Материал: Дерматология часть 1

101

кожи

. 

Границы

очагов

нечеткие

. 

Волосы

обламываются

не

все

, 

обычно

на

высоте

 6–8 

мм

и

выше

. 

На

гладкой

коже

наблюдаются

очаги

округлой

или

овальной

формы

, 

нередко

по

типу

колец

, 

вписанных

одно

в

другое

. 

В

очаге

отмечается

гипе

-

ремия

и

шелушение

кожи

, 

больше

выраженные

по

краю

. 

Нередко

поража

-

ются

пушковые

волосы

. 

Микроспория

, 

вызванная

пушистым

микроспорумом

,

проявляется

при

поражении

волосистой

части

головы

образованием

 1–2 

крупных

оча

-

гов

от

 3 

до

 5 

см

в

диаметре

, 

правильных

округлых

или

овальных

очертаний

и

нескольких

мелких

от

 0,3 

до

 1 

см

. 

Все

волосы

в

очагах

обычно

обломаны

на

высоте

 4–5 

мм

над

уровнем

кожи

, 

выглядят

как

подстриженные

. 

Поэто

-

му

в

народе

эту

форму

микроспории

и

трихофитии

волосистой

части

головы

называют

стригущим

лишаем

. 

Поверхность

очагов

покрыта

сероватыми

чешуйками

. 

Пораженные

волосы

легко

извлекаются

, 

корневая

часть

их

по

-

крыта

беловатым

рыхлым

чехлом

. 

Воспалительные

явления

в

очаге

могут

быть

разной

степени

выраженности

: 

от

острых

до

незначительных

. 

При

раз

-

витии

острых

воспалительных

явлений

в

крупных

очагах

отмечается

при

-

пухлость

, 

покраснение

, 

появление

гноя

и

наличие

корок

желтого

цвета

, 

не

-

редко

шейные

, 

заушные

и

затылочные

лимфатические

узлы

увеличены

. 

На

-

ряду

с

описанной

типичной

формой

микроспории

волосистой

части

головы

, 

встречаются

и

атипичные

варианты

: 

инфильтративная

, 

нагноительная

 (

глу

-

бокая

), 

экссудативная

, 

себорейная

и

трихофитоидная

формы

. 

При

трихофи

-

тоидной

форме

, 

например

, 

все

очаги

мелкие

, 

без

воспалительных

явлений

, 

с

незначительным

мелко

-

пластинчатым

шелушением

. 

Излюбленная

локализация

очагов

зоофильной

микроспории

 — 

темен

-

ная

и

височная

области

, 

хотя

нередко

поражается

и

затылочная

область

.  

На

гладкой

коже

открытых

и

закрытых

участков

формируются

мелкие

очаги

гиперемии

 (1–2 

см

в

диаметре

), 

с

валикообразным

краем

, 

покрытым

пузырьками

и

корочками

. 

Очагов

много

, 

могут

сливаться

. 

Часто

поража

-

ются

пушковые

волосы

 (80–85 %) 

в

очаге

, 

описано

поражение

бровей

, 

рес

-

ниц

, 

век

. 

У

молодых

женщин

с

гипертрихозом

в

области

голеней

могут

возникать

фолликулярно

-

узловатые

элементы

диаметром

до

 3 

см

, 

так

на

-

зываемая

глубокая

форма

микроспории

гладкой

кожи

. 

Клиника

микроспории

, 

вызванной

гипсовым

микроспорумом

, 

напо

-

минает

таковую

при

поражении

пушистым

микроспорумом

.  

Диагностика

микроспории

базируется

на

клинических

и

эпидемиоло

-

гических

данных

. 

Для

уточнения

диагноза

используют

люминесцентный

метод

, 

микроскопическое

исследование

патологического

материала

 (

волос

, 

чешуек

кожи

), 

культуральной

диагностики

для

идентификации

вида

возбу

-

дителя

с

целью

определения

объема

противоэпидемических

мероприятий

. 

