Материал: Дерматология часть 1

96

(

орунгал

) 

назначается

по

 200 

мг

 2 

раза

в

день

после

плотной

еды

на

протя

-

жении

 7 

дней

. 

Наружно

при

гиперкератозе

на

стопах

проводят

отслойку

пораженно

-

го

грибами

эпидермиса

мазью

Ариевича

 (Ac. Salicylici 12,0, Ac. Benzoici 

6,0, Vaselini 82,0). 

После

отслойки

на

молодой

ороговевающий

эпидермис

наносят

названные

выше

мази

с

антимикотиками

. 

Лечение

онихомикоза

при

эпидермофитии

проводится

аналогично

со

-

ответствующей

форме

рубромикоза

 (

см

. 

раздел

 «

Рубромикоз

»). 

Рубромикоз

(

син

. 

руброфития

) — 

склонное

к

обострениям

и

хрониче

-

скому

течению

грибковое

заболевание

с

преимущественной

локализацией

очагов

на

коже

стоп

, 

частым

поражением

ногтевых

пластинок

стоп

и

кис

-

тей

, 

крупных

складок

, 

кожи

туловища

и

конечностей

, 

реже

 — 

лица

, 

шеи

и

волосистой

части

головы

. 

Возбудитель

 — 

антропофильный

 Trichophyton rubrum. 

Выделяют

три

разновидности

данного

гриба

: 

гипсовидный

, 

пушистый

и

бархатистый

. 

Наиболее

вирулентный

и

агрессивный

 — 

гипсовидный

.  

Заболевание

впервые

описано

японским

дерматологом

О

ta 

в

 1922 

г

. 

и

длительное

время

было

эндемичным

для

стран

Дальнего

Востока

и

Юго

-

Восточной

Азии

. 

После

Второй

мировой

войны

микоз

стал

быстро

распро

-

страняться

в

странах

Европы

и

Америки

. 

В

настоящее

время

гипсовидный

вариант

красного

трихофитона

стал

ведущим

возбудителем

микозов

стоп

. 

Эпидемиология

и

патогенез

.

Заражение

происходит

при

длительном

общении

с

больными

руброфитией

и

пользовании

различными

вещами

больного

  (

мочалки

, 

пемза

, 

ножницы

, 

обувь

; 

при

посещении

бань

, 

бассей

-

нов

, 

где

на

полах

и

настилах

могут

длительно

сохраняться

инфицирован

-

ные

грибом

чешуйки

кожи

и

частицы

разрушенных

ногтей

). 

Зачастую

за

-

болевание

носит

семейный

характер

. 

Патогенез

данного

заболевания

схо

-

ден

с

эпидермофитией

. 

Кожа

у

больных

рубромикозом

отличается

повы

-

шенной

сухостью

, 

склонностью

к

выраженному

гиперкератозу

, 

понижен

-

ной

резистентностью

кератиноцитов

и

кутикулы

пушковых

волос

. 

Клиническая

картина

.

Инкубационный

период

не

установлен

. 

Воз

-

можно

длительное

носительство

инфекции

. 

Выделяют

несколько

клиниче

-

ских

разновидностей

рубромикоза

: 

руброфития

стоп

, 

кистей

и

стоп

, 

руб

-

ромикоз

ногтей

и

генерализованную

форму

. 

Рубромикоз

кистей

и

стоп

может

проявляться

в

виде

следующих

клинических

форм

: 

интертригинозная

, 

дисгидротическая

, 

сквамозно

-

гиперкератотическая

с

одиночными

или

множественными

поражениями

ногтей

. 

Обычно

процесс

на

стопах

предшествует

поражению

кожи

ладоней

и

тыла

кистей

. 

Чаще

всего

заболевание

начинается

с

 4-

го

межпальцевого

промежутка

и

быстро

распространяется

на

все

межпальцевые

складки

 (

ин

-

тертригинозная

форма

), 

где

обнаруживаются

трещинки

с

шелушением

вокруг

них

. 

