Материал: Дерматология часть 1

86

Иногда

может

распространяться

на

красную

кайму

губ

. 

Дифференциаль

-

ную

диагностику

нужно

проводить

с

бактериальной

, 

обычно

стрептокок

-

ковой

, 

заедой

, 

сифилитическими

папулами

и

твердым

шанкром

. 

Хроническая

форма

орофарингеального

кандидоза

встречается

у

боль

-

ных

ВИЧ

-

инфекцией

, 

СПИДом

и

другими

формами

иммунодефицита

. 

Ха

-

рактерно

длительное

персистирующее

течение

, 

устойчивость

к

терапии

. 

Клиническими

особенностями

являются

частое

вовлечение

всех

отделов

рта

, 

иногда

наличие

более

трудно

отделяемых

пленок

с

эрозивным

, 

крово

-

точащим

основанием

. 

8.3.3. 

Урогенитальный

кандидоз

По

клиническому

течению

кандидозной

инфекции

выделяют

первич

-

ный

эпизод

урогенитального

кандидоза

и

рецидивирующий

урогениталь

-

ный

кандидоз

 (

при

наличии

 4 

и

более

рецидивов

в

год

). 

Тяжелым

вариан

-

том

течения

рецидивирующей

формы

является

персистирующий

вульвова

-

гинальный

кандидоз

. 

При

нем

симптомы

заболевания

сохраняются

посто

-

янно

с

той

или

иной

степенью

выраженности

, 

обычно

стихая

после

прове

-

денного

лечения

. 

По

локализации

у

женщин

выделяют

вагинит

, 

кандидозные

цервициты

, 

кольпиты

, 

уретриты

, 

бартолиниты

; 

у

мужчин

 — 

баланит

и

баланопостит

. 

У

женщин

субъективными

симптомами

кандидозного

вульвовагинита

является

зуд

и

жжение

, 

боль

. 

Эти

симптомы

бывают

постоянными

или

усиливаются

во

второй

половине

дня

, 

вечером

, 

ночью

, 

после

длительной

ходьбы

. 

В

области

вульвы

и

половых

губ

зуд

интенсивный

, 

сопровождает

-

ся

расчесами

. 

Иногда

это

препятствует

мочеиспусканию

. 

Боль

и

жжение

усиливаются

во

время

полового

акта

.  

При

развитии

кандидозного

вульвита

или

вульвовагинита

появляются

диффузные

отечно

-

гиперемированные

очаги

с

наличием

белого

точечного

крошковатого

налета

. 

Налет

легко

удаляется

, 

и

под

ним

обнажается

эро

-

зивная

поверхность

с

серозным

или

серозно

-

геморрагическим

отделяемым

. 

При

дифференциальной

диагностике

следует

прежде

всего

думать

о

наи

-

более

частой

инфекции

влагалища

 — 

бактериальном

вагинозе

. 

В

то

же

время

субъективные

симптомы

  (

зуд

, 

жжение

, 

дизурия

) 

являются

общими

для

кандидоза

, 

бактериального

вагиноза

и

других

инфекций

влагалища

. 

У

мужчин

кандидозное

поражение

возникает

чаще

всего

после

поло

-

вого

акта

. 

Жжение

и

зуд

в

области

головки

полового

члена

могут

отме

-

чаться

уже

через

несколько

часов

. 

В

легких

случаях

они

длятся

не

более

  

1–2 

суток

и

проходят

, 

возобновляясь

после

очередного

сношения

. 

Отмеча

-

ется

умеренная

гиперемия

, 

легкое

поверхностное

шелушение

. 

Выделения

встречаются

редко

. 

На

коже

головки

и

крайней

плоти

могут

появляться

папулы

, 

превра

-

щающиеся

в

поверхностные

пустулы

и

пузырьки

, 

а

затем

 — 

в

характерные

87

округлые

эрозии

, 

окаймленные

белой

полоской

мацерированного

эпидер

-

миса

, 

при

слиянии

имеющие

полициклические

очертания

. 

На

поверхности

этих

элементов

может

располагаться

беловатый

налет

. 

Образование

эрозий

происходит

чаще

всего

на

соприкасающихся

участках

кожи

головки

и

внутреннего

листка

препуциального

мешка

. 

Кандидозное

поражение

урет

-

ры

наблюдается

значительно

реже

. 

В

отличие

от

кандидного

баланопостита

, 

банальный

баланопостит

со

-

провождается

резкой

гиперемией

, 

мокнутием

, 

отсутствием

характерной

границы

поражения

, 

нередко

дурным

запахом

. 

Дифференциальную

диаг

-

ностику

следует

проводить

также

с

первичным

и

вторичным

периодами

сифилиса

, 

эрозивными

высыпаниями

, 

наблюдающимися

при

остро

проте

-

кающих

бактериальных

инфекциях

, 

передаваемых

половым

путем

. 