В

свете

люминесцентной

лампы

Вуда

волосы

, 

пораженные

ржавым

микроспорумом

, 

светятся

ярким

зеленым

свечением

, 

в

отличии

от

микро

-

102

спории

, 

вызванной

пушистым

микроспорумом

, 

когда

свечение

волос

блед

-

но

-

зеленое

. 

При

микроскопическом

исследовании

пораженные

микроспорумом

длинные

и

пушковые

волосы

обычно

снаружи

окутаны

чехлом

, 

состоящим

из

мелких

, 

круглых

, 

беспорядочно

расположенных

спор

, 

напоминающих

мозайку

 (

по

типу

 ectothrix). 

Мелкие

споры

и

нити

мицелия

можно

видеть

и

внутри

волоса

. 

Вид

возбудителя

можно

установить

только

при

помощи

культураль

-

ного

исследования

. 

Более

чем

у

 95 % 

больных

высевается

пушистый

  

микроспорум

. 

Дифференциальная

диагностика

проводится

с

трихофитией

, 

очаговой

алопецией

, 

дискоидной

красной

волчанкой

. 

Трихофития

—

контагиозное

грибковое

заболевание

из

группы

дер

-

матофитий

, 

поражающее

гладкую

кожу

, 

волосистую

часть

головы

, 

длин

-

ные

и

пушковые

волосы

, 

ногти

.  

Различают

следующие

группы

трихофитонов

 — 

по

происхождению

: 

–

антропофильная

группа

: Tr. violaceum, Tr. tonsurans 

и

др

.; 

–

зоофильная

группа

: Tr. gypseum, Tr. verrucosum 

и

др

. 

По

характеру

поражения

волоса

: 

–

Tr. endothrix — 

споры

располагаются

внутри

волоса

 (

возбудители

антропофильной

трихофитии

); 

–

Tr. ectothrix — 

споры

располагаются

снаружи

волоса

 (

возбудители

зоофильной

трихофитии

). 

Эпидемиология

. 

При

антропофильной

трихофитии

заражение

проис

-

ходит

при

контакте

с

больным

человеком

или

его

вещами

 (

головные

убо

-

ры

, 

постельные

принадлежности

, 

расчески

и

др

.). 

Преобладает

внутрисе

-

мейный

путь

передачи

трихофитии

, 

хотя

возможно

заражение

в

парик

-

махерских

, 

интернатах

, 

школах

. 

Страдают

преимущественно

дети

. 

Зоофильной

трихофитией

поражаются

преимущественно

сельские

жители

. 

Носителем

 Tr. gypseum 

являются

обычно

грызуны

 (

крысы

, 

мыши

). 

Человек

инфицируется

, 

главным

образом

, 

при

контакте

с

соломой

, 

с

сеном

, 

загрязненными

пораженной

грибом

шерстью

мышей

. 

Носителем

 Tr. verru-

cosum 

является

крупный

рогатый

скот

, 

особенно

телята

, 

при

этом

возбуди

-

тель

вместе

с

обломками

волос

и

чешуйками

кожи

рассеивается

на

паст

-

бищах

, 

в

коровниках

. 

Заболеваемость

зоофильной

трихофитией

выше

в

зимнее

время

года

. 

Клиника

. 

Различают

трихофитию

поверхностную

, 

хроническую

и

ин

-

фильтративно

-

нагноительную

.  

Поверхностная

трихофития

вызывается

антропофильными

гриба

-

ми

. 

Инкубационный

период

 — 

около

 1 

недели

. 

Могут

поражаться

гладкая

кожа

и

/

или

волосистая

часть

головы

. 

103

Поверхностной

трихофитией

волосистой

части

головы

поражаются

почти

исключительно

дети

до

 14 

лет

. 

Появляются

один

или

несколько

изо

-

лированных

очагов

величиной

 1–2 

см

, 

неправильных

очертаний

, 

не

имею

-

щих

тенденции

к

слиянию

. 

