Материал: Дерматология часть 2
тигенами
HLA-A2, A29, B12, Dr7.
Патогенетической
основой
синдрома
является
гиперчувствительность
замедленного
типа
,
гиперергическая
реакция
типа
фено
-
мена
Шварцмана
–
Санарелли
,
сопровождающегося
развитием
синдрома
эндо
-
генной
интоксикации
.
При
этом
у
больных
на
фоне
снижения
функции
детокси
-
рующих
систем
организма
идет
выраженное
нарушение
белкового
метаболизма
,
развивается
дисбаланс
в
системе
протеазы
-
ингибиторы
протеолиза
,
происходит
накопление
среднемолекулярных
,
уремических
и
других
белков
в
жидкостных
средах
организма
и
нарушение
водно
-
солевого
баланса
.
Наблюдается
инфильт
-
рация
эпидермиса
активированными
Т
-
лимфоцитами
и
макрофагами
.
Эти
клетки
и
вовлеченные
кератиноциты
выделяют
провоспалительные
цитокины
,
которые
вызывают
гибель
клеток
,
лихорадку
и
недомогание
.
Нарастание
всех
этих
про
-
цессов
может
привести
к
летальному
исходу
,
который
и
наблюдается
в
25–70 %
случаев
.
Клиническая
картина
.
Для
заболевания
характерно
острое
начало
спустя
несколько
часов
или
2–3
дня
после
приёма
лекарственного
средства
.
У
больного
появляется
слабость
,
лихорадка
до
39–41 º
С
,
прострация
,
обильная
диссемини
-
рованная
сыпь
на
коже
лица
,
туловища
,
конечностей
в
виде
насыщенно
-
красных
отёчных
пятен
сливного
характера
или
по
типу
многоформной
экссудативной
эритемы
.
Уже
через
несколько
часов
в
очагах
воспаления
кожи
начинается
от
-
слойка
эпидермиса
и
формирование
множественных
пузырей
с
тонкой
,
дряблой
покрышкой
,
которая
легко
рвётся
,
обнажая
обширные
болезненные
эрозии
,
лег
-
ко
кровоточащие
.
Процесс
захватывает
огромные
площади
и
напоминает
ожог
второй
степени
.
Если
провести
пальцем
,
прижатым
к
воспаленной
коже
,
то
эпи
-
дермис
сдвигается
скользя
,
сморщивается
под
пальцем
(
симптом
«
смоченного
белья
»).
Могут
наблюдаться
«
симптом
перчаток
»
и
«
симптом
носков
»,
когда
отслоившийся
эпидермис
сохраняет
форму
кисти
или
ступни
.
Симптом
Николь
-
ского
резко
положительный
.
При
синдроме
Лайелла
отслойка
эпидермиса
происходит
на
площади
30 %
поверхности
тела
и
более
,
а
при
синдроме
Стивен
-
са
–
Джонсона
—
на
площади
не
более
10 %
поверхности
тела
.
В
процесс
вовле
-
каются
губы
,
слизистые
оболочки
полости
рта
,
могут
вовлекаться
и
слизистые
оболочки
глотки
,
гортани
,
трахеи
,
пищеварительного
тракта
,
мочевого
пузыря
,
уретры
.
В
тяжелых
случаях
наблюдаются
выпадение
бровей
,
волос
на
голове
,
отделение
ногтевых
пластинок
,
эрозивный
блефароконъюнктивит
.
Общее
со
-
стояние
больных
тяжёлое
и
крайне
тяжелое
:
высокая
температура
тела
,
головная
боль
,
прострация
,
сонливость
,
мучительная
жажда
,
нарушается
функция
почек
,
вплоть
до
острых
тубулярных
некрозов
.
В
крови
накапливаются
среднемолеку
-
лярные
олигопептиды
и
нарастает
лейкоцитарный
индекс
интоксикации
.
Возможны
три
типа
течения
синдрома
Лайелла
:
а
)
сверхострое
течение
со
смертельным
исходом
;
б
)
острое
с
присоединением
токсико
-
инфекционного
процесса
и
возможным
летальным
исходом
;
в
)
благоприятное
течение
с
умень
-
шением
гиперемии
и
отёчности
кожи
и
началом
эпителизации
эрозий
к
6–10-
му
дню
от
начала
лечения
больного
.
Диагностика
токсидермий
.
Основывается
на
аллергологическом
анамнезе
,
клинической
картине
заболевания
,
аллергологических
пробах
и
иммунологиче
-
ских
тестах
.
Подтверждением
диагноза
может
служить
исчезновение
кожной
11
сыпи
после
прекращения
действия
аллергена
и
рецидива
сыпи
после
повторного
воздействия
того
же
вещества
.
Для
подтверждения
этиологической
роли
подозреваемого
химического
вещества
применяют
различные
диагностические
пробы
,
в
том
числе
кожные
(
капельные
,
компрессные
или
скарификационные
).
