Материал: Дерматология часть 1
91
ногтей
не
должен
допускаться
к
работе
в
роддомах
,
детском
отделении
больниц
и
поликлиник
.
Тесты
для
контроля
знаний
1.
Назовите
к
какой
группе
микозов
,
согласно
современной
классифика
-
ции
,
относится
разноцветный
лишай
?
а
)
глубокие
микозы
;
б
)
кератомикозы
;
в
)
псевдомикозы
;
г
)
кандидозы
;
д
)
дерматомикозы
.
2.
Какой
из
названных
тестов
и
симптомов
служит
для
дифференциальной
диагностики
разноцветного
лишая
?
а
)
проба
с
йодной
настойкой
(
проба
Бальцера
);
б
)
симптом
стеаринового
пятна
;
в
)
симптом
«
дамского
каблучка
»;
г
)
проба
с
50%-
ным
раствором
калия
йодида
;
д
)
диаскопия
.
3.
Какой
из
лекарственных
препаратов
наиболее
эффективен
для
лечения
разноцветного
лишая
?
а
)
нистатин
;
б
)
амфотерицин
Б
;
в
)
макропен
;
г
)
кетоконазол
(«
Низорал
»);
д
)
азитромицин
.
4.
Обнаружение
чего
подтверждает
диагноз
разноцветного
лишая
при
микроскопии
пораженных
чешуек
кожи
?
а
)
спор
;
б
)
мицелия
;
в
)
овоидных
телец
;
г
)
псевдомицелия
;
д
)
кокково
-
палочковой
флоры
.
5.
Какой
возбудитель
вызывает
разноцветный
лишай
?
а
)
красный
трихофитон
;
б
)
микроспорум
канис
;
в
)
кандида
;
г
)
малассезия
;
д
)
стрептобацилла
.
6.
Какой
из
видов
грибов
рода
С
andida
наиболее
часто
вызывает
кандидоз
кожи
и
слизистых
?
а
) C. glabrata;
б
) C. parapsilosia;
в
) C. tropicalis;
г
) C. albicans;
д
)
С
. pseudotropicalis.
7.
Что
из
названных
симптомов
характерно
для
кандидоза
слизистых
?
а
)
пленки
,
имеющие
творожистый
вид
;
б
)
гиперкератоз
;
в
)
долго
не
эпителизирующиеся
эрозии
;
г
)
болезненные
язвочки
;
д
)
везикулёзные
высыпания
.
8.
Какой
из
антимикотиков
считается
наиболее
эффективным
для
лечения
кандидоза
?
92
а
)
нистатин
;
б
)
леворин
;
в
)
флуконазол
;
г
)
пимафуцин
;
д
)
клотримазол
.
Эталоны
ответов
:
1
б
; 2
а
; 3
г
; 4
б
; 5
г
; 6
г
; 7
а
; 8
в
.
8.4.
Дерматомикозы
Дерматомикозы
(
син
.
дерматофитии
) —
это
большая
группа
грибко
-
вых
заболеваний
,
вызываемых
дерматофитами
—
нитчатыми
грибами
из
родов
Epidermophyton, Trichophyton, Microsporum,
способными
поражать
все
слои
эпидермиса
,
волосы
и
ногти
.
Эти
грибы
широко
распространены
в
природе
и
обладают
выраженной
контагиозностью
.
Различают
эпидермо
-
микозы
и
трихомикозы
.
Эпидермомикозы
включают
три
нозологических
формы
:
эпидермофи
-
тию
паховую
,
эпидермофитию
стоп
и
руброфитию
.
Эпидермофития
паховая
(
син
.
окаймленная
экзема
— eczema margi-
natum, tinea cruris).
Грибковое
поражение
в
основном
крупных
складок
ко
-
жи
,
межпальцевых
складок
стоп
и
редко
—
ногтей
стоп
.
Возбудитель
—
Epidermophyton floccosum (
син
. Epidermophyton inguinale).
На
долю
Epidermophyton floccosum
приходится
менее
2 %
от
числа
всех
возбудителей
дерматофитий
.
Болеют
преимущественно
мужчины
.
Эпидемиология
и
патогенез
.
Возникновению
паховой
эпидермофитии
способствуют
повышенная
потливость
,
нарушение
углеводного
обмена
,
повышенная
окружающая
температура
.