Диагностика

кандидоза

основывается

на

наличии

у

больного

харак

-

терной

клинической

картины

и

данных

лабораторного

обследования

. 

При

постановке

диагноза

поверхностных

форм

кандидоза

достаточно

обнаружения

элементов

гриба

при

микроскопическом

исследовании

пато

-

логического

материала

  (

псевдомицелия

и

почкующихся

дрожжевых

кле

-

ток

). 

Исследуются

чешуйки

кожи

, 

соскоб

ногтей

, 

соскоб

со

слизистых

оболочек

. 

Посев

на

питательную

среду

Сабуро

и

выделение

культуры

гри

-

ба

необходимы

для

определения

вида

возбудителя

. 

В

то

же

время

обнару

-

жение

грибов

при

отсутствии

симптомов

заболевания

не

является

показа

-

нием

для

назначения

лечения

. 

В

настоящее

время

для

диагностики

кандидоза

используют

также

по

-

лимеразную

цепную

реакцию

, 

реакции

иммунофлуоресценции

, 

пассивной

гемагглютинации

и

др

. 

8.3.4. 

Лечение

кандидозов

Прежде

чем

начинать

лечение

больного

поверхностными

формами

кандидоза

, 

особенно

резистентными

к

ранее

применявшимся

методам

те

-

рапии

, 

следует

организовать

исследование

крови

больного

на

сахар

и

кон

-

сультацию

эндокринолога

. 

При

всех

формах

кандидоза

необходимо

стремиться

в

первую

очередь

устранить

факторы

, 

способствующие

возникновению

заболевания

. 

Лече

-

ние

должно

быть

комплексным

и

основываться

на

назначении

патогенети

-

ческой

и

укрепляющей

терапии

, 

проведении

санитарно

-

гигиенических

ме

-

роприятий

, 

а

затем

уже

применении

противогрибковых

препаратов

общего

и

наружного

действия

. 

Системная

терапия

. 

Долгое

время

ведущими

противогрибковыми

препаратами

общего

действия

были

антибиотики

полиенового

ряда

: 

амфо

-

терицин

Б

, 

нистатин

, 

леворин

, 

амфоглюкамин

, 

микогептин

, 

пимафуцин

. 

Амфотерицин

Б

вводится

внутривенно

по

 250 

ЕД

на

 1 

кг

массы

тела

, 

на

курс

 — 2 

млн

ЕД

, 

флаконы

по

 50 000 

ЕД

 + 

ампула

 5%-

ной

глюкозы

в

88

качестве

растворителя

. 

В

настоящее

время

применяется

исключительно

по

жизненным

показаниям

для

лечения

больных

хроническим

, 

генерализо

-

ванным

  (

гранулематозным

) 

кандидозом

, 

сепсисом

, 

с

тяжелыми

пораже

-

ниями

внутренних

органов

.  

Нистатин

 — 

суточная

доза

 (

для

взрослых

 6–10 

млн

ЕД

) 

принимается

в

 4 

приема

, 

таблетки

по

 250 000 

ЕД

или

 500 000 

ЕД

, 

курс

лечения

 — 

до

  

4 

недель

. 

Леворин

 — 

флаконы

по

 200 000 

ЕД

раствора

в

 5 

мл

Н

2

О

, 

ингаляции

  

1–2 

раза

в

день

по

 15 

мин

 (7–10 

дней

). 

Амфоглюкамин

 — 

таблетки

по

 0,1 

г

 (100 000 

ЕД

), 2 

таб

. 2 

раза

в

день

(3–4 

недели

). 

Микогептин

 — 

таблетки

по

 0,05 

г

. 

По

 250 

мг

 2 

раза

в

день

после

еды

в

течении

 10–14 

дней

. 

Пимафуцин

 (

натамицин

) — 

таблетки

по

 100 

мг

. 

Назначается

по

 1 

таб

-

летке

 4 

раза

в

день

после

еды

 (

от

 10 

дней

до

нескольких

месяцев

). 

В

настоящее

время

из

имидазольных

производных

широко

использу

-

ются

клотримазол

, 

кетоконазол

 («

Низорал

»), 

миконазол

, 

эконазол

. 

Капсу

-

лы

низорала

принимают

по

 0,2 

г

 2 

раза

в

день

в

течение

от

 2–4 

недель

  

до

 1 

года

на

фоне

патогенетической

терапии

. 

Из

современных

фунгицидных

препаратов

для

лечения

кандидозов

все

большее

применение

находят

производные

триазолов

: 

флуконазол

(

дифлюкан

, 

микосист

), 

а

также

итраконазол

 (

орунгал

, 

орунит

).  

Взрослым

при

упорной

молочнице

с

кандидозным

глосситом

флуко

-

назол

назначается

по

следующей

схеме

. 