Затем

процесс

распространяется

на

кожу

подошв

, 

которая

ста

-

97

новится

инфильтрированной

, 

сухой

  (

сквамозно

-

гиперкератотическая

форма

)

. 

На

коже

подошв

наблюдается

усиленное

ороговение

, 

отчетливо

выступают

складки

, 

в

которых

отмечается

выраженное

муковидное

и

мел

-

коочаговое

шелушение

. 

Процесс

может

распространяться

на

боковые

и

тыльные

поверхности

стоп

, 

а

также

кистей

, 

где

по

периферии

очагов

на

-

блюдается

выраженный

периферический

валик

, 

состоящий

из

узелков

, 

пу

-

зырьков

и

корочек

. 

Субъективно

больные

ощущают

зуд

. 

Эта

форма

встре

-

чается

чаще

других

с

локализацией

как

на

ладонях

и

подошвах

, 

так

и

на

других

участках

кожного

покрова

. 

При

дисгидротической

, 

экссудативной

форме

, 

чаще

наблюдающейся

у

детей

, 

подростков

, 

молодых

лиц

, 

в

клини

-

ческой

картине

преобладают

пузырьки

, 

эрозии

, 

мокнутие

. 

Рубромикоз

ногтевых

пластинок

возможен

как

изолированный

  

процесс

. 

Но

обычно

он

сочетается

с

другими

формами

руброфитии

. 

Чаще

(87 %) 

поражаются

ногти

стоп

. 

Выделяют

три

типа

их

поражений

: 

нормо

-

трофический

, 

гипертрофический

и

атрофический

. 

При

нормотрофическом

поражении

изменена

только

окраска

ногтя

 (

от

серовато

-

желтого

до

буро

-

коричневого

). 

В

толще

ногтя

появляются

лейко

-

нихии

 — 

пятна

и

полосы

белого

цвета

. 

Свободный

край

ногтя

или

неизме

-

нен

, 

или

слегка

зазубрен

, 

а

блестящая

пластинка

ногтя

сохраняется

. 

При

гипертрофическом

типе

ноготь

утолщается

за

счет

подногтевого

гиперке

-

ратоза

, 

становится

тусклым

, 

легко

крошится

, 

приобретает

клювовидную

форму

. 

Значительное

утолщение

и

искривление

ногтей

приводит

к

тому

, 

что

они

напоминают

когти

птиц

  (

онихогрифоз

). 

При

атрофическом

типе

  

(

у

взрослых

наблюдается

редко

) 

ногтевая

пластинка

истончается

вплоть

до

лизиса

и

отторжения

от

ногтевого

ложа

. 

Иногда

ноготь

сохраняется

лишь

частично

у

ногтевого

валика

. 

Генерализованная

форма

рубромикоза

существует

вначале

как

огра

-

ниченное

поражение

, 

а

затем

на

фоне

благоприятствующих

факторов

 (

им

-

мунодефицитное

состояние

, 

висцеральная

, 

нейроэндокринная

патология

, 

употребление

цитостатиков

, 

кортикостероидов

, 

антибиотиков

и

др

.) 

про

-

цесс

приобретает

генерализованный

характер

. 

Поражаются

кожа

тулови

-

ща

, 

крупные

складки

, 

ягодицы

, 

конечности

, 

шея

, 

лицо

. 

При

этом

выделяют

эритематозно

-

сквамозный

  (

поверхностный

), 

фолликулярно

-

узловатый

(

глубокий

) 

и

экссудативно

-

эритродермический

типы

. 

Для

генерализован

-

ного

рубромикоза

характерен

полиморфизм

высыпаний

и

сходство

клини

-

ческих

проявлений

с

экземой

, 

псориазом

, 

парапсориазом

, 

кольцевидной

гранулемой

, 

рецидивным

сифилисом

, 

герпетиформным

дерматозом

Дю

-

ринга

, 

хронической

трихофитией

, 

болезнью

Дарье

и

другими

дерматозами

. 