Более
убедительные
резуль
-
таты
дают
провокационные
пробы
(
если
токсидермия
возникала
после
перо
-
рального
приема
медикамента
,
то
и
провокационная
проба
должна
проводиться
пероральным
приёмом
однократной
минимальной
терапевтической
дозы
подоз
-
реваемого
препарата
).
Проба
считается
положительной
,
если
она
спровоцирова
-
ла
рецидив
токсидермии
.
Но
провокационные
пробы
можно
проводить
только
после
разрешения
сыпи
.
Кроме
провокационных
,
используют
также
иммуноло
-
гические
пробы
:
реакции
агломерации
лейкоцитов
,
лейкоцитолиза
,
торможения
миграции
лейкоцитов
,
тесты
дегрануляции
базофилов
и
бласттрансформации
лимфоцитов
,
моноцитарный
тест
,
гемолитические
тесты
и
др
.
Диагностическими
критериями
лекарственной
токсидермии
являются
сле
-
дующие
признаки
:
–
появление
клинических
проявлений
после
приёма
лекарства
;
–
отягощенный
по
аллергии
личный
или
семейный
анамнез
;
–
хорошая
переносимость
препарата
в
прошлом
;
–
наличие
латентного
периода
сенсибилизации
;
–
положительные
аллергические
пробы
:
аппликационная
,
капельная
,
ска
-
рификационная
,
внутрикожная
,
сублингвальная
,
интраназальная
,
пероральная
;
–
положительные
иммунологические
тесты
:
реакция
пассивной
гемагглю
-
тинации
,
реакция
агломерации
лимфоцитов
,
прямой
и
непрямой
тест
дегрануля
-
ции
базофилов
или
тучных
клеток
,
показатель
повреждения
нейтрофилов
,
реак
-
ция
торможения
миграции
лейкоцитов
и
др
.
Дифференциальный
диагноз
.
Дифференциальная
диагностика
различных
клинических
форм
токсикодермий
базируется
на
дифференциальной
диагности
-
ке
первичных
элементов
.
Так
,
розеолезную
токсикодермию
приходится
диффе
-
ренцировать
от
розеолёзных
сифилидов
,
розового
лишая
,
пятнистого
псориаза
,
от
болезни
кошачьих
царапин
.
Лечение
:
1.
Предусмотреть
прекращение
действия
этиологического
фактора
.
2.
Щадящая
диета
,
обильное
питье
.
3.
Экстракорпоральная
гемосорбция
при
синдроме
Лайелла
(
лучше
начать
в
первые
2
суток
—
не
менее
3
сеансов
).
4.
2–3
сеанса
плазмафереза
при
синдроме
Лайелла
,
что
обеспечивает
как
детоксикацию
(
удаление
эндогенных
токсинов
,
аллергенов
,
иммунных
комплек
-
сов
,
сенсибилизированных
лимфоцитов
),
так
и
ускорение
нормализации
иммун
-
ного
статуса
.
5.
Болеутоляющие
средства
(
морфин
,
омнопон
и
др
.).
6.
Внутривенное
введение
детоксирующих
растворов
не
менее
1,5–2
лит
-
ров
в
сутки
при
синдроме
Лайелла
под
контролем
функции
почек
и
сердца
.
7.
Энтеросорбенты
(
полифепан
,
белосорб
,
полисорб
).
12
8.
Мочегонные
и
слабительные
средства
с
целью
быстрейшего
выведения
из
организма
аллергена
или
токсического
вещества
.
9.
Противоаллергические
препараты
к
a
льция
,
тиосульфат
натрия
.
10.
Антигистаминные
препараты
:
димедрол
,
фенкарол
,
диазолин
,
тавегил
,
лоратадин
,
кестин
,
зиртек
,
телфаст
,
дезлоратадин
и
другие
(
в
среднетерапевти
-
ческих
дозах
).
11.
Ингибиторы
протеолиза
(
контрикал
и
др
) — 10 000–100 000
ЕД
в
сутки
.
12.
Аскорутин
.
13.
В
тяжелых
случаях
—
глюкокортикоиды
,
начинать
из
расчёта
2–3
мг
/
кг
массы
тела
с
последующим
снижением
дозы
после
стабилизации
процесса
.
14.
Препараты
калия
при
гипокалиемии
или
лазикс
при
гиперкалиемии
.
15.
При
пенициллиновой
токсикодермии
—
пенициллиназа
.
16.
При
токсических
реакциях
— 5%-
ный
раствор
унитиола
в
виде
внутри
-
мышечных
инъекций
по
5–10
мл
ежедневно
.
17.
Больным
с
синдромом
Лайелла
с
целью
профилактики
септических
ос
-
ложнений
назначают
парентерально
антибиотики
широкого
спектра
,
которые
редко
применялись
до
этого
на
данной
территории
.
Наружно
:
аэрозоли
с
кортикостероидами
,
бактерицидными
и
эпителизи
-
рующими
средствами
,
водные
растворы
анилиновых
красителей
,
мази
и
кремы
:
элоком
,
дипрогент
,
солкосериловая
,
целестодерм
V,
локоид
,
адвантан
,
флуцинар
,
фторокорт
и
др
Профилактика
.
