венчиком
.
Это
так
называемое
буллёзное
импетиго
.
Его
необходимо
дифференцировать
от
вульгарной
пузырчатки
,
дерматита
Дюринга
,
бул
-
лёзной
токсидермии
.
У
отдельных
больных
формируется
кольцевидное
импетиго
,
отличающееся
центробежным
ростом
,
при
этом
кожа
в
центре
очага
начинает
эпителизироваться
,
а
вокруг
имеются
мелкие
фликтены
.
У
детей
нередко
развивается
стрептококковая
заеда
,
или
угловой
стоматит
,
когда
в
углах
рта
появляются
быстро
вскрывающиеся
фликтены
и
образуются
неглубокие
болезненные
трещины
и
эрозии
,
покрытые
се
-
розно
-
гнойными
корками
.
Дифференцируют
с
дрожжевой
заедой
.
При
поверхностном
панариции
на
ногтевой
фаланге
пальцев
кистей
появляется
крупная
фликтена
,
подковообразно
окружающая
ноготь
.
После
вскрытия
ее
образуется
эрозия
с
бахромой
отслаивающегося
эпителия
.
Со
временем
ногтевая
пластинка
может
деформироваться
.
Дифференцируют
с
кандидомикозом
ногтевых
валиков
.
Сухая
,
или
эритематозно
-
сквамозная
,
стрептодермия
поражает
де
-
тей
и
подростков
и
отличается
отсутствием
фликтен
.
Клинически
болезнь
проявляется
розовато
-
красными
пятнами
,
покрытыми
тонкими
белесова
-
тыми
чешуйками
.
Пятна
склонны
к
периферическому
росту
и
локализуют
-
ся
на
коже
лица
,
туловища
,
разгибательных
поверхностях
конечностей
.
Может
быть
кожный
зуд
в
очагах
поражения
.
Дифференцируют
с
витилиго
.
7.2.4.
Глубокая
стрептодермия
Вульгарная
эктима
—
это
глубокое
язвенное
стрептококковое
пора
-
жение
кожи
.
Болезнь
начинается
с
появления
единичных
или
множествен
-
ных
фликтен
или
глубоких
эпидермальных
пустул
на
коже
голеней
,
бедер
,
туловища
,
реже
—
рук
.
Потом
на
поверхности
формируется
буровато
-
коричневая
корка
,
окруженная
инфильтрированным
венчиком
синюшно
-
72
красного
цвета
.
После
удаления
корки
обнажается
глубокая
язва
с
крутыми
краями
и
некротическими
массами
на
дне
.
Заживление
происходит
с
обра
-
зованием
рубца
в
течение
2–4
недель
.
Эктима
развивается
у
истощенных
лю
-
дей
,
хронических
алкоголиков
,
у
больных
с
тяжелыми
общими
заболевания
-
ми
.
Вульгарную
эктиму
надо
отличать
от
сифилитической
эктимы
,
трофиче
-
ских
язв
,
скрофулодермы
,
изъязвившейся
индуративной
эритемы
Базена
.
7.2.5.
Поверхностные
стрептостафилодермии
Импетиго
вульгарное
является
весьма
контагиозным
заболеванием
и
в
детских
коллективах
может
принимать
характер
эпидемии
.
На
коже
ли
-
ца
,
рук
,
других
открытых
участков
одновременно
появляются
высыпания
,
типичные
как
для
импетиго
стрептококкового
,
так
и
для
остиофолликули
-
тов
или
фолликулитов
.
Элементы
сыпи
окружены
венчиком
эритемы
,
на
пораженных
участках
отмечается
гиперемия
и
отек
.
Фликтены
рано
вскры
-
ваются
с
образованием
эрозий
округлой
или
овальной
формы
,
окаймлен
-
ных
гиперемическим
венчиком
с
обрывками
эпидермиса
.
В
течение
1–2
дней
эрозии
покрываются
корками
сероватого
или
буроватого
цвета
.
После
отторжения
корок
на
8–9-
й
день
на
месте
бывших
элементов
появляется
вторичное
эритематозное
пятно
.
Новые
высыпания
по
периферии
слива
-
ются
между
собой
и
могут
захватывать
значительные
поверхности
кожи
.