Патогистологические

изменения

при

рубромикозе

аналогичны

тако

-

вым

при

эпидермофитии

. 

Диагноз

всех

форм

рубромикоза

основывается

на

клинических

сим

-

птомах

, 

характерной

локализации

и

обязательном

 2-

кратном

микроскопи

-

98

ческом

исследовании

соскобов

с

кожи

или

срезов

ногтей

, 

а

также

на

куль

-

туральном

исследовании

на

среде

Сабуро

с

выделением

культуры

красного

трихофитона

. 

Лечение

руброфитии

должно

быть

комплексным

 — 

симптоматиче

-

ским

, 

этиотропным

и

патогенетическим

. 

Оно

во

многом

сходно

с

терапией

аналогичных

форм

эпидермофитии

. 

При

острых

явлениях

симптоматически

назначают

антигистаминные

и

гипосенсибилизирующие

препараты

, 

седативные

средства

, 

примочки

. 

По

-

сле

стихания

островоспалительных

явлений

назначают

анилиновые

краси

-

тели

, 

нитрофунгин

, 

фукорцин

, 2%-

ную

настойку

йода

, 

антимикотические

пасты

и

мази

 (

см

. 

лечение

эпидермофитии

).  

Лечение

онихомикоза

проводят

с

назначением

системного

антимико

-

тика

. 

Наиболее

эффективными

для

терапии

рубромикоза

в

настоящее

вре

-

мя

считаются

системные

антимикотические

препараты

тербинафин

 (

лами

-

зил

, 

тербизил

, 

ламитер

, 

бинафин

) 

и

итраконазол

 (

орунгал

, 

орунит

), 

схемы

назначения

которых

не

отличаются

от

таковых

при

эпидермофитии

. 

Тербинафин

назначается

по

 1 

табл

. (250 

мг

) 

в

день

в

течение

 3–4 

ме

-

сяцев

, 

в

зависимости

от

степени

поражения

ногтей

. 

Интраконазол

назна

-

чают

в

форме

пульс

-

терапии

 — 

по

 400 

мг

/

сут

 (

в

 2 

приема

по

 200 

мг

) 

в

те

-

чение

 7 

дней

. 

При

онихомикозе

кистей

проводят

два

курса

пульс

-

терапии

с

интервалом

в

 21 

день

, 

при

онихомикозе

стоп

 — 3 

курса

и

более

. 

Гризеофульвин

назначают

из

расчета

 18 

мг

на

 1 

кг

массы

тела

больно

-

го

, 

суточная

доза

делится

на

 3 

приема

в

сутки

 (

у

взрослых

чаще

из

расчета

1 

таблетка

 (125 

мг

) 

на

 10 

кг

массы

тела

), 

запивая

чайной

ложкой

расти

-

тельного

масла

. 

Первый

месяц

препарат

назначают

ежедневно

, 

второй

ме

-

сяц

 — 

через

 1 

день

, 

далее

 (2 

недели

) 1 

раз

в

 3 

дня

в

той

же

суточной

дозе

. 

Лечение

проводят

 8–10 

месяцев

. 

Кетоконазол

применяют

по

 1 

табл

. (200 

мг

) 

в

сутки

во

время

или

по

-

сле

еды

в

течение

 6–7 

месяцев

. 

Флуконазол

назначают

по

 150 

мг

 1 

раз

в

неделю

в

фиксированный

день

, 

после

еды

, 

до

полного

отрастания

здоровых

ногтей

. 

Параллельно

целесообразно

назначение

иммуномодуляторов

  (

гистаг

-

лобулин

, 

пирогенал

, 

циклоферон

, 

метилурацил

и

др

.), 

алое

, 

спленина

, 

по

-

ливитаминов

. 

При

отсутствии

эффекта

от

лечения

проводят

повторный

курс

с

использованием

другого

антимикотика

, 

а

также

использованием

ан

-

гиопротекторов

 (

ксантинола

никотинат

, 

пентоксифиллин

) 

и

гепатопротек

-

торов

 (

эссенциальные

фосфолипиды

). 

