Материал: Дерматология часть 1

11

Дерма

состоит

из

двух

слоев

: 

сосочкового

 (stratum papillaire) 

и

сетча

-

того

 (stratum reticulaire). 

Сосочковый

слой

располагается

под

эпидермисом

и

представлен

рых

-

лой

волокнистой

соединительной

тканью

. 

Наличие

эпидермальных

и

со

-

единительнотканных

сосочков

увеличивает

площадь

обмена

веществ

меж

-

ду

эпидермисом

и

сосочковым

слоем

. 

В

сосочковом

слое

имеется

основное

вещество

, 

обилие

тонких

коллагеновых

и

эластических

волокон

. 

Основное

вещество

содержит

гликопротеиды

, 

протеогликаны

и

гликозаминогликаны

. 

Сетчатый

слой

дермы

образован

плотной

неоформленной

волокни

-

стой

соединительной

тканью

, 

которая

содержит

волокнистые

структуры

: 

коллагеновые

, 

эластические

и

ретикулярные

 (

ретикулиновые

, 

аргирофиль

-

ные

) 

волокна

, 

располагающиеся

пучками

. 

В

сетчатом

слое

, 

образующем

строму

дермы

, 

клеточных

элементов

меньше

, 

чем

в

сосочковом

.  

В

обоих

слоях

дермы

, 

кроме

коллагеновых

, 

эластических

и

аргиро

-

фильных

волокон

, 

имеется

множество

клеток

: 

фибробласты

, 

макрофаги

, 

гистиоциты

, 

тучные

клетки

, 

клетки

белой

крови

. 

В

дерме

имеются

артериальные

и

венозные

кровеносные

, 

а

также

лимфатические

сосуды

, 

при

этом

васкуляризация

кожи

обладает

своими

топографическими

особенностями

. 

Так

, 

в

коже

живота

функционируют

  

5 

сосудистых

сетей

: 

глубокая

фасциальная

, 

поверхностная

фасциальная

, 

глубокая

дермальная

, 

подсосочковая

, 

сосочковая

. 

Глубокая

дермальная

сеть

снабжает

кровью

жировые

дольки

, 

потовые

железы

и

волосяные

фол

-

ликулы

. 

Подсосочковая

сеть

питает

сальные

железы

и

корни

волос

.  

От

терминальных

артериол

по

направлению

к

кожным

сосочкам

отходят

3–4 

капилляра

, 

имеющих

форму

петли

и

головной

шпильки

. 

Капилляры

впадают

в

поверхностную

венозную

сеть

сразу

под

сосочками

. 

Далее

сле

-

дует

вторая

субкапиллярная

венулярная

сеть

, 

затем

 — 

глубокая

дермаль

-

ная

венозная

сеть

и

гиподермальные

венозные

сплетения

.  

Имеется

поверхностная

сеть

лимфатических

сосудов

под

подсосочко

-

выми

венозными

сплетениями

и

глубокая

сеть

 — 

в

гиподерме

. 

Лимфати

-

ческие

сосуды

кожи

 — 

своеобразная

дренажная

система

, 

участвующая

в

рециркуляции

плазменных

белков

из

кровеносного

русла

в

ткани

и

обрат

-

но

, 

которая

выводит

метаболиты

и

катаболиты

. 

Кожа

иннервируется

центральной

и

вегетативной

нервными

система

-

ми

. 

Нервы

кожи

также

формируют

несколько

сплетений

: 

глубокое

в

сетча

-

том

слое

, 

поверхностное

 — 

в

сосочковом

. 

Толстые

миелиновые

волокна

иннервируют

механорецепторы

, 

тонкие

 — 

рецепторы

боли

, 

зуда

как

в

дер

-

ме

, 

так

и

в

эпидермисе

. 

Нервные

окончания

могут

быть

свободными

или

инкапсулированными

. 