Это
приводит
к
увеличению
лимфатических
узлов
,
возрастанию
СОЭ
,
к
лейкоцитозу
.
У
больных
повышается
температура
тела
,
появляется
недо
-
могание
,
иногда
боль
в
суставах
.
Вульгарное
импетиго
дифференцируют
с
вульгарной
пузырчаткой
,
пузырной
формой
многоформной
экссудативной
эритемы
.
Эпидемическая
пузырчатка
новорожденных
.
Это
эпидемическая
форма
пиодермии
,
возникающая
у
новорожденных
на
4–8-
й
день
жизни
.
Инфицирование
ребенка
происходит
или
от
матери
,
или
от
медперсонала
,
имеющих
очаг
воспаления
с
патогенными
стрептостафилококками
.
Бо
-
лезнь
начинается
с
появления
на
коже
вокруг
пупка
или
живота
,
спины
,
конечностей
,
в
естественных
складках
множественных
пузырей
с
серозно
-
гнойным
содержимым
(
фликтены
),
окруженных
эритематозным
венчиком
(
ладони
и
подошвы
не
покрываются
пузырями
,
что
важно
при
проведении
дифференциальной
диагностики
).
После
разрыва
тонкой
покрышки
пузы
-
рей
формируются
эрозии
диаметром
от
нескольких
миллиметров
до
не
-
скольких
сантиметров
.
Для
них
характерны
неровные
фестончатые
края
,
сочное
розовато
-
красное
дно
,
серозно
-
слизистое
мутное
отделяемое
.
Среди
возбудителей
,
выделяемых
из
пузырной
жидкости
,
обнаруживаются
ста
-
филококки
,
стрептококки
и
другие
микроорганизмы
.
При
распространен
-
ном
процессе
кожа
может
напоминать
ожог
II
степени
.
В
таких
случаях
у
детей
,
особенно
при
нерациональном
лечении
и
снижении
иммунитета
,
могут
развиться
серьезные
осложнения
:
сепсис
,
стафилококковые
пневмо
-
73
нии
,
отит
и
т
.
д
.
Это
приводит
к
резкому
ухудшению
общего
состояния
ре
-
бенка
,
вплоть
до
летального
исхода
.
Дифференцировать
эпидемическую
пузырчатку
новорожденных
не
-
обходимо
от
сифилитической
и
от
врожденной
пузырчатки
.
Эксфолиативный
дерматит
новорожденных
Риттера
—
одна
из
самых
тяжелых
форм
эпидемической
пузырчатки
новорожденных
.
Бо
-
лезнь
,
как
правило
,
начинается
на
первой
неделе
жизни
ребенка
,
чаще
у
недоношенных
и
ослабленных
детей
.
Микробиологические
исследования
показали
,
что
возбудителями
ее
являются
преимущественно
стафилококки
II
фаговой
группы
(
фаготипы
71
или
55/71).
Замечено
,
что
чем
в
более
раннем
возрасте
возникает
дерматит
Риттера
,
тем
он
тяжелее
протекает
.
В
течении
болезни
выделяют
3
стадии
:
эритематозную
,
эксфолиатив
-
ную
и
регенеративную
.
Вначале
появляется
гиперемия
вокруг
рта
и
пупка
,
затем
либо
возникает
серозный
отек
и
наступает
эпидермолиз
,
либо
на
не
-
измененной
коже
появляются
пузыри
с
гнойным
содержимым
,
которые
легко
лопаются
и
образуют
большие
эрозивные
мокнущие
поверхности
.
Процесс
распространяется
быстро
и
в
течение
суток
может
захватить
все
тело
.
Болезнь
напоминает
ожог
II
степени
.
При
ней
эпидермис
отделяется
пластами
,
симптом
Никольского
положительный
(
даже
в
кажущихся
внешне
нормальными
участках
кожи
между
пузырями
).
С
первых
часов
болезни
состояние
ребенка
резко
ухудшается
:
отмечаются
лихорадка
(
до
40–41 º
С
),
в
крови
—
гипохромная
анемия
,
лейкоцитоз
со
сдвигом
влево
,
увеличение
СОЭ
,
ранние
осложнения
—
отит
,
пневмония
,
абсцессы
,
пие
-
лонефрит
и
др
.