Лучший

эффект

достигается

при

сочетании

системной

и

наружной

те

-

рапии

с

аппаратной

чисткой

ногтей

или

чисткой

ногтевых

пластинок

после

наложения

уреапласта

на

пораженную

ногтевую

пластинку

под

лейкопла

-

стырь

на

 5 

дней

.  

99

Профилактика

эпидермофитий

и

рубромикоза

. 

Диспансерное

наблю

-

дение

за

больными

проводится

в

течение

 1 

года

с

контрольными

явками

  

1 

раз

в

квартал

. 

Личная

профилактика

заключается

в

использовании

только

своей

обуви

, 

соблюдении

правил

гигиены

кожи

стоп

, 

дезинфекции

обуви

, 

постельного

и

нательного

белья

. 

В

домашних

условиях

дезинфекция

обуви

проводится

по

методике

, 

предложенной

В

. 

М

. 

Лещенко

: 

ватным

тампоном

, 

обильно

смоченным

 25%-

ным

раствором

формалина

, 

протирают

стельку

и

подкладку

обуви

. 

Затем

обувь

помещают

в

полиэтиленовый

мешок

. 

Через

24 

часа

обувь

проветривают

до

исчезновения

запаха

формалина

. 

Носки

, 

чулки

, 

белье

дезинфицируют

кипячением

в

течение

 10 

минут

. 

В

целях

профилактики

рецидивов

кожу

стоп

после

исчезновения

про

-

явлений

болезни

смазывают

в

течение

 2–3 

недель

антимикотическими

средствами

. 

Профилактика

паховой

эпидермофитии

включает

борьбу

с

потливо

-

стью

, 

дезинфекцию

предметов

общего

пользования

. 

После

окончания

ле

-

чения

и

разрешения

микоза

очаги

 2–3 

недели

профилактически

смазывают

2%-

ной

настойкой

йода

или

 1%-

ным

кремом

тербинафина

. 

8.5. 

Трихомикозы

Среди

дерматомикозов

некоторые

микологи

выделяют

отдельно

три

-

хомикозы

, 

т

. 

е

. 

микозы

, 

при

которых

поражается

не

только

гладкая

кожа

, 

но

и

придатки

, 

прежде

всего

волосы

, 

реже

ногти

. 

К

ним

относят

микроспо

-

рию

, 

трихофитию

и

фавус

. 

В

Республике

Беларусь

в

последние

 10 

лет

чаще

всего

встречается

микроспория

  (

ежегодно

регистрируется

 40–50 

случа

-

ев

/100 

тысяч

населения

). 

Трихофития

встречается

гораздо

реже

  (

не

более

1–2 

случаев

/100 

тысяч

населения

). 

В

течение

последних

 10 

лет

фавус

не

регистрировался

на

территории

нашей

страны

.  

Микроспория

 — 

высококонтагиозное

грибковое

заболевание

кожи

, 

волос

, 

реже

ногтей

, 

вызываемое

различными

видами

грибов

рода

микро

-

спорум

. 

Известно

более

 20 

видов

гриба

 Microsporum. 

Различают

микро

-

спорумы

антропофильные

, 

зоофильные

и

геофильные

. 

Представителем

антропофильных

микроспорумов

является

ржавый

микроспорум

 (M. ferrug

е

neum). 

Заражение

им

происходит

от

больного

человека

при

непосредствен

-

ном

контакте

, 

а

также

через

инфицированные

предметы

 (

головные

уборы

, 

одежда

, 

постель

, 

расчески

, 

инструменты

парикмахера

и

др

.). 

Заболевание

отличается

высокой

контагиозностью

. 

Пушистый

микроспорум

(

М

. lan

о

sum 

или

М

. canis) 

является

зоофиль

-

ным

грибом

, 

который

паразитирует

на

коже

животных

  (

кошек

, 

собак

). 

