Материал: Дерматология часть 1

16

8.

Рецепторная

функция

.

Кожа

осуществляет

все

виды

рецепции

: 

температурную

  (

тепло

, 

холод

), 

болевую

, 

тактильную

  (

осязание

, 

давление

, 

вибрация

). 

Рецепторную

функцию

кожи

обеспечивают

клетки

Меркеля

, 

эфферентные

и

афферентные

нервные

волокна

, 

инкапсулированные

и

сво

-

бодные

нервные

окончания

. 

На

коже

имеются

активные

точки

, 

проеци

-

рующие

функциональное

состояние

внутренних

органов

, 

эндокринной

, 

иммунной

, 

нервной

систем

. 

Функциональная

связь

кожи

с

вышеперечис

-

ленными

органами

и

системами

осуществляется

с

помощью

миелинизиро

-

ванных

 (

А

-

волокна

) 

и

немиелинизированных

 (

С

-

волокна

) 

чувствительных

нервов

. 

Среди

механорецепторов

, 

воспринимающих

прикосновение

, 

выде

-

ляют

рецепторы

волосяных

фолликулов

  (

на

коже

, 

покрытой

волосами

), 

а

на

коже

, 

лишенной

волос

, — 

быстро

реагирующие

осязательные

тельца

Мейснера

и

медленно

реагирующие

рецепторы

Меркеля

; 

в

дерме

и

под

-

кожной

клетчатке

 — 

тельца

Руффини

. 

Тепло

и

холод

воспринимаются

тер

-

морецепторами

, 

чаще

инкапсулированными

  (

холодовые

колбы

Краузе

ак

-

тивируются

при

температуре

на

 1–20 º

С

ниже

нормальной

температуры

кожи

 (34 º

С

); 

тепловые

тельца

Руффини

активируются

при

температуре

от

32 

до

 35 º

С

, 

а

при

температуре

выше

 45 º

С

включаются

ноцирецепторы

). 

Положение

тела

в

пространстве

и

ощущение

давления

воспринимают

пла

-

стинчатые

тельца

Фатера

–

Пачини

. 

Зуд

 — 

видоизмененное

ощущение

бо

-

ли

 — 

проводится

по

безмиелиновым

С

-

волокнам

, 

исходящим

из

верхней

части

дермы

как

кожи

, 

так

и

слизистых

оболочек

. 

Зуд

кожи

является

кор

-

ковым

процессом

и

проходит

три

отдела

: 

периферический

, 

заложенный

в

коже

, 

центральный

 — 

в

верхних

отделах

ЦНС

, 

и

проводниковый

, 

соеди

-

няющий

оба

эти

отдела

. 

9.

Обменная

функция

.

Кожа

участвует

во

всех

видах

обмена

. 

Благо

-

даря

гидрофильности

структур

дермы

и

подкожной

клетчатки

кожа

депо

-

нирует

и

катаболизирует

белки

и

углеводы

, 

аминокислоты

и

холестерин

, 

продукты

перекисного

окисления

липидов

. 

Кожа

обладает

полным

набо

-

ром

необходимых

ферментов

, 

в

том

числе

имеются

гидролазы

, 

трансфера

-

зы

, 

липазы

, 

оксиредуктазы

, 

изомеразы

, 

синтетазы

и

достаточное

количест

-

во

витаминов

группы

В

, 

С

, 

Е

, 

А

, 

для

обеспечения

нормального

течения

процессов

кератинизации

, 

углеводного

и

белкового

обменов

, 

противомик

-

робной

защиты

. 

1.3. 

Строение

слизистой

оболочки

полости

рта

В

области

естественных

отверстий

 (

рот

, 

носовые

ходы

, 

наружное

от

-

верстие

уретры

, 

преддверие

влагалища

, 

анус

) 

кожа

переходит

в

слизистые

оболочки

. 

Эта

переходная

зона

не

имеет

подкожной

жировой

клетчатки

, 

по

-

товых

, 

сальных

желез

и

волос

 (

красная

кайма

губ

, 

внутренний

листок

край

-

17

ней

плоти

, 

головка

полового

члена

, 

внутренняя

поверхность

больших

по

-

ловых

губ

, 

клитор

).  

Слизистая

оболочка

состоит

из

трех

слоев

: 

эпителия

, 

соединительно

-

тканного

слоя

слизистой

оболочки

, 

подслизистой

основы

. 

Эпителий

слизистой

оболочки

рта

представлен

базальным

и

шипова

-

тым

слоями

. 