В
последние
годы
чаще
встречаются
абортивные
формы
эксфолиа
-
тивного
дерматита
,
когда
в
его
клинике
преобладает
пластинчатое
шелу
-
шение
,
легкая
гиперемия
кожи
;
эрозии
же
отсутствуют
и
в
целом
общее
состояние
ребенка
удовлетворительное
.
Дифференцируют
эксфолиативный
дерматит
Риттера
от
синдрома
Лайелла
,
синдрома
SSSS,
десквамативной
эритродермии
Лейнера
,
от
бул
-
лезной
ихтиозиформной
эритродермии
.
Синдром
стафилококковой
обожженной
кожи
,
или
синдром
SSSS
(Staphylococcal Scalded Skin Syndrome).
Возбудителем
болезни
является
стафилококк
II
фаговой
группы
,
вырабатывающий
токсин
«
эксфолиатин
А
или
В
»,
который
вызывает
отслойку
эпидермиса
непосредственно
под
зер
-
нистым
слоем
(
Ф
.
А
.
Зверькова
, 1994).
Данный
синдром
встречается
исключительно
у
детей
в
возрасте
от
1
мес
.
до
5
лет
.
У
взрослых
людей
более
совершенная
иммунная
система
позволяет
довольно
быстро
нейтрализовать
и
удалить
из
организма
ука
-
занный
выше
эпидермолитический
токсин
.
Болезнь
проявляется
вначале
возникновением
на
теле
пятнистых
вы
-
сыпаний
кирпично
-
красного
цвета
(
после
отита
,
гнойного
конъюнктивита
74
или
катара
верхних
дыхательных
путей
).
При
этом
вокруг
естественных
отверстий
образуются
импетигинозные
корки
.
В
течение
1–2
суток
про
-
цесс
прогрессирует
,
и
в
результате
появляются
вялые
крупные
пузыри
(
симптом
Никольского
положительный
).
Постепенно
вся
кожа
приобретает
вид
ошпаренной
(
обожженной
)
и
покрывается
большими
мокнущими
эро
-
зиями
.
Слизистая
рта
обычно
не
поражается
.
При
благоприятном
течении
процесса
к
концу
первой
недели
болезни
начинается
эпителизация
эрозий
,
заканчивающаяся
шелушением
.
Синдром
SSSS
необходимо
дифференцировать
от
токсического
эпи
-
дермального
некролиза
(
синдром
Лайелла
).
Последний
начинается
остро
с
появления
пузырей
и
эрозий
на
коже
и
слизистых
оболочках
.
При
этом
об
-
щее
состояние
больных
бывает
очень
тяжелым
из
-
за
большой
потери
жид
-
кости
,
электролитов
,
белков
.
Заболевание
может
развиться
в
любом
возрас
-
те
и
чаще
всего
является
следствием
повышенной
чувствительности
орга
-
низма
к
препаратам
и
непереносимости
им
лекарственных
средств
(
барби
-
тураты
,
седативные
,
антибиотики
,
анальгетики
,
сульфаниламиды
и
др
.).
Синдром
SSSS
дифференцируют
и
от
других
дерматозов
,
вызывающих
образование
пузырей
,
в
частности
,
от
десквамативной
эритродермии
Лейне
-
ра
,
врожденного
буллезного
эпидермолиза
,
врожденного
ихтиоза
,
сифили
-
тической
пузырчатки
,
от
буллезной
ихтиозиформной
эритродермии
.
7.2.6.
Глубокие
стрептостафилодермии
Хроническая
язвенная
пиодермия
бывает
первичной
и
вторичной
(
осложнение
импетиго
или
эктимы
).
Развивается
у
пациентов
с
истощени
-
ем
,
страдающих
сахарным
диабетом
,
хронической
венозной
недостаточно
-
стью
.
На
коже
голеней
,
стоп
,
кистей
формируется
язва
неправильной
фор
-
мы
,
болезненная
при
пальпации
,
с
подрытыми
краями
;
дном
,
покрытым
грануляциями
и
гнойным
отделяемым
;
кожа
краев
язвы
и
вокруг
нее
за
-
стойно
-
синюшного
цвета
.