Заболевание
наиболее
распростра
-
нено
в
зонах
с
теплым
влажным
климатом
.
Заражение
может
происходить
при
непосредственном
контакте
,
но
чаще
всего
—
через
предметы
личной
гигиены
:
мочалки
,
белье
,
термометры
,
другие
предметы
,
с
которыми
имел
контакт
больной
.
Клиническая
картина
.
Наиболее
типичной
локализацией
являются
па
-
ховая
,
межъягодичная
,
подкрыльцовая
складки
и
складки
под
молочными
железами
.
Очаги
могут
располагаться
также
на
коже
туловища
,
конечно
-
стей
,
половых
органов
,
волосистой
части
головы
.
Обычно
наблюдаются
островоспалительные
явления
.
Очаги
представлены
пятнами
округлой
формы
с
четкими
границами
.
При
слиянии
они
дают
полициклические
фи
-
гуры
с
хорошо
выраженным
отечным
периферическим
валиком
с
наличи
-
ем
на
нем
пузырьков
,
микропустул
,
корочек
,
чешуек
,
иногда
с
мокнутием
,
поэтому
заболевание
может
быть
сходным
с
экземой
.
В
центре
очагов
на
-
блюдается
разрешение
патологического
процесса
,
шелушение
.
Субъектив
-
но
больные
ощущают
зуд
.
При
хроническом
течении
заболевание
обычно
обостряется
летом
.
При
поражении
кожи
и
ногтей
на
стопах
данное
забо
-
левание
клинически
сходно
с
рубро
-
и
эпидермофитией
.
93
При
гистологическом
исследовании
обнаруживаются
акантоз
,
гипер
-
кератоз
,
умеренная
периваскулярная
инфильтрация
дермы
.
Во
всех
слоях
эпидермиса
обнаруживаются
грибы
.
Диагностика
паховой
эпидермофитии
основана
на
характерной
кли
-
нике
и
обнаружении
в
очагах
поражения
возбудителя
.
Дифференцировать
заболевание
нужно
от
руброфитии
,
кандидоза
и
экземы
складок
,
эритразмы
,
опрелости
,
эпидермофитии
стоп
.
Лечение
.
Применяют
наружные
противогрибковые
средства
:
–
азоловые
соединения
(
клотримазол
,
миконазол
,
кетоконазол
,
эконазол
);
–
аллиламиновые
соединения
(
тербинафин
,
нафтифин
);
–
3%-
ную
салициловую
мазь
2
раза
в
день
в
виде
монотерапии
или
в
сочетании
с
2%-
ным
спиртовым
раствором
йода
;
–
салицилово
(2 %)-
серно
(10 %)-
дегтярная
(5–8 %)
мазь
.
При
островоспалительных
явлениях
назначают
комбинации
противо
-
грибковых
препаратов
с
кортикостероидами
:
натамицин
+
неомицин
+
гидрокортизон
,
микозолон
в
течение
7–10
дней
,
а
также
десенсибилизи
-
рующие
и
антигистаминные
препараты
.
Общая
продолжительность
лечения
паховой
эпидермофитии
состав
-
ляет
от
2
до
3–5
недель
.
Эпидермофития
стоп
.
Хронически
протекающее
грибковое
заболе
-
вание
,
локализующееся
на
коже
сводов
и
межпальцевых
складок
стоп
,
с
частым
поражением
ногтевых
пластинок
.
Возбудитель
— Trichophyton mentagr
о
phytes var. interdigitale.
На
долю
Trichophyton interdigitale
приходится
5–10 %
от
всех
возбудителей
микозов
стоп
в
городах
и
40–50 % —
в
сельской
местности
.
У
детей
дошкольного
и
ясельного
возраста
эпидермофития
стоп
не
встречается
.
Эпидемиология
и
патогенез
.
Заражение
может
происходить
при
непо
-
средственном
контакте
с
больным
человеком
,
но
чаще
опосредовано
—
через
инфицированные
предметы
.
Наибольшую
эпидемиологическую
опасность
представляют
бани
,
сауны
,
душевые
,
бассейны
,
спортивные
за
-
лы
,
чужие
обувь
,
носки
и
чулки
.
От
больных
эпидермофитией
отшелу
-
шившийся
эпидермис
,
частицы
разрушенных
грибом
ногтей
попадают
на
стопы
здорового
человека
.