Цилиндрические

клетки

базального

слоя

располагаются

на

базальной

мембране

, 

митотическая

активность

этих

клеток

в

 3–4 

выше

, 

чем

в

кератиноцитах

базального

слоя

кожи

. 

В

базальном

слое

обнаружи

-

ваются

также

клетки

Лангерганса

, 

меланоциты

, 

лейкоциты

. 

Шиповатый

слой

состоит

из

 3–5 

рядов

, 

причем

клетки

верхних

рядов

уплощаются

, 

накапливают

альфа

-

кератин

, 

ороговевают

при

сохранении

ядер

 (

физиологический

паракератоз

). 

В

области

твердого

неба

и

языка

оро

-

говение

эпителиальных

клеток

может

идти

с

потерей

ядер

. 

При

появлении

очагов

с

ороговевающими

клетками

на

других

участках

полости

рта

необ

-

ходимо

исключать

некоторые

заболевания

: 

красный

плоский

лишай

, 

крас

-

ную

волчанку

, 

лейкоплакии

. 

Базальная

мембрана

слизистой

оболочки

полости

рта

состоит

из

эла

-

стических

, 

коллагеновых

и

преколлагеновых

волокон

, 

составляющих

ос

-

нову

слизистой

оболочки

рта

. 

В

соединительнотканной

части

слизистой

оболочки

имеется

обилие

кровеносных

и

лимфатических

сосудов

, 

нервных

волокон

и

окончаний

, 

мелких

слюнных

желез

. 

В

подслизистой

основе

вы

-

являют

густую

сеть

из

коллагеновых

и

эластических

волокон

, 

глубокую

сосудистую

сеть

, 

клубочки

слюнных

желез

, 

различные

клетки

  (

плазмати

-

ческие

клетки

, 

гистиоциты

, 

лимфоциты

и

другие

). 

Подслизистая

основа

полностью

отсутствует

на

деснах

, 

в

области

твердого

неба

и

, 

наоборот

, 

лучше

развита

в

местах

неплотного

прикрепления

к

подлежащим

тканям

(

дно

полости

рта

). 

Строение

губ

.

В

губе

различают

три

части

: 

кожную

, 

красную

, 

или

промежуточную

, 

кайму

губ

и

слизистую

. 

Кожный

отдел

губ

имеет

типич

-

ное

строение

кожи

. 

Промежуточный

отдел

, 

или

красная

кайма

губ

, 

имеет

переходное

строение

от

кожи

к

слизистой

оболочке

, 

на

ней

не

отмечается

полное

ороговение

, 

здесь

отсутствуют

роговой

, 

блестящий

и

зернистый

слои

, 

а

также

потовые

железы

и

волосяные

фолликулы

, 

сальные

железы

выявляются

только

в

углах

рта

. 

Различают

две

зоны

красной

каймы

губ

: 

наружную

и

внутреннюю

. 

Наружная

зона

покрыта

эпителием

с

видоизме

-

ненным

роговым

слоем

и

имеет

красный

цвет

благодаря

неполному

орого

-

вению

и

просвечивающимся

через

эпителий

многочисленным

капилляр

-

ным

сетям

. 

Внутренняя

часть

представлена

переходящим

в

слизистую

оболочку

губы

эпителием

  (

зона

Клейна

). 

Слизистый

отдел

губы

выстлан

многослойным

плоским

неороговевающим

эпителием

эпидермального

ти

-

па

, 

наружный

слой

эпителия

содержит

ядра

, 

характерны

удлиненные

дер

-

мальные

сосочки

. 

18

Иннервация

губ

, 

слизистой

оболочки

рта

, 

десен

и

языка

обеспечивает

-

ся

тройничным

, 

лицевым

, 

языкоглоточным

и

подъязычным

нервами

; 

пер

-

вые

три

нерва

обеспечивают

чувствительную

иннервацию

, 

а

двигательным

нервом

является

подъязычный

. 

На

всем

протяжении

слизистых

оболочек

рта

, 

языка

, 

красной

каймы

губ

кровеносная

и

лимфатическая

системы

представлены

капиллярами

, 

венулами

и

лимфатической

сетью

. 

В

полости

рта

имеются

большие

и

малые

слюнные

железы

. 

Большие

слюнные

железы

 (

околоушные

, 

поднижнечелюстные

и

подъязычные

) 

рас

-

положены

вне

полости

рта

и

имеют

длинные

выводные

протоки

. 

Малые

слюнные

железы

подразделяются

на

губные

, 

щечные

, 

небные

и

язычные

. 

Слюнные

железы

иннервируются

как

симпатическими

, 

так

и

парасимпати

-

ческими

нервными

волокнами

, 

при

этом

бульбарные

слюнные

центры

на

-

ходятся

под

контролем

центральной

нервной

системы

. 