Рациональная
схема
-
план
лечения
больного
с
учётом
ал
-
лергоанамнеза
,
исключение
полипрагмазии
и
длительного
назначения
лекарств
;
при
этом
необходимо
учитывать
функциональное
состояние
печени
,
желудочно
-
кишечного
тракта
,
почек
,
участвующих
в
биотрансформации
и
выведении
лекарств
.
1.3.
М
НОГОФОРМНАЯ
ЭКССУДАТИВНАЯ
ЭРИТЕМА
(Erythema exudativum mutriforme)
Многоформная
экссудативная
эритема
—
острое
заболевание
инфекци
-
онно
-
аллергической
или
токсико
-
аллергической
природы
,
характеризующееся
поражением
кожи
,
слизистых
оболочек
и
проявляющееся
пятнистой
,
папулезной
и
везикуло
-
буллезной
сыпью
.
Заболеванию
свойственны
цикличность
течения
и
склонность
к
рецидивам
,
преимущественно
весной
и
осенью
.
Дерматоз
чаще
встречается
у
лиц
молодого
и
среднего
возраста
.
Мужчины
болеют
чаще
.
Этиология
и
патогенез
.
В
зависимости
от
этиологии
выделяют
две
формы
экссудативной
эритемы
:
инфекционно
-
аллергическую
и
токсико
-
аллергическую
.
У
большинства
больных
преобладает
инфекционно
-
аллергическая
форма
(
до
85–90 %)
и
классифицируется
она
некоторыми
авторами
как
идиопатическая
.
Реже
диагностируются
токсико
-
аллергические
формы
(
симптоматические
)
забо
-
левания
.
В
настоящее
время
эритему
рассматривают
как
полиэтиологическое
заболевание
,
в
основе
которого
лежат
аллергические
реакции
в
ответ
на
дейст
-
вие
инфекционных
и
неинфекционных
факторов
.
13
К
инфекционным
факторам
относится
вирусная
(
чаще
герпетическая
),
бактериальная
(
стрептококк
,
стафилококк
,
туберкулезная
,
дифтерийная
,
бруцел
-
лезная
палочки
и
др
.),
микотическая
(
гистоплазмоз
,
кандидоз
)
и
протозойная
(
малярия
,
трихомониаз
)
инфекции
.
К
неинфекционным
факторам
относятся
медикаменты
(
тетрациклины
,
суль
-
фаниламиды
,
барбитураты
,
производные
пиразолона
,
вакцины
,
лечебные
сыво
-
ротки
,
анатоксины
);
химические
вещества
,
используемые
в
быту
и
на
производ
-
стве
;
злокачественные
новообразования
.
Рецидивы
заболевания
провоцируют
переохлаждение
,
гиперинсоляция
,
а
иногда
пищевые
факторы
.
Клиника
.
По
тяжести
течения
заболевания
выделяют
легкую
(
малую
,
тип
Гебры
),
среднетяжелую
(
везикулезно
-
буллезную
),
тяжелую
(
синдром
Стивенса
–
Джонсона
)
и
крайне
тяжелую
(
синдром
Лайелла
)
формы
.
Многоформная
экссудативная
эритема
проявляется
возникновением
пятни
-
стых
,
папулезных
,
везикулезных
и
буллезных
высыпаний
на
коже
разгибатель
-
ной
поверхности
конечностей
,
ладоней
,
подошв
,
коленных
и
локтевых
суставов
,
лица
,
половых
органов
,
на
красной
кайме
губ
,
слизистых
оболочках
рта
,
носа
,
глаз
,
гениталий
.
Заболевание
начинается
остро
.
Возникает
головная
боль
,
недомогание
,
бо
-
ли
в
горле
,
мышцах
,
суставах
.
Через
1–2
дня
на
этом
фоне
в
течение
нескольких
дней
появляются
высыпания
на
коже
и
слизистых
.
При
легкой
форме
на
тыле
кистей
и
стоп
,
разгибательной
поверхности
предплечий
и
голеней
возникают
воспалительные
отечные
,
резко
ограниченные
пятна
,
на
фоне
которых
в
некото
-
рых
случаях
формируются
плоские
папулы
размером
от
1–2
см
и
более
.
Цен
-
тральная
часть
элемента
приобретает
синюшный
оттенок
и
западает
,
в
то
время
как
периферическая
часть
сохраняет
розовый
цвет
(
птичий
глаз
,
кокарда
,
ми
-
шень
для
стрельбы
).
В
дальнейшем
на
поверхности
высыпаний
могут
появляться
пузыри
с
серозным
или
серозно
-
геморрагическим
содержимым
.
Вскрытие
последних
приводит
к
образованию
эрозий
и
корок
.
Высыпания
появляются
приступообразно
с
интервалом
в
несколько
дней
.
Больные
испытывают
зуд
и
жжение
.
Одним
из
механизмов
появления
зуда
является
преобладание
тонуса
симпатического
отдела
вегетативной
нервной
системы