Материал: Дерматология часть 1
141
Клиническая
картина
.
Клинически
выделяют
четыре
варианта
тече
-
ния
герпетической
инфекции
.
1.
Первичная
инфекция
.
Может
сопровождаться
развернутой
клини
-
ческой
симптоматикой
или
протекать
бессимптомно
(
до
65 %
случаев
).
2.
Непервичная
инфекция
.
Встречается
у
лиц
,
уже
имеющих
антитела
к
одному
из
типов
ВПГ
.
Причем
чаще
всего
имеет
место
вариант
непер
-
вичного
герпеса
(
половой
,
неполовой
),
когда
человек
,
уже
имеющий
анти
-
тела
к
ВПГ
-1
или
ВПГ
-2,
впервые
инфицируется
ВПГ
-2
или
ВПГ
-1.
3.
Латентная
инфекция
.
4.
Рецидивирующая
инфекция
.
Рецидивирующая
инфекция
может
клинически
никак
не
проявляться
.
У
20 %
пациентов
при
этом
наблюдают
-
ся
эпизоды
бессимптомного
выделения
вируса
.
По
тяжести
течения
герпетической
инфекции
выделяют
следующие
степени
:
–
легкую
—
до
четырех
рецидивов
в
год
,
с
единичными
очагами
вы
-
сыпаний
,
без
интоксикационного
и
болевого
синдромов
;
–
среднюю
—
более
четырех
рецидивов
в
год
с
ограниченными
вы
-
сыпаниями
на
различных
участках
,
но
протекающих
без
симптомов
инток
-
сикации
(
выраженная
лихорадка
)
и
с
местно
выраженной
болезненностью
;
либо
до
четырех
рецидивов
в
год
,
протекающих
с
выраженной
лихорадкой
,
интоксикацией
,
болевым
синдромом
и
с
распространенными
высыпаниями
;
–
тяжелую
—
более
четырех
рецидивов
в
год
,
протекающих
с
выра
-
женной
лихорадкой
,
интоксикацией
,
болевым
синдромом
и
с
распростра
-
ненными
высыпаниями
.
Как
для
первичной
манифестации
,
так
и
для
рецидива
герпетической
инфекции
характерно
развитие
общих
клинических
черт
:
появляются
группы
пузырьков
с
прозрачным
содержимым
,
величиной
от
1,5
до
2,0
мм
,
расположенных
на
слегка
гиперемированной
и
отечной
коже
.
Наиболее
типичной
локализацией
их
являются
места
,
близкие
к
естественным
отвер
-
стиям
—
на
лице
,
вокруг
рта
,
носа
,
иногда
на
слизистых
оболочках
полос
-
ти
рта
,
половых
органах
,
на
конъюнктиве
,
роговице
.
Принято
выделять
половой
и
внеполовой
герпес
.
Это
обусловлено
примерно
одинаковой
час
-
тотой
расположения
везикулезных
элементов
на
гениталиях
и
в
других
местах
.
Высыпания
сопровождаются
субъективными
жалобами
пациентов
на
чувство
жжения
,
зуда
.
Везикулезные
элементы
через
несколько
дней
под
-
сыхают
и
превращаются
в
серозные
корочки
;
в
случае
присоединения
пио
-
генной
флоры
корочки
могут
быть
и
гнойными
,
и
серозно
-
геморрагичес
-
кими
,
что
зависит
от
преобладания
того
или
иного
вида
экссудата
.
Бакте
-
риальное
инфицирование
первичных
элементов
,
как
правило
,
сопровожда
-
ется
регионарным
лимфаденитом
.
Еще
через
2–3
дня
корочки
отпадают
;
если
пузырьки
вскрываются
,
то
обнажаются
эрозии
с
фестончатыми
края
-
142
ми
.
Эрозии
эпителизируются
;
после
заживления
остается
нестойкая
гипо
-
пигментация
.
Средняя
продолжительность
одиночного
эпизода
простого
герпеса
составляет
около
10
суток
.
Первичный
герпес
возникает
после
первого
контакта
с
ВПГ
.
Нередко
он
имеет
место
в
грудном
возрасте
,
когда
система
иммунитета
незрелая
.
Первичный
герпес
отличается
интенсивностью
клинической
симптомати
-
ки
.
У
новорожденных
он
протекает
особенно
тяжело
,
по
типу
септической
инфекции
,
и
характеризуется
гематогенной
диссеминацией
с
поражением
внутренних
органов
(
некротические
изменения
паренхимы
печени
,
надпо
-
чечников
,
пищевода
,
желудка
,
кишечника
),
полости
рта
,
кожи
,
вещества
и
оболочек
мозга
(
герпетический
менингоэнцефалит
).