Тесты

для

контроля

знаний

1.

Из

эктодермы

не

развиваются

: 

а

) 

эпидермис

;  

б

) 

потовые

железы

;  

в

) 

сальные

железы

; 

г

) 

волосы

;  

д

) 

мышцы

, 

поднимающие

волос

. 

2.

Из

мезодермы

не

происходят

: 

а

) 

коллаген

;      

б

) 

подкожная

основа

; 

в

) 

эластические

волокна

;  

г

) 

ногти

;  

д

) 

сосуды

кожи

. 

3.

Какие

железы

не

относятся

к

кожным

  

а

) 

одноклеточные

;  

б

) 

эккриновые

; 

в

) 

апокринные

; 

г

) 

голокриновые

;    

д

) 

эндокринные

. 

4.

От

какого

пигмента

не

зависит

цвет

кожи

? 

а

) 

от

меланина

;  

б

) 

меланоида

;  

в

) 

билирубина

; 

г

) 

каротина

;  

д

) 

оксигемоглобина

. 

5.

Какие

клетки

не

определяются

в

эпидермисе

? 

а

) 

базальные

кератиноциты

; 

б

) 

шиповатые

; 

в

) 

клетки

Гринстейна

; 

г

) 

клетки

Меркеля

;  

д

) 

миоэпителиальные

. 

6.

В

дерме

отсутствуют

волокна

: 

а

) 

коллагеновые

;    

б

) 

гиалиновые

;  

в

) 

эластические

; 

г

) 

аргирофильные

;  

д

) 

нервные

. 

7.

Какая

функция

не

свойственна

коже

? 

а

) 

терморегуляторная

;  

б

) 

всасывательная

;  

в

) 

выделительная

; 

г

) 

секреторная

;  

д

) 

образование

токсинов

. 

Эталоны

ответов

:

 1 

д

; 2 

г

; 3 

а

; 4 

в

; 5 

д

; 6 

б

; 7 

д

.  

19

Глава

 2. 

ПРИНЦИПЫ

ДИАГНОСТИКИ

КОЖНЫХ

БОЛЕЗНЕЙ

2.1. 

Методика

обследования

кожного

больного

  

и

описания

кожных

сыпей

Клиническая

картина

любого

дерматоза

базируется

на

субъективных

и

объективных

симптомах

. 

Субъективные

симптомы

: 

чаще

всего

это

зуд

, 

жжение

, 

болезненность

, 

сильная

боль

или

парестезии

 — «

ползание

мурашек

», 

гипостезии

, 

полная

анестезия

. 

При

постановке

диагноза

необходимо

изучить

жалобы

больного

, 

со

-

брать

углубленный

анамнез

болезни

и

жизни

пациента

с

целью

выяснения

возможных

этиопатогенетических

факторов

экзогенного

и

эндогенного

ха

-

рактера

, 

роли

наследственной

предрасположенности

. 

При

сборе

анамнеза

представляют

интерес

следующие

сведения

: 

дли

-

тельность

настоящего

заболевания

; 

возможные

факторы

, 

вызвавшие

забо

-

левание

; 

это

первичная

манифестация

или

рецидив

; 

интерес

представляет

анамнез

болезни

, 

связь

с

наследственным

или

инфекционным

генезом

, 

на

-

личие

сезонности

, 

выяснение

причин

обострений

болезни

, 

эффективность

предшествовавшего

лечения

. 

Обращается

внимание

на

пол

, 

возраст

, 

се

-

мейное

и

социальное

положение

, 

условия

труда

и

быта

, 

наличие

вредных

привычек

, 

на

перенесенные

инфекционные

и

соматические

заболевания

. 

Обязательно

проводится

исследование

состояния

внутренних

органов

и

систем

больного

в

момент

обращения

и

состояния

кожных

покровов

и

слизистой

оболочки

рта

. 

Кожное

заболевание

проявляется

различным

со

-

четанием

первичных

и

вторичных

элементов

на

коже

  (

экзантемы

), 

слизи

-

стых

оболочках

 (

энантемы

), 

которые

формируются

под

влиянием

экзоген

-

ных

или

/

и

эндогенных

факторов

. 

Фактически

сущность

диагностики

 — 

дифференцированный

клиниче

-

ский

анализ

морфологических

элементов

. 

2.2. 

Приемы

и

методы

дерматологического

обследования

Осмотр

кожных

покровов

проводят

при

рассеянном

дневном

свете

и

температуре

 20–25 º

С

. 