Заболеванию
благоприятствуют
гипергидроз
стоп
,
плоскостопие
,
недостаточный
гигиенический
уход
за
ногтями
,
ноше
-
ние
тесной
обуви
,
обменные
и
эндокринные
нарушения
,
нарушение
тонуса
сосудов
нижних
конечностей
,
дисфункции
нервной
и
иммунной
систем
,
высокая
температура
окружающей
среды
.
Проникновению
гриба
в
эпи
-
дермис
способствуют
нарушение
целостности
эпидермиса
и
ногтевых
пла
-
стинок
(
микротравматизация
,
опрелости
,
потертости
).
Инкубационный
пе
-
риод
для
эпидермофитии
не
определен
,
так
как
после
заражения
проходит
94
длительный
период
адаптации
возбудителя
из
сапрофитирующей
в
виру
-
лентную
форму
.
Клиническая
картина
.
Выделяют
стертую
(
сквамозную
),
интертриги
-
нозную
,
дисгидротическую
формы
и
эпидермофитию
ногтей
.
Сквамозная
форма
проявляется
шелушением
кожи
свода
стоп
.
Про
-
цесс
может
распространиться
на
боковые
и
сгибательные
поверхности
пальцев
.
Поскольку
эритема
и
шелушение
не
выражены
,
то
заболевание
часто
протекает
незаметно
для
больного
.
Интертригинозная
форма
может
развиваться
самостоятельно
.
Но
чаще
она
является
следствием
нелеченной
длительно
протекающей
сква
-
мозной
эпидермофитии
.
Начинается
с
малозаметного
шелушения
в
3-
й
или
4-
й
межпальцевых
складках
.
Напоминает
опрелость
с
трещиной
в
глубине
складок
,
окруженной
отслаивающимся
белесоватого
цвета
роговым
слоем
эпидермиса
.
Сопровождается
зудом
,
жжением
,
иногда
болезненностью
.
Течение
хроническое
,
с
обострениями
в
летнее
время
года
.
Дисгидротическая
форма
возникает
либо
первично
,
либо
является
следствием
прогрессирования
сквамозной
формы
.
Сопровождается
выра
-
женным
воспалением
,
появлением
на
сводах
,
нижнебоковой
поверхности
и
на
соприкасающихся
поверхностях
пальцев
стоп
пузырьков
с
толстой
ро
-
говой
покрышкой
,
прозрачным
или
опалесцирующим
содержимым
(
так
называемые
«
саговые
зерна
»).
Пузырьки
располагаются
группами
,
склон
-
ны
к
слиянию
и
образованию
крупных
многокамерных
пузырей
с
напря
-
женной
покрышкой
.
После
вскрытия
пузырей
образуется
мокнущая
эро
-
зивная
поверхность
зачастую
с
гнойным
отделяемым
.
У
некоторых
боль
-
ных
возникает
лимфаденит
,
поднимается
температура
,
ухудшается
общее
состояние
.
Данная
форма
нередко
сопровождается
аллергическими
высы
-
паниями
—
эпидермофитидами
на
коже
туловища
,
конечностей
,
лица
.
Од
-
ним
из
осложнений
эпидермофитии
стоп
является
рожистое
воспаление
голени
.
Названные
формы
достаточно
условны
,
так
как
возможно
сочетание
клинических
форм
,
переход
одной
формы
в
другую
,
что
зависит
от
реак
-
тивности
организма
,
физической
нагрузки
и
характера
лечения
больного
.
Эпидермофития
ногтей
(
онихомикоз
),
преимущественно
1-
го
и
5-
го
пальцев
стоп
,
наблюдается
у
20–30 %
больных
.
Ногти
на
кистях
не
пора
-
жаются
.
Ноготь
становится
тусклым
,
желтовато
-
серым
,
постепенно
де
-
формируется
,
развивается
подногтевой
гиперкератоз
с
разрушением
ногте
-
вой
пластинки
, «
изъеденностью
»
ее
свободного
края
.
Первичные
измене
-
ния
ногтей
наблюдаются
у
свободного
края
в
виде
желтых
пятен
и
полос
.
Патогистология
.
При
сквамозной
форме
отмечается
акантоз
,
гипер
-
кератоз
.