ВПГ
обычно
переда
-
ется
ребенку
во
время
родов
через
инфицированные
родовые
пути
,
хотя
в
последнее
время
все
большее
значение
придается
внутриутробному
зара
-
жению
вирусом
.
Передача
вируса
(
чаще
ВПГ
-1)
после
родов
отмечается
исключительно
редко
.
Риск
заражения
ребенка
при
наличии
генитального
герпеса
у
матери
составляет
40 %.
Как
правило
,
заболевание
начинается
на
5–21-
е
сутки
после
заражения
.
Считается
,
что
первичная
герпетическая
инфекция
во
время
беременности
или
родов
гораздо
чаще
приводит
к
за
-
болеванию
у
новорожденных
,
чем
рецидив
.
Отдельные
характерные
кож
-
ные
поражения
отмечаются
примерно
у
80 %
инфицированных
новорож
-
денных
.
Острый
герпетический
стоматит
—
одна
из
наиболее
часто
встре
-
чающихся
клинических
форм
первичной
инфекции
.
Заболевание
развива
-
ется
чаще
в
раннем
детском
возрасте
.
Возникновению
его
у
детей
способ
-
ствует
прорезывание
зубов
,
у
взрослых
—
их
удаление
.
Инкубационный
период
при
этом
составляет
от
1
до
8
суток
,
после
чего
бурно
развиваются
клинические
проявления
—
симптомы
интоксикации
(
озноб
,
гипертермия
до
39–40 °
С
,
головная
боль
,
сонливость
,
общее
недомогание
).
При
этом
формирующиеся
на
слизистой
рта
сгруппированные
пузырьки
бывают
бо
-
лезненны
,
локализуются
на
буккальной
поверхности
щек
,
на
слизистой
де
-
сен
,
языка
,
внутренней
поверхности
губ
,
реже
—
на
мягком
и
твердом
не
-
бе
,
небных
дужках
,
на
миндалинах
.
Взрослые
могут
предъявлять
жалобы
не
только
на
болезненность
высыпаний
,
но
и
на
чувство
жжения
,
измене
-
ние
чувства
вкуса
.
От
механических
факторов
(
чистка
зубов
,
принятие
пищи
)
пузырьковые
элементы
быстро
вскрываются
с
обнажением
эрозиро
-
ванной
,
ярко
-
красной
поверхности
и
с
остатками
эпителия
по
периферии
.
При
локализации
процесса
на
деснах
эрозии
часто
носят
точечный
харак
-
тер
.
При
распространении
процесса
они
сливаются
и
образуют
более
за
-
метные
по
площади
эрозии
с
фестончатыми
контурами
.
Везикулезные
элементы
располагаются
на
отечном
эритематозном
фоне
.
Регионарные
лимфатические
узлы
(
подчелюстные
,
околоушные
)
реагируют
на
процесс
увеличением
,
часто
бывают
болезненными
,
спаянными
с
окружающими
143
тканями
.
У
ослабленных
детей
процесс
быстро
распространяется
на
внут
-
ренние
органы
,
ЦНС
и
в
25 %
случаев
заканчивается
летально
.
Рецидивирующий
герпес
—
наиболее
распространенная
клиническая
форма
герпеса
у
взрослых
.
При
нем
обычно
интенсивность
,
распростра
-
ненность
,
продолжительность
высыпаний
,
а
также
субъективная
симпто
-
матика
менее
выражены
по
сравнению
с
острой
герпетической
инфекцией
.
Для
внеполовой
локализации
больше
характерно
поражение
кожи
в
облас
-
ти
носогубного
треугольника
,
на
конъюнктиве
и
роговице
глаз
.
Половой
герпес
чаще
поражает
область
гениталий
,
кожу
ягодиц
.
Течение
заболева
-
ния
может
быть
достаточно
длительным
—
до
нескольких
десятков
лет
.
Частота
рецидивов
у
разных
больных
колеблется
в
значительных
пределах
:
у
одних
пациентов
высыпания
возникают
1–3
раза
в
год
,
у
других
—
до
5
раз
в
месяц
.
Иногда
процесс
принимает
затяжной
непрерывный
характер
,
когда
одни
высыпания
еще
не
эпителизировались
и
уже
возникают
новые
элементы
.
У
женщин
ежемесячный
рецидив
полового
герпеса
может
быть
связан
с
менструацией
.
Все
это
приводит
к
психическому
истощению
больного
.
Для
рецидива
герпеса
типично
развитие
продромальных
явлений
,
за
-
ключающихся
в
появлении
чувства
жжения
,
зуда
,
покалывания
в
месте
бу
-
дущего
высыпания
.