Необходимо

осматривать

весь

кожный

покров

, 

т

. 

е

. 

больной

должен

полностью

раздеться

. 

При

этом

оценивают

окраску

кож

-

ных

покровов

, 

дермографизм

, 

влажность

, 

характер

кожной

сыпи

 (

воспали

-

тельный

или

невоспалительный

), 

расположение

, 

величину

, 

цвет

, 

форму

, 

очертания

элементов

сыпи

и

др

. 

Осмотр

слизистой

оболочки

полости

рта

желательно

проводить

с

по

-

мощью

яркого

направленного

электрического

света

. 

20

Осмотр

участков

поражения

кожи

с

помощью

лупы

позволяет

уточ

-

нить

характер

чешуек

, 

наличие

чесоточных

ходов

, 

валиков

, 

вдавлений

, 

за

-

падений

, 

например

, 

вдавление

в

центре

элементов

при

красном

плоском

лишае

, 

многоформной

экссудативной

эритеме

. 

Пальпация

используется

для

оценки

состояния

тургора

 (

снижен

при

старении

кожи

) 

и

эластичности

кожи

 (

избыточная

растяжимость

кожи

при

синдроме

Черногубова

–

Элерса

–

Данлоса

), 

для

определения

температурной

разницы

в

очагах

поражения

кожи

в

сравнении

с

участками

неизмененной

кожи

. 

Именно

путем

ощупывания

  (

пальпации

) 

определяют

глубину

зале

-

гания

элементов

сыпи

  (

например

, 

папул

, 

бугорков

, 

узлов

), 

величину

вы

-

сыпных

элементов

, 

их

консистенцию

, 

болезненность

, 

связь

с

окружающи

-

ми

тканями

. 

Размеры

высыпаний

лучше

описывать

в

метрической

системе

(

например

, 

узел

диаметром

 2 

см

). 

Расположение

  (

глубину

залегания

) 

от

-

дельных

элементов

сыпи

лучше

описывать

применительно

к

слоям

кожи

: 

эпидермальное

, 

эпидермально

-

дермальное

, 

дермальное

, 

субдермальное

расположение

. 

Поскабливание

поверхности

высыпных

элементов

проводят

скальпе

-

лем

, 

предметным

стеклом

, 

допускается

ногтем

  (

например

, 

при

псориазе

). 

При

поскабливании

уточняют

характер

шелушения

  (

мелко

- 

или

крупно

пластинчатый

, 

отрубевидный

, 

муковидный

), 

прочность

удержания

чешуек

(

они

легко

соскабливаются

при

псориазе

и

отрубевидном

лишае

и

, 

наобо

-

рот

, 

прочно

удерживаются

при

красной

волчанке

, 

вульгарном

ихтиозе

). 

Дерматоскопия

, 

видеодерматоскопия

(

эпилюминесцентная

микро

-

скопия

, 

кожная

поверхностная

микроскопия

) — 

неинвазивный

диагности

-

ческий

метод

визуальной

оценки

поражений

кожи

. 

Он

позволяет

распо

-

знать

морфологические

структуры

, 

невидимые

невооруженным

глазом

, 

и

по

-

новому

оценить

клинические

и

морфологические

изменения

кожи

, 

осо

-

бенно

при

пигментных

поражениях

ее

, 

в

частности

 — 

при

меланоме

. 

Ме

-

тод

заключается

в

изучении

участка

кожи

с

помощью

дерматоскопа

, 

сте

-

реомикроскопа

, 

камеры

или

цифровой

записывающей

системы

. 

Диапазон

увеличения

колеблется

от

 6 

до

 100 

раз

, 

чаще

 — 10 

раз

. 

Дерматоскопом

можно

пользовать

как

с

применением

иммерсионного

масла

, 

так

и

без

него

. 

Использование

видеодерматоскопа

позволяет

наблюдать

на

мониторе

пиг

-

ментированные

поражения

, 

преобразовать

их

в

цифровую

форму

и

ввести

в

память

подключенного

к

системе

компьютера

. 

Видеодерматоскопия

нахо

-

дит

применение

при

диагностике

пигментных

образований

, 

инфекционно

-

паразитарных

, 

вирусных

дерматозов

на

ранних

стадиях

развития

. 

Диаскопия

, 

или

витропрессия

. 

На

исследуемый

участок

кожи

на

-

давливают

предметным

стеклом

или

прозрачным

пластиковым

шпателем

с

целью

определения

сосудистого

характера

элемента

сыпи

 (

эритема

при

на

-

давливании

исчезает

, 

геморрагические

и

пигментные

элементы

 — 

нет

). 

С