Роговой
слой
в
2–3
раза
по
толщине
превосходит
остальную
часть
эпидермиса
;
блестящий
слой
обычно
отсутствует
.
При
дисгидротической
форме
наблюдается
значительный
акантоз
,
гиперкератоз
,
очаговый
пара
-
95
кератоз
.
В
мальпигиевом
слое
—
межклеточный
отек
с
большим
количест
-
вом
пузырьков
,
экзоцитоз
.
В
верхних
слоях
дермы
отек
,
периваскулярная
воспалительная
инфильтрация
из
лимфоцитов
,
гистиоцитов
,
фибробластов
и
нейтрофильных
гранулоцитов
.
Нити
и
цепочки
спор
гриба
обнаружива
-
ются
в
роговом
и
шиповатом
слоях
эпидермиса
.
При
онихомикозе
в
ногте
-
вом
ложе
—
паракератоз
,
сглаженность
сосочков
дермы
,
отек
в
ретикуляр
-
ном
слое
.
В
роговых
и
паракератотических
массах
ногтевого
ложа
обнару
-
живаются
элементы
гриба
.
Диагностика
всех
форм
эпидермофитии
основывается
на
клиниче
-
ских
симптомах
,
характерной
локализации
и
обязательном
2-
кратном
мик
-
роскопическом
исследовании
соскобов
с
кожи
или
срезов
ногтей
либо
на
культуральном
исследовании
на
среде
Сабуро
.
Дифференциальную
диагностику
проводят
с
микробной
и
дисгидро
-
тической
экземой
,
сухим
пластинчатым
дисгидрозом
,
кандидозом
и
руб
-
ромикозом
.
Эпидермофитию
ногтей
дифференцируют
с
трофической
они
-
ходистрофией
и
рубромикозом
ногтей
.
Лечение
.
При
наличии
острых
воспалительных
явлений
назначают
примочки
из
1–2%-
ного
раствора
резорцина
, 0,1%-
ного
раствора
этакри
-
дина
, 0,25%-
ного
раствора
нитрата
серебра
,
раствора
перманганата
калия
1:6000–1:8000.
Покрышку
пузырей
срезают
ножницами
или
прокалывают
иглой
с
соблюдением
правил
асептики
.
Затем
применяют
растворы
анили
-
новых
красителей
(
бриллиантовый
зеленый
,
метиленовый
синий
и
др
.),
пасты
и
мази
с
антимикотиками
,
чаще
из
группы
имидазолов
(
кетоконазол
,
миконазол
,
клотримазол
,
бифоназол
,
эконазол
и
др
.)
или
аллиламиновые
соединения
(1%-
ный
крем
тербинафина
, 1%-
ный
крем
или
раствор
нафти
-
фина
).
При
островоспалительных
проявлениях
микоза
туловища
применяют
комбинации
противогрибковых
препаратов
с
глюкокортикоидами
.
Проти
-
вогрибковым
действием
также
обладают
и
находят
широкое
применение
в
практике
:
деготь
2–3%-
ный
,
сера
3–10%-
ная
,
салициловая
кислота
2–3%-
ная
,
настойка
йода
2%-
ная
,
паста
Теймурова
,
нитрофунгин
,
цинкун
-
дан
,
ундецин
,
микосептин
.
Общая
продолжительность
лечения
составляет
от
1–2
до
3–5
недель
.
При
наличии
аллергических
высыпаний
необходимо
назначение
гипо
-
сенсибилизирующей
терапии
и
антигистаминных
препаратов
,
витаминов
группы
В
,
рутина
,
аскорбиновой
кислоты
.
При
присоединении
пиодермии
проводят
короткие
курсы
антибиотиков
,
не
активирующих
грибковую
ин
-
фекцию
:
эритромицин
,
линкомицин
,
тетрациклины
,
фузидин
-
натрий
и
др
.
Лечение
сквамозной
эпидермофитии
можно
проводить
кетоконазолом
(
низорал
)
по
1
табл
. (200
мг
) 2
раза
в
день
первые
два
дня
,
затем
по
1
табл
.
1
раз
в
день
.
Курс
—
от
2
до
6
недель
.
Тербинафин
(
ламизил
,
тербизил
)
на
-
значается
по
1
табл
. (250
мг
)
в
день
на
протяжении
2
недель
.
Итраконазол