Первый

день

 — 400 

мг

 1 

раз

в

день

, 

затем

по

 200 

мг

в

день

, 

длительность

курса

 7–14 

дней

. 

Интаконазол

назначается

по

 100–200 

мг

в

день

в

течение

 7–20 

дней

.  

При

беременности

и

лактации

системные

препараты

не

используются

. 

Наружная

терапия

. 

Препараты

для

местной

этиотропной

терапии

кандидоза

делятся

на

антисептики

и

антимикотики

. 

Антимикотики

 (

поли

-

еновые

антибиотики

, 

имидазолы

, 

триазолы

) 

назначают

в

форме

растворов

, 

аэрозолей

, 

гелей

, 

кремов

, 

мазей

, 

капель

, 

жевательных

таблеток

. 

Антисептики

 (

бриллиантовый

зеленый

, 

метиленовый

синий

, 

жидкость

Кастеллани

и

др

.) 

с

противогрибковым

действием

обычно

назначают

в

форме

смазываний

или

полосканий

. 

Смазывания

проводят

 1–2%-

ными

спиртовыми

или

водными

растворами

, 

нанося

их

на

предварительно

вы

-

сушенные

поверхности

. 

Антисептики

по

эффективности

уступают

антими

-

котикам

, 

к

ним

быстро

развивается

устойчивость

, 

а

непрерывное

исполь

-

зование

может

вести

к

раздражению

. 

На

слизистых

лучшее

действие

ока

-

зывают

разведенный

в

 2–3 

раза

раствор

Люголя

, 10–15%-

ный

раствор

буры

в

глицерине

. 

Местные

антисептики

рекомендуется

чередовать

каждую

  

неделю

. 

89

У

больных

с

наличием

мокнущих

эрозивных

высыпаний

лечение

со

-

стоит

в

назначении

примочек

 1%-

ным

раствором

танина

, 0,25%-

ным

рас

-

твором

азотнокислого

серебра

, 2–3%-

ным

 — 

буры

и

гидрокарбоната

,  

1–2%-

ным

водным

раствором

анилиновых

красителей

. 

В

дальнейшем

практикуется

смазывание

очагов

поражения

 1–2%-

ным

спиртовым

раство

-

ром

анилиновых

красителей

, 

фукорцином

, 5–20%-

ным

раствором

буры

в

глицерине

. 

Противокандидозным

действием

обладают

мази

: 0,5–2,0%-

ная

декаминовая

, 0,5–1,0%-

ная

нистатиновая

, 

кетоконазоловая

, 

крем

  «

Кане

-

стен

», «

Клотримазол

», «

Низорал

», «

Пимафуцин

», 

мазь

 «

Микозолон

» 

и

др

. 

Лечение

орофарингеального

кандидоза

в

первую

очередь

должно

быть

основано

на

этиотропной

терапии

. 

Наиболее

важным

лечебным

мероприя

-

тием

является

эрадикация

возбудителя

в

полости

рта

. 

В

последующем

про

-

водится

профилактика

рецидивов

и

коррекция

местных

и

общих

предрас

-

полагающих

факторов

. 

В

большинстве

случаев

орофарингеального

канди

-

доза

назначают

местную

терапию

. 

К

полиеновым

антимикотикам

местного

действия

, 

используемым

в

лечении

орофарингеального

кандидоза

, 

отно

-

сятся

нистатин

, 

леворин

, 

натамицин

и

амфотерицин

. 

К

имидазольным

про

-

изводным

 — 

миконазол

, 

эконазол

, 

клотримазол

и

др

. 

Антисептики

с

про

-

тивогрибковым

действием

обычно

назначают

в

форме

смазываний

или

по

-

лосканий

. 

Любой

препарат

для

местного

лечения

должен

как

можно

доль

-

ше

оставаться

в

полости

рта

. 

Антисептики

широко

распространены

и

дос

-

тупны

, 

однако

по

эффективности

уступают

антимикотикам

, 

к

ним

быстро

развивается

устойчивость

, 

а

непрерывное

использование

ведет

к

раздраже

-

нию

слизистой

. 

Более

эффективно

использование

современных

антисепти

-

ков

  (

хлоргексидина

биглюконата

и

др

.). 

Полоскания

проводятся

после

приема

пищи

дважды

в

день

.  

Большинство

случаев

урогенитального

кандидоза

поддается

терапии

местными

противогрибковыми

средствами

и

антисептиками

. 

Местные

противогрибковые

средства

выпускаются

в

форме

вагиналь

-

ных

суппозиториев

и

таблеток

, 

кремов

, 

растворов

для

спринцеваний

. 

На

-

пример

, 

эконазол

 – 

суппозитории

 150 

мг

по

 1 

суппозиторию

в

задний

свод

влагалища

на

ночь

в

течение

 3 

дней

или

суппозитории

с

натамицином

по

100 

мг

по

 1 

в

течение

 6 

дней

. 