В
течение
нескольких
месяцев
язва
имеет
тен
-
денцию
к
периферическому
росту
,
существует
до
года
и
более
и
затем
на
фоне
лечения
идет
отторжение
некротизированных
тканей
,
язва
заполняет
-
ся
грануляциями
и
медленно
рубцуется
.
Дифференцируется
с
третичным
гуммозным
сифилисом
,
индуративной
эритемой
Базена
,
лейшманиозом
,
споротрихозом
.
Хроническая
язвенная
вегетирующая
пиодермия
отличается
от
хронической
язвенной
пиодермии
более
тяжелым
и
длительным
течением
.
Процесс
локализуется
на
конечностях
,
вначале
на
месте
пустул
и
фоллику
-
литов
образуются
одна
или
несколько
язв
.
Отдельные
изъязвленные
ин
-
фильтраты
могут
сливаться
,
образуя
неровную
бугристую
поверхность
,
покрытую
корками
,
после
снятия
которых
образуются
язвы
с
сосочковид
-
ными
вегетирующими
разрастаниями
,
свищевыми
ходами
и
с
обилием
гноя
в
карманах
-
затеках
.
Рядом
с
первичными
язвами
появляются
дочер
-
75
ние
абсцессы
,
сообщающиеся
с
основной
язвой
свищевыми
ходами
.
До
-
черние
абсцессы
могут
вскрываться
на
поверхность
кожи
самостоятельно
.
После
истечения
гноя
свищ
может
закрыться
,
но
способен
вновь
вскры
-
ваться
при
скоплении
гноя
.
Заживление
язв
сопровождается
образованием
рубцов
.
Дифференцируют
заболевание
с
колликвативным
туберкулезом
,
гуммозным
и
серпигинирующим
бугорковым
сифилидом
,
актиномикозом
,
бластомикозом
.
7.3.
Особенности
течения
гнойничковых
заболеваний
кожи
у
ВИЧ
-
инфицированных
больных
У
ВИЧ
-
инфицированных
больных
наблюдаются
:
–
сравнительно
более
частая
универсальная
распространенность
фолликулитов
,
поражение
кожи
верхних
и
нижних
конечностей
,
груди
,
спины
,
шеи
,
подмышечных
и
межъягодичных
складок
;
–
акнеиформные
фолликулиты
,
акне
-
келоиды
;
–
хронические
рецидивирующие
гидрадениты
,
фурункулёз
;
–
упорно
текущий
вульгарный
сикоз
;
–
рецидивирующие
абсцессы
;
–
сравнительно
более
частая
регистрация
шанкриформной
пиодер
-
мии
и
других
атипичных
вариантов
пиодермитов
;
–
устойчивость
пиодермий
к
общепринятым
методам
лечения
.
7.4.
Лечение
больных
пиодермиями
Основные
принципы
рациональной
терапии
больных
пиодермиями
сводятся
к
назначению
средств
антибактериального
действия
;
препаратов
,
повышающих
защитные
силы
и
корригирующие
обменные
нарушения
и
функциональные
расстройства
организма
.
Важным
компонентом
лечебно
-
го
режима
является
организация
здорового
полноценного
питания
.
У
детей
до
1
года
целесообразнее
всего
материнское
грудное
вскармливание
.
У
бо
-
лее
старших
детей
и
у
взрослых
необходимо
ограничивать
соль
и
легкоус
-
ваиваемые
углеводы
,
исключить
острые
блюда
.
Из
этиотропных
средств
основными
являются
антибиотики
.
В
частно
-
сти
,
рекомендуются
:
синтетические
аналоги
пенициллина
(
ампициллин
,
амоксициллин
,
оксациллин
,
метициллин
),
макролиды
(
эритромицин
,
кла
-
ритромицин
,
джозамицин
,
рокситромицин
),
азитромицин
,
аминогликозиды
(
канамицин
,
гентамицин
,
нетилмицин
,
бруламицин
),
цефалоспорины
(
це
-
фалексин
,
цефтриаксон
,
цефобид
,
клафоран
и
др
.).
Антибиотики
рекомен
-
дуется
назначать
после
определения
чувствительности
микрофлоры
орга
-
низма
к
антибиотикам
(
по
данным
антибиотикограммы
).
В
ряде
случаев
можно
использовать
сульфаниламиды
,
нитрофураны
.