Именно

пушистый

микроспорум

является

в

настоящее

время

практически

единственным

возбудителем

микроспории

, 

регистрируемой

в

Республике

100

Беларусь

. 

Заражение

людей

пушистым

микроспорумом

происходит

в

 80–

85 % 

случаев

от

кошек

  (

котят

), 

реже

 — 

от

собак

при

непосредственном

контакте

с

больным

животным

или

с

предметами

, 

загрязненными

шерстью

больных

животных

. 

Регистрировались

случаи

заражения

детей

после

игры

в

песочнице

 (

песок

загрязнен

обломанными

волосами

больных

животных

). 

Известно

, 

что

возбудитель

микроспории

сохраняет

свою

жизнеспособ

-

ность

в

волосах

вне

животного

организма

до

десяти

лет

, 

а

в

чешуйках

ко

-

жи

 — 

до

семи

лет

. 

Следует

отметить

, 

что

 2,4 % 

клинически

здоровых

жи

-

вотных

могут

быть

носителями

пушистого

микроспорума

и

являться

ис

-

точником

заражения

людей

. 

В

 2 % 

случаев

передача

инфекции

наблюдает

-

ся

от

человека

человеку

. 

Характерна

сезонность

зоофильной

микроспории

, 

связанная

, 

главным

образом

, 

с

эпизоотиями

заболевания

среди

кошек

и

со

-

бак

, 

с

приплодами

у

кошек

и

более

частыми

контактами

детей

с

этими

жи

-

вотными

в

летний

период

. 

Первый

приплод

у

кошек

имеет

место

в

марте

-

мае

. 

Второй

приплод

приходится

на

конец

августа

-

ноябрь

. 

Подъемы

заболеваемости

зоофиль

-

ной

микроспорией

приходятся

на

июнь

-

июль

и

сентябрь

-

ноябрь

. 

Сезон

-

ность

заболеваемости

микроспорией

может

быть

связана

с

сезонной

ми

-

грацией

населения

  (

пионерские

лагеря

, 

отпуска

) 

и

природно

-

климати

-

ческими

условиями

. 

Передача

возбудителя

происходит

как

при

прямом

контакте

с

боль

-

ным

животным

, 

так

и

через

предметы

и

вещи

, 

загрязненные

чешуйками

и

волосами

, 

содержащими

мицелий

и

споры

гриба

. 

Ржавый

и

пушистый

микроспорумы

поражают

преимущественно

детей

в

возрасте

от

 4 

до

 11 

лет

, 

но

иногда

болеют

и

молодые

женщины

с

тонкой

и

нежной

кожей

.  

Гипсовый

микроспорум

(

М

. gypseum) 

является

почвенным

грибом

, 

па

-

разитирует

в

почве

огородов

, 

парников

, 

но

может

поражать

кошек

, 

собак

, 

мышей

, 

крыс

, 

лошадей

и

даже

домашнюю

птицу

. 

Заболевают

чаще

садовники

, 

дачники

, 

цветоводы

, 

в

основном

взрос

-

лые

 (

с

поражением

гладкой

кожи

, 

волосистой

части

головы

, 

реже

ногтей

), 

нередко

болеют

и

дети

. 

Клиника

. 

После

инкубационного

периода

, 

который

при

зоофильной

микроспории

составляет

 5–7 

дней

, 

при

антропофильной

 — 

может

удли

-

няться

до

 4–6 

недель

, 

появляются

очаги

на

гладкой

коже

или

волосистой

части

головы

. 

При

геофильной

микроспории

инкубационный

период

не

выяснен

.

При

микроспории

, 

вызванной

ржавым

микроспорумом

на

волоси

-

стой

части

головы

очаги

мелкие

, 

многочисленные

, 

неправильных

очерта

-

ний

с

небольшим

покраснением

кожи

и

мелкопластинчатым

шелушением

, 

с

тенденцией

к

слиянию

в

крупные

очаги

, 

располагающиеся

чаще

на

краю

волосистой

части

головы

с

переходом

на

близлежащие

участки

гладкой