В

эпидермисе

располагаются

нейрорецепторы

в

ви

-

де

клеток

Меркеля

; 

в

дерме

имеются

осязательные

тельца

Мейсснера

и

температурные

рецепторы

 — 

колбы

Краузе

 (

холодовые

) 

и

тельца

Руффини

12

(

тепловые

), 

в

подкожной

клетчатке

 — 

тельца

Фатера

–

Пачини

, 

восприни

-

мающие

давление

и

вибрацию

. 

К

придаткам

кожи

у

человека

относят

потовые

и

сальные

железы

, 

волосы

и

ногти

. 

Потовые

железы

полностью

дифференцируются

на

 8-

м

месяце

внут

-

риутробного

развития

. 

Потовые

железы

подразделяются

по

типу

секреции

на

эккриновые

 (

мерокриновые

), 

выделяющие

секрет

путем

экзоцитоза

без

разрушения

секреторного

элемента

железы

, 

и

апокринные

, 

секреция

кото

-

рых

осуществляется

с

отделением

верхушки

клетки

, 

т

. 

е

. 

с

частичным

раз

-

рушением

железистой

ткани

. 

Эккриновые

железы

встречаются

на

 99 % 

по

-

верхности

тела

, 

апокринные

 — 

в

подмышечных

областях

, 

промежности

и

в

ареолах

сосков

. 

Число

желез

на

 1 

см

2

поверхности

варьирует

от

 64 

до

 700 

на

разных

участках

тела

. 

Апокринные

железы

начинают

функционировать

в

период

полового

созревания

. 

Потоотделение

регулируется

гипоталамусом

. 

Сальные

железы

имеют

сложное

альвеолярное

строение

в

большин

-

стве

случаев

, 

тип

секреции

 — 

голокриновый

. 

Сальные

железы

окружают

волосяной

фолликул

 (

в

количестве

 4–8) 

и

открываются

в

его

верхней

тре

-

ти

. 

Они

вырабатывают

кожное

сало

 — 

своеобразную

смазку

для

волос

, 

кожи

. 

Выделяющееся

кожное

сало

смешивается

на

поверхность

кожи

с

секретом

потовых

желез

, 

образуя

своеобразную

водно

-

жировую

кислот

-

ную

мантию

Марчионини

, 

имеющую

слабокислую

реакцию

 (

рН

 4,5–5,5) 

и

обладающую

защитными

свойствами

против

микробов

и

грибов

. 

Посколь

-

ку

в

процессе

секреции

секреторные

клетки

разрушаются

, 

в

сальной

желе

-

зе

постоянно

идет

пролиферация

и

выталкивание

новых

клеток

по

направ

-

лению

к

центру

железы

. 

У

человека

имеются

так

называемые

себорейные

зоны

 (

лицо

, 

волосистая

часть

головы

, 

верхняя

треть

груди

и

спины

, 

пери

-

генитальная

область

), 

где

число

сальных

желез

достигает

 750–900 

на

см

2

, 

а

сами

железы

в

этих

местах

крупные

, 

дольчатые

. 

На

отдельных

участках

кожи

 (

веки

, 

крайняя

плоть

, 

головка

полового

члена

, 

малые

половые

губы

, 

соски

молочных

желез

) 

волосяные

фолликулы

отсутствуют

, 

и

протоки

сальных

желез

открываются

на

поверхность

кожи

. 

На

ладонях

и

подошвах

сальных

желез

нет

. 

Волосы

.

Встречаются

почти

на

всей

поверхности

кожи

человека

, 

за

ис

-

ключением

ладоней

, 

подошв

, 

красной

каймы

губ

. 

У

взрослого

человека

раз

-

личают

длинные

волосы

волосистой

части

головы

, 

бороды

, 

усов

, 

щетини

-

стые

волосы

бровей

и

ресниц

, 

волосы

на

лобке

, 

в

подмышечных

областях

.  

У

мужчин

на

груди

, 

торсе

, 

плечах

, 

руках

, 

ногах

до

 90 %, 

а

у

женщин

 —  

35 % 

волос

терминальные

; 

соответственно

 10 

и

 65 % 

остаются

пушковыми

. 

В

волосе

различают

стержень

и

корень

. 