Обычно
пациент
со
стажем
герпетической
инфекции
может
предсказать
появление
нового
высыпания
за
12–16
часов
.
После
субъективной
симптоматики
появляются
первые
признаки
объективной
клинической
картины
—
кожа
становится
гиперемированной
,
отечной
,
позже
здесь
появляются
мелкие
везикулы
с
прозрачным
содержимым
.
Вскоре
из
-
за
сосудистого
выпота
содержимое
пузырьков
мутнеет
,
может
становиться
геморрагическим
.
Вследствие
процессов
мацерации
и
травма
-
тизации
везикулы
вскрываются
,
образуя
эрозии
с
фестончатыми
краями
.
Далее
процесс
может
протекать
по
двум
вариантам
.
Первый
вариант
имеет
место
,
когда
влажная
поверхность
эрозий
быстро
подсыхает
и
постепенно
формируются
корочки
.
Второй
вариант
развивается
в
случае
присоедине
-
ния
вторичной
инфекции
,
и
тогда
на
месте
везикуляции
могут
формиро
-
ваться
не
только
эрозивные
,
но
и
язвенные
элементы
с
несколько
уплот
-
ненным
дном
и
с
венчиком
воспалительной
инфильтрации
по
периферии
.
Средняя
длительность
одного
рецидива
заболевания
составляет
10–14
су
-
ток
,
но
в
случае
присоединения
вторичной
пиогенной
флоры
она
может
возрастать
.
Помимо
классического
течения
герпетической
инфекции
в
10–30 %
случаев
могут
развиваться
и
атипичные
формы
ее
:
абортивная
,
отечная
,
зостериформная
,
диссеминированная
,
мигрирующая
,
геморрагически
-
некротическая
,
элефантиазоподобная
,
эрозивно
-
язвенная
,
рупиоидная
.
В
этих
случаях
установить
диагноз
только
по
клинической
картине
бывает
очень
затруднительно
.
144
Абортивная
форма
обычно
возникает
на
участках
кожи
с
выраженным
ороговением
и
проявляется
папулезными
элементами
,
отчего
иногда
назы
-
вается
пруригинозной
.
К
абортивным
формам
также
относят
эритематоз
-
ную
и
пруригинозно
-
некротическую
,
при
которых
резко
выраженная
субъ
-
ективная
симптоматика
(
зуд
,
жжение
,
болезненность
)
сменяется
либо
вы
-
раженным
отеком
и
покраснением
кожи
,
либо
формированием
узелков
,
склонных
к
быстрой
некротизации
.
Отечная
форма
возникает
в
местах
кожного
покрова
с
рыхлой
подкожно
-
жировой
клетчаткой
(
параорбиталь
-
ная
область
,
красная
кайма
губ
)
и
характеризуется
выраженным
отеком
тканей
.
Зостериформный
рецидивирующий
герпес
очень
схож
по
клинике
с
опоясывающим
лишаем
,
поскольку
располагается
по
ходу
нервных
ство
-
лов
,
сопровождается
невралгиями
,
головной
болью
,
общей
слабостью
.
В
таких
случаях
определиться
с
диагнозом
можно
лишь
на
основании
ре
-
зультатов
анализа
типирования
вируса
.
Если
одновременно
появляются
сразу
несколько
очагов
высыпаний
,
значит
имеет
место
диссеминирован
-
ная
форма
.
При
мигрирующей
форме
классические
клинические
проявле
-
ния
простого
герпеса
часто
меняют
свою
локализацию
.
При
геморрагически
-
некротической
форме
содержимое
пузыря
стано
-
вится
геморрагическим
,
а
затем
на
месте
образовавшегося
эрозивного
де
-
фекта
быстро
формируется
очаг
некроза
.
Особые
трудности
представляет
диагностика
язвенной
формы
просто
-
го
герпеса
при
локализации
на
половых
органах
.
В
этом
случае
очень
легко
допустить
диагностическую
ошибку
и
спутать
проявления
герпеса
с
сифи
-
литическими
высыпаниями
.
Язвенные
элементы
при
герпесе
образуются
на
местах
вскрывшихся
везикул
и
слившихся
эрозий
.
При
этом
дно
язв
бы
-
вает
мягким
,
сочным
,
розово
-
красного
цвета
,
иногда
с
серовато
-
желтым
налетом
.
Уплотнение
в
основании
язвы
отсутствует
.
Очаги
поражения
в
основном
располагаются
у
мужчин
на
внутреннем
листке
крайней
плоти
,
а
у
женщин
—
на
больших
половых
губах
.
Иногда
имеет
место
увеличение
регионарных
паховых
лимфатических
узлов
.