В

области

очага

кожа

гиперемирована

, 

отечна

, 

покрыта

отрубевидными

сероватыми

чешуйками

. 

Волосы

в

очаге

теряют

блеск

, 

эластичность

, 

часть

их

обламывается

на

высоте

 2–3 

мм

от

поверх

-

ности

кожи

или

на

уровне

рогового

слоя

 (

черноточечная

форма

). 

Трихофития

гладкой

кожи

поражает

преимущественно

открытые

уча

-

стки

кожного

покрова

и

может

встречаться

в

любом

возрасте

независимо

от

пола

. 

Появляется

один

или

несколько

отечных

очагов

с

четкими

границами

, 

розово

-

красного

цвета

, 

поверхность

их

покрыта

чешуйками

и

мелкими

пу

-

зырьками

. 

Со

временем

очаг

приобретает

форму

кольца

. 

Зуд

слабо

выражен

. 

Ногти

при

поверхностной

трихофитии

практически

не

поражаются

. 

Хроническая

трихофития

чаще

всего

является

следствием

неизле

-

ченной

, 

приобретенной

в

детстве

трихофитии

и

встречается

преимущест

-

венно

у

женщин

. 

При

этом

могут

поражаться

изолированно

или

в

различ

-

ных

сочетаниях

волосистая

часть

головы

, 

гладкая

кожа

и

ногти

, 

обычно

пальцев

рук

. 

При

поражении

волосистой

части

головы

, 

преимущественно

в

заты

-

лочной

области

, 

может

выявляться

лишь

незначительное

отрубевидное

бе

-

лесоватое

шелушение

и

с

трудом

обнаруживаемые

 «

черные

точки

» 

на

мес

-

те

обломанных

волос

. 

Следует

помнить

, 

что

  «

черные

точки

» 

могут

быть

единственным

клиническим

симптомом

заболевания

  (

черноточечная

три

-

хофития

взрослых

). 

Хроническая

трихофития

гладкой

кожи

поражает

участки

, 

подвер

-

гающиеся

трению

  (

ягодицы

, 

голени

, 

разгибательные

поверхности

колен

-

ных

и

локтевых

суставов

, 

реже

туловище

). 

Иногда

процесс

принимает

универсальное

распространение

. 

Очаги

представлены

пятнами

розовато

-

синюшного

цвета

без

четких

границ

, 

с

шелушащейся

поверхностью

. 

Не

-

редко

поражаются

пушковые

волосы

, 

что

в

дальнейшем

будет

постоянным

источником

рецидивов

. 

Нередко

поражаются

ногтевые

пластинки

на

паль

-

цах

рук

. 

Чаще

поражение

ногтя

начинается

с

дистального

свободного

края

или

с

боковой

части

ногтевой

пластинки

. 

Формируется

пятно

беловато

-

серого

цвета

, 

ноготь

постепенно

становится

неровным

, 

тусклым

, 

грязно

-

серого

цвета

с

изломанным

краем

ногтевой

пластинки

и

подногтевым

ги

-

перкератозом

. 

Ногтевые

валики

обычно

не

изменены

. 

Обычно

хроническая

трихофития

взрослых

имеет

скудную

клинику

и

длится

долгие

годы

. 

Больные

выявляются

с

трудом

и

могут

быть

источни

-

ком

распространения

инфекции

среди

детей

. 

Диагностика

поверхностной

и

хронической

трихофитии

базируется

на

клинической

картине

, 

данных

эпидрасследования

в

очаге

, 

результатах

микроскопического

исследования

 (

обнаружение

в

чешуйках

гладкой

кожи

104

нитей

септированного

мицелия

, 

обнаружение

спор

внутри

волоса

), 

стан

-

дартного

культурального

исследования

. 

Дифференциальная

диагностика

проводится

с

микроспорией

, 

себо

-

рейной

экземой

, 

очаговой

алопецией

, 

псевдопелладой

Брока

. 