Под

микроскопом

в

волосе

выявляют

мозговое

, 

корковое

вещество

и

кутикулу

. 

Меланосомы

, 

содер

-

жащие

пигмент

, 

вырабатываемый

меланоцитами

волосяного

фолликула

, 

находятся

в

корковом

и

мозговом

веществе

волос

, 

определяя

их

цвет

. 

Цвет

13

волос

зависит

от

содержания

двух

пингментов

: 

желто

-

красного

феомела

-

нина

и

черно

-

коричневого

эумеланина

. 

Корень

волоса

окружен

внутренним

и

наружным

эпителиальными

, 

а

также

дермальным

влагалищем

. 

Корень

волоса

заключен

в

волосяной

ме

-

шочек

. 

У

человека

около

 5 

млн

волосяных

фолликулов

, 

из

них

около

 1 

млн

приходится

на

волосистую

часть

головы

. 

У

человека

идет

постоянная

сме

-

на

волос

. 

Цикл

смены

волоса

состоит

из

стадии

активного

роста

 (

анаген

), 

которая

длится

 2–6 

лет

, 

стадии

регрессии

 (

катаген

) — 2–4 

недели

и

стадии

покоя

  (

телоген

) — 

несколько

месяцев

. 

Каждый

волосяной

фолликул

в

среднем

 25–30 

раз

сбрасывает

волос

и

дает

рост

новому

волосу

 (

при

про

-

должительности

жизни

 75–80 

лет

). 

Ногти

представляют

собой

роговую

пластинку

, 

лежащую

на

ногте

-

вом

ложе

. 

Ногтевое

ложе

ограничено

ногтевым

валиком

, 

связанным

с

пла

-

стинкой

кожицей

  (

эпонихий

). 

Ногтевая

пластинка

подразделяется

на

ко

-

рень

, 

тело

и

край

. 

Корень

ногтя

называется

ногтевой

матрицей

. 

Рост

тела

ногтя

осуществляется

за

счет

постоянного

процесса

размножения

клеток

матрицы

. 

На

полную

смену

ногтя

уходит

в

среднем

 5–6 

месяцев

. 

1.2. 

Функции

кожи

1.

Защитная

функция

включает

механическую

защиту

кожи

от

внеш

-

них

воздействий

, 

а

также

защиту

от

ультрафиолетовой

радиации

, 

химиче

-

ских

раздражителей

, 

патогенных

бактерий

, 

грибов

, 

вирусов

.  

Механическая

защита

от

ушибов

, 

давления

, 

разрывов

и

растяжения

обусловлена

свойствами

эпидермиса

 (

его

прочностью

, 

эластичностью

, 

спо

-

собностью

к

репарации

), 

эластичностью

и

механической

устойчивостью

волокнистых

структур

дермы

к

давлению

тупым

предметом

 (

эластичность

при

растяжении

кожи

связана

с

распрямлением

коллагеновых

волокон

вдоль

оси

натяжения

, 

а

возвращение

к

исходному

состоянию

обеспечива

-

ют

эластические

волокна

), 

буферными

свойствами

подкожной

жировой

клетчатки

. 

Защита

кожи

от

ультрафиолетовой

радиации

обеспечивается

преж

-

де

всего

роговым

слоем

, 

который

полностью

задерживает

инфракрасные

лучи

и

частично

 — 

ультрафиолетовые

. 

Различают

три

фракции

ультра

-

фиолетовых

лучей

в

зависимости

от

длины

волны

: 

УФ

-

А

 (320–400 

нм

), 

УФ

-

В

 (290–320 

нм

) 

и

УФ

-

С

 (200–290 

нм

). 

Наибольшее

биологическое

воз

-

действие

на

организм

оказывают

фракции

УФ

-

А

и

УФ

-

В

. 

УФ

-

А

способны

глубоко

проникать

в

дерму

, 

могут

провоцировать

повышенную

чувстви

-

тельность

к

солнцу

и

ускорять

старение

кожи

. 

УФ

-

В

воздействуют

на

эпи

-

дермис

, 

способны

вызывать

ожоги

, 

преждевременное

старение

кожи

, 

предрак

и

рак

кожи

. 

Защита

кожи

от

ультрафиолетовой

радиации

также

обеспечивается

наличием

протеинового

барьера

в

роговом

слое

и

мелани

-

14

нового

барьера

в

эпидермисе

. 

Длительная

инсоляция

может

приводить

к

утолщению

эпидермиса

, 

развитию

солнечного

эластоза

и

кератоза

, 

ново

-

образований

в

коже

.

Кератин

неповрежденного

рогового

слоя

обеспечивает

защиту

от

химических

раздражителей

. 

Неповрежденная

кожа

защищает

организм

от

вредных

воздействий

внешней

среды

, 

от

внедрения

микроорганизмов

. 

Бактерицидные

свойства

верхних

слоев

кожи

обусловлены

химическим

составом

кожного

сала

и

пота

, 

кислой

реакцией

кератина

, 

наличием

на

поверхности

рогового

слоя

водно

-

жировой

мантии

с

кислым

рН

  (

рН

 = 4,5–5,5). 

В

состав

водно

-

липидной

мантии

кожи

входят

низкомолекулярные

жирные

кислоты

, 

об

-

ладающие

бактериостатическим

эффектом

. 

Предотвращению

размножения

бактерий

также

способствует

физиологическое

шелушение

. 

На

 1 

см

2

кожи

здорового

человека

находится

от

 40 600 

до

нескольких

миллионов

различ

-

ных

микроорганизмов

, 

участвующих

в

антимикробной

защите

кожи

и

сли

-

зистых

оболочек

от

патогенных

микробов

. 

Любые

травмы

кожи

снижают

эффективность

противомикробной

защиты

. 

Кожа

обладает

значительной

электросопротивляемостью

, 

фото

- 

и

радиопротекторным

действием

. 

Кожа

способна

противостоять

значительным

колебаниям

температуры

, 

неболь

-

шим

травмам

. 

2.

Терморегулирующая

функция

базируется

на

процессах

теплооб

-

разования

, 

теплопроводности

и

теплоотдачи

. 

Эта

функция

кожи

обеспечи

-

вается

низкой

теплопроводностью

рогового

слоя

, 

подкожной

жировой

клетчаткой

, 

состоянием

крове

- 

и

лимфообращения

, 

выделительной

актив

-

ностью

потовых

и

сальных

желез

. 

Кожа

обладает

мощной

сосудистой

се

-

тью

, 

повышение

температуры

окружающей

среды

приводит

к

расширению

сосудов

кожи

, 

усилению

кровотока

и

теплоотдачи

. 

При

похолодании

сосу

-

ды

кожи

сужаются

и

теплоотдача

резко

снижается

. 

Артерио

-

венозные

шунты

, 

которыми

богата

кожа

акральных

областей

 (

нос

, 

губы

, 

ушные

ра

-

ковины

, 

кисти

и

стопы

), 

играют

важную

роль

в

терморегуляции

. 

Их

функ

-

ционирование

регулируется

норадренергическими

симпатическими

нерва

-

ми

. 

При

снижении

симпатического

тонуса

сосуды

кожи

расширяются

, 

ко

-

жа

становится

теплее

окружающего

воздуха

и

повышает

теплоотдачу

пу

-

тем

конвенции

. 

Перенос

тепла

путем

излучения

и

конвенции

называют

«

сухой

теплоотдачей

» (

О

. 

Л

. 

Иванов

, 2002), 

на

долю

которой

приходится

до

 25 % 

теплоотдачи

. 

Испарение

выделяемого

пота

является

весьма

эф

-

фективным

способом

отдачи

тепла

. 

Регуляция

потоотделения

осуществля

-

ется

центральной

нервной

системой

и

холинэргическими

симпатическими

волокнами

  (

поэтому

пилокарпин

и

ацетилхолин

усиливают

, 

а

атропин

тормозит

потоотделение

). 

Примерами

заболеваний

, 

при

которых

идет

на

-

рушение

теплообмена

кожи

, 

являются

псориаз

, 

токсидермии

, 

грибовидный

микоз

, 

синдром

Сезари

и

др

. 