Развитие
этих
форм
простого
герпеса
связывают
с
повышенной
вирулентностью
герпетической
инфек
-
ции
,
а
также
с
сильным
иммунопаретическим
действием
вируса
на
клеточ
-
ное
звено
иммунитета
.
Наиболее
распространенной
формой
герпеса
является
герпес
лица
.
Больные
чаще
всего
связывают
манифестацию
данной
инфекции
с
переох
-
лаждением
,
со
сменой
климата
,
стрессогенным
фактором
.
Высыпания
на
лице
возникают
спорадически
и
локализуются
на
красной
кайме
губ
,
коже
лба
,
носа
,
щек
.
Иногда
процесс
захватывает
значительные
поверхности
кожи
лица
.
Рецидивирующий
генитальный
герпес
является
одной
из
самых
зло
-
бодневных
медико
-
социальных
проблем
современного
мира
.
В
отличие
от
145
многих
инфекций
,
передаваемых
половым
путем
,
генитальным
герпесом
могут
страдать
лица
,
не
относящиеся
к
декретированным
категориям
,
со
-
блюдающие
все
нормы
морального
поведения
.
Часто
манифестирующий
генитальный
герпес
приводит
к
серьезным
психосоциальным
проблемам
из
-
за
полового
пути
передачи
,
рецидивирования
и
отсутствия
результатив
-
ного
лечения
.
ВПГ
относится
к
так
называемым
вирусам
с
онкогенным
эффектом
.
Многие
авторы
указывают
на
«
фоновый
»
характер
герпетической
инфек
-
ции
при
ряде
неопластических
процессов
,
таких
как
карцинома
цервикаль
-
ного
канала
,
рак
предстательной
железы
,
аденокарцинома
кишечника
,
на
-
зофарингеальная
карцинома
,
нейробластома
.
У
некоторых
женщин
,
стра
-
дающих
раком
шейки
матки
,
отмечается
нарастание
титров
антител
против
ВПГ
-2.
У
пациенток
с
герпетическими
кольпитами
и
цервицитами
карци
-
ному
in situ
обнаруживали
в
7,0–21,7 %
случаев
.
Пациентки
с
герпетиче
-
скими
заболеваниями
гениталий
должны
ежегодно
проходить
цитологиче
-
ское
обследование
(
цервикальные
мазки
)
как
потенциальные
предраковые
больные
.
Имеется
ряд
публикаций
,
посвященных
неблагоприятному
влиянию
герпеса
на
течение
беременности
и
важную
роль
этой
инфекции
в
развитии
гинекологической
патологии
.
Так
,
в
75 %
случаев
при
так
называемом
не
-
вынашивании
беременности
«
неясного
генеза
»
был
обнаружен
ВПГ
-2
в
цервикальной
слизи
.
В
82 %
случаев
ВПГ
служит
причиной
длительно
те
-
кущих
,
не
поддающихся
традиционной
терапии
воспалительных
заболева
-
ний
вульвы
и
влагалища
;
причем
в
64 %
случаев
герпетическая
инфекция
у
женщин
протекает
атипично
.
Наиболее
часто
ее
клиническими
проявле
-
ниями
бывают
стойкий
зуд
и
жжение
в
области
вульвы
и
влагалища
(
соот
-
ветственно
65
и
63 %),
серозные
бели
(58,7 %),
псевдоэрозии
(49,8 %)
и
лейкоплакии
шейки
матки
(16,1 %),
ганглионеврит
тазовой
области
(29,3
%),
остроконечные
кондиломы
вульвы
(27,2 %).
Одно
из
самых
грозных
последствий
генитального
герпеса
—
внутри
-
утробное
инфицирование
новорожденных
либо
инфицирование
ребенка
при
прохождении
им
половых
путей
матери
во
время
родов
.
Риск
развития
не
-
онатального
герпеса
колеблется
в
значительных
пределах
,
зависит
от
формы
и
тяжести
течения
герпетической
инфекции
у
матери
и
составляет
от
0,01
до
75 %.
Наибольшая
вероятность
инфицирования
с
вытекающими
отсюда
по
-
следствиями
для
ребенка
отмечается
при
первозаражении
на
последних
двух
месяцах
беременности
,
когда
имеет
место
состояние
вирусемии
.
Очень
часто
ВПГ
находится
в
ассоциации
с
другими
возбудителями
,
передаваемыми
половым
путем
(49 %).
При
этом
ВПГ
может
потенциро
-
вать
размножение
,
рост
и
развитие
одного
или
всех
возбудителей
.
В
по
-
следнее
десятилетие
доказано
,
что
ВПГ
способен
активировать
геном