Инфильтративно

-

нагноительная

трихофития

вызывается

зоо

-

фильными

грибами

. 

Источником

заражения

служат

больные

животные

, 

реже

 — 

больной

человек

. 

Инкубационный

период

при

заражении

гипсо

-

вым

трихофитоном

составляет

 1–2 

недели

, 

а

при

заражении

бородавчатым

трихофитоном

может

удлиняться

до

 1–2 

месяцев

. 

Могут

поражаться

воло

-

систая

часть

головы

, 

у

мужчин

 — 

область

бороды

и

усов

  (

паразитарный

сикоз

), 

а

также

гладкая

кожа

.  

При

локализации

очагов

на

гладкой

коже

болезнь

проявляется

форми

-

рованием

четко

отграниченных

инфильтрированных

бляшек

 (1–2 

или

больше

), 

которые

состоят

из

множества

слившихся

фолликулитов

в

разных

стадиях

развития

. 

Очаги

могут

сливаться

, 

образуя

причудливые

фигуры

. 

На

поверхности

этих

бляшек

наблюдается

обилие

везикул

, 

пустул

, 

папул

, 

корочек

, 

могут

поражаться

и

пушковые

волосы

. 

Процесс

заканчивается

формированием

рубца

.  

При

локализации

инфильтративно

-

нагноительной

трихофитии

на

во

-

лосистой

части

головы

, 

в

области

бороды

и

усов

образуются

резко

отгра

-

ниченные

полушаровидные

узлы

синюшно

-

красного

цвета

с

обилием

фол

-

ликулитов

, 

эрозий

и

корок

на

их

поверхности

. 

Волосы

в

очагах

расшатаны

, 

часть

из

них

выпадает

, 

оставшиеся

 — 

легко

эпилируются

. 

Корки

удаляют

-

ся

вместе

с

волосами

, 

после

чего

открывается

воспаленная

поверхность

с

обилием

расширенных

устьев

волосяных

фолликулов

, 

из

которых

при

на

-

давливании

на

воспаленную

область

выделяется

гной

в

виде

обильных

ка

-

пель

или

даже

струек

. 

Римский

врач

Цельс

описывал

это

явление

как

 «

ме

-

довые

соты

» — 

керьон

Цельса

 (

в

переводе

с

греческого

 kerion — 

медовые

соты

). 

Постепенно

консистенция

узлов

из

плотной

становится

тестовато

-

мягкой

. 

На

пике

заболевания

ухудшается

общее

состояние

: 

наблюдаются

недомогание

, 

легкая

лихорадка

, 

региональные

лимфадениты

. 

Даже

без

ле

-

чения

процесс

разрешается

за

 2–3 

месяца

, 

оставляя

рубцовую

алопецию

и

стойкий

специфический

иммунитет

. 

Диагностика

инфильтративно

-

нагноительной

трихофитии

проводится

на

основании

клинических

и

эпидемиологических

данных

, 

диагноз

под

-

тверждается

микологическим

исследованием

  (

микроскопия

 — 

поражение

волоса

по

типу

эктотрикс

и

культуральная

диагностика

). 

Дифференциальная

диагностика

. 

Инфильтративно

-

нагноительную

трихофитию

волосистой

части

головы

, 

бороды

и

усов

дифференцируют

с

вульгарным

сикозом

 (

менее

выражен

воспалительный

процесс

в

очаге

, 

нет

тенденции

к

самоизлечению

, 

длительное

многомесячное

течение

), 

с

импе

-

105

тигинозным

сифилидом

  (

анамнез

, 

наличие

других

проявлений

сифилиса

, 

включая

данные

серологических

реакций

).  

Лечение

микроспории

и

трихофитии

. 

При

микроспории

применяется

общее

и

местное

лечение

. 