15

3.

Иммунная

функция

обеспечивается

сложной

иммуннореактивной

системой

эпидермиса

, 

дермы

, 

подкожной

клетчатки

и

базальной

мембра

-

ны

, 

препятствующей

проникновению

и

распространению

чужеродных

ан

-

тигенов

в

организме

. 

Основными

элементами

иммунной

системы

кожи

яв

-

ляются

кератиноциты

, 

клетки

Лангерганса

и

Гринстейна

, 

эпидермальные

Т

-

лимфоциты

. 

Т

-

лимфоциты

кожи

располагаются

в

основном

в

дерме

, 

в

эпидермисе

их

менее

 10 %. 

Распознавание

экзо

- 

и

эндогенных

антигенов

производится

Т

-

лимфоцитами

после

их

предъявления

антигенпредстав

-

ляющими

клетками

  (

клетки

Лангерганса

или

Гринстейна

). 

О

. 

Л

. 

Иванов

(2002) 

указывает

, 

что

для

распознавания

Т

-

хелперными

лимфоцитами

(CD4+) 

антиген

должен

предъявляться

в

комплексе

с

ГКГ

 II 

класса

  

(HLA-DR, DP, DQ), 

а

большинство

Т

-

супрессорных

лимфоцитов

 (CD8+) 

распознают

антиген

в

ассоциации

с

молекулами

 I 

класса

ГКГ

 (HLA-A, B, 

C). 

Антигенспецифический

Т

-

клеточный

ответ

заключается

в

образовании

бластных

форм

Т

-

лимфоцитов

, 

которые

после

получения

в

лимфоузлах

  

антиген

-

ГКГ

-

комплекса

от

антигенпрезентующих

клеток

возвращаются

в

участки

кожи

, 

содержащие

антиген

.  

4.

Секреторная

функция

.

В

коже

осуществляется

синтез

кератина

, 

витамина

Д

из

эргостерина

, 

витамина

А

из

каротина

. 

Сальные

железы

вы

-

деляют

кожное

сало

, 

являющееся

смазкой

для

верхних

слоев

кожи

. 

В

со

-

став

кожного

сала

входят

свободные

высшие

и

низшие

, 

а

также

связанные

жирные

кислоты

в

виде

эфиров

холестерина

и

других

стеринов

, 

свободный

холестерин

, 

небольшие

количества

углеводородов

, 

следы

азотистых

и

фос

-

форных

соединений

. 

В

коже

происходит

также

частичный

синтез

половых

гормонов

. 

5.

Выделительная

функция

.

С

потом

и

кожным

салом

из

организма

выводятся

продукты

минерального

, 

углеводного

, 

белкового

и

жирового

обмена

. 

С

потом

теряется

значительное

количество

воды

и

ряда

вредных

продуктов

обмена

  (

мочевины

, 

аммиака

), 

а

также

выделяются

витамины

, 

гормоны

, 

микроэлементы

, 

лекарства

. 

6.

Всасывательная

функция

.

Кожа

способна

всасывать

вещества

, 

растворимые

в

воде

и

жирах

. 

Всасываемость

химических

веществ

и

токси

-

ческих

продуктов

распада

увеличивается

при

паракератозе

и

воспалитель

-

ных

реакциях

на

обширных

участках

кожных

покровов

, 

особенно

при

раз

-

рушении

рогового

слоя

. 

Решающее

значение

для

абсорбции

имеет

молеку

-

лярная

масса

вещества

. 

Горячие

компрессы

и

паровые

ванны

увеличивают

способность

кожи

впитывать

вещества

, 

растворенные

в

воде

или

тонко

распыленные

в

жирах

. 

7.

Дыхательная

функция

.

Кожа

осуществляет

около

 2 % 

газообмена

организма

, 

помогая

легким

. 

Кожное

дыхание

усиливается

при

повышении

температуры

окружающей

среды

и

тела

, 

при

физических

нагрузках

, 

при

острых

воспалительных

процессах

в

коже

.