Вагинальные

кремы

используют

для

лечения

вульвитов

, 

таблетки

и

суппозитории

 — 

вагинитов

. 

В

настоящее

время

очень

часто

используются

системные

препараты

. 

Одним

из

их

важных

преимуществ

является

удобство

назначения

по

срав

-

нению

с

вагинальными

местными

формами

. 

Продолжительность

систем

-

ной

терапии

при

неосложненном

урогенитальном

кандидозе

минимальная

. 

Флуконазол

назначают

по

 150 

мг

однократно

, 

итраконазол

по

 400 

мг

одно

-

кратно

 (

на

 2 

приема

) 

или

по

 200 

мг

в

течение

 3 

дней

, 

кетоконазол

 («

Низо

-

рал

») 

по

 200 

мг

в

течение

 5 

дней

. 

Флуконазол

считается

наиболее

эффек

-

тивным

препаратом

против

 Candida albicans. 

90

При

лечении

кандидоза

кожи

необходимо

решить

три

задачи

: 

эради

-

кация

возбудителя

в

очаге

  (

назначение

антисептиков

и

антимикотиков

), 

санация

возможного

эндогенного

источника

возбудителя

в

кишечнике

или

мочеполовых

путях

, 

коррекция

состояний

, 

предрасполагающих

к

канди

-

дозному

интертриго

. 

В

первом

случае

местно

назначаются

: 

анилиновые

красители

 (

спирто

-

вые

или

водные

растворы

, 

последние

лучше

для

крупных

складок

) 

или

  

2%-

ный

водный

раствор

резорцина

, 0,25%-

ный

раствор

нитрата

серебра

, 

0,1%-

ный

раствор

риванола

или

мази

и

пасты

, 

содержащие

 10 % 

борной

кислоты

. 

Из

местных

антимикотиков

можно

использовать

препараты

лю

-

бых

классов

в

форме

 1–2%-

ных

кремов

, 

мазей

, 

растворов

, 

например

анти

-

микотики

-

имидазолы

. 

При

наличии

в

очаге

воспалительных

явлений

, 

обычно

обусловленных

присоединением

бактериальной

флоры

, 

следует

назначать

комбинированные

средства

, 

содержащие

антимикотик

вместе

с

антисептиком

или

антибактериальным

антибиотиком

, 

а

также

стероидным

гормоном

. 

Наружные

средства

применяют

до

полного

разрешения

кожных

очагов

, 

а

затем

еще

в

течение

 1 

недели

. 

Для

элиминации

кишечного

или

мочеполового

резервуара

кандидоз

-

ной

инфекции

обычно

назначают

антимикотики

внутрь

при

кандидозном

дисбактериозе

кишечника

  (

нистатин

в

таблетках

по

 4–8 

млн

ЕД

/

сут

или

натамицин

по

 0,4 

г

/

сут

), 

а

также

в

форме

свечей

или

спринцеваний

при

кандидозе

влагалища

. 

Продолжительность

лечения

 1–2 

недели

. 

Совмес

-

тить

первые

две

задачи

можно

, 

используя

системный

антимикотик

: 

флуко

-

назол

, 

итраконазол

или

кетоконазол

. 

Назначение

этих

средств

приводит

к

повсеместному

уничтожению

возбудителя

как

в

кожных

очагах

, 

так

и

во

всех

его

резервуарах

вне

кожи

. 

8.3.5. 

Профилактика

кандидоза

У

больных

сахарным

диабетом

, 

злокачественными

новообразования

-

ми

, 

болезнями

крови

, 

иммунодефицитами

, 

а

также

у

лиц

, 

получающих

массивную

антибиотикотерапию

необходимо

проводить

контрольные

ис

-

следования

на

дрожжеподобные

грибы

. 

При

неоднократном

обнаружении

грибов

рода

 Candida (

не

менее

 2–3 

раз

) 

в

количестве

, 

превышающем

 10

4

колоний

в

 1 

мл

 (

или

в

 1 

г

) 

патологического

материала

при

посеве

на

пита

-

тельную

среду

, 

необходимо

рекомендовать

противокандидозное

лечение

даже

при

отсутствии

клинических

проявлений

кандидоза

. 

При

урогенитальном

кандидозе

следует

обращать

внимание

на

кор

-

рекцию

дисбактериоза

кишечника

, 

лечение

половых

партнеров

. 

В

роддоме

для

матерей

и

новорожденных

с

проявлениями

кандидоза

выделяются

от

-

дельные

предметы

обихода

и

медицинский

инструментарий

, 

которые

под

-

вергаются

дезинфекции

кипячением

в

течение

 30 

минут

или

автоклавиро

-

ванием

. 

Медицинский

персонал

с

кандидозом

межпальцевых

складок

или