Наиболее

эффективным

средством

для

лечения

микроспории

, 

трихо

-

фитии

и

фавуса

является

фунгистатический

антибиотик

гризеофульвин

. 

Он

применяется

в

таблетках

по

 125 

мг

и

в

форме

суспензии

, 

специально

раз

-

работанной

для

детей

младшего

возраста

. 

Жирная

пища

способствует

лучшему

всасыванию

антибиотика

из

ЖКТ

в

кровь

. 

Его

не

рекомендуют

больным

микроспорией

, 

страдающим

одновременно

острыми

и

подостры

-

ми

заболеваниями

печени

, 

почек

, 

крови

и

при

его

непереносимости

. 

Пер

-

сонал

и

родители

должны

отслеживать

регулярность

приема

антибиотика

детьми

, 

чтобы

они

не

выбрасывали

таблетки

. 

Гризеофульвин

назначают

из

расчета

 22 

мг

/

кг

массы

тела

, 

при

трихо

-

фитии

и

фавусе

 — 18 

мг

/

кг

 (2,5 

табл

. 

эквивалентны

 4 

чайным

ложкам

сус

-

пензии

). 

Он

применяется

сразу

после

установления

диагноза

, 

получения

результатов

клинических

анализов

крови

, 

мочи

и

исключения

наличия

противопоказаний

к

его

применению

, 

суточная

доза

дается

в

 3 

приема

. 

Схема

применения

: 

в

полной

дозе

ежедневно

в

течение

 3–4 

недель

, 

до

получения

первого

отрицательного

анализа

на

грибы

 (

данное

исследование

проводится

 1 

раз

в

неделю

, 

начиная

с

конца

 II 

недели

от

начала

лечения

), 

затем

антибиотик

в

той

же

дозе

принимают

через

день

еще

 2 

недели

, 

а

в

дальнейшем

 — 

только

 2 

дня

в

неделю

  (

еще

 2 

недели

). 

Лучше

принимать

его

во

время

еды

с

чайной

ложкой

растительного

масла

. 

При

отсутствии

гризеофульвина

лечение

микроспории

и

трихофитии

можно

проводить

с

использованием

тербинафина

  (

ламизила

) 

или

итрако

-

назола

 (

орунгала

).  

Тербинафин

назначается

детям

с

массой

тела

от

 10 

до

 20 

кг

в

дозе

  

94 

мг

  (

3

/

4

таблетки

по

 125 

мг

) 

один

раз

в

сутки

, 

с

массой

тела

от

 20 

до

  

40 

кг

 — 187 

мг

 (1,5 

таб

. 

по

 125 

мг

), 

с

массой

боле

 40 

кг

и

взрослым

по

  

250 

мг

в

сутки

. 

Длительность

лечения

при

микроспории

составляет

  

8–12 

недель

, 

при

трихофитии

и

фавусе

 — 4–6 

недель

. 

Итраконазол

детям

целесообразно

назначать

в

виде

раствора

 (10 

мг

/

мл

раствора

) 

из

расчета

 5 

мг

/

кг

массы

тела

, 

доза

дается

 1 

раз

в

день

за

обедом

. 

Лечение

микроспории

волосистой

части

головы

длится

в

среднем

от

 4 

до

  

8 

недель

, 

трихофитии

и

фавуса

 — 4–6 

недель

. 

Если

в

распоряжении

врача

имеются

только

капсулы

итраконазола

  (

орунгала

) 

по

 100 

мг

, 

то

лечение

лучше

проводить

по

методике

пульс

-

терапии

: 

каждый

цикл

приема

препа

-

рата

длится

 1 

неделю

, 

циклы

повторяются

через

 2 

недели

. 

При

этом

дети

  

с

массой

тела

 20–30 

кг

получают

ежедневно

 100 

мг

препарата

, 

с

массой

  

тела

 30–40 

кг

 — 

чередуют

дозы

 200 

и

 100 

мг

 1 

раз

в

сутки

, 

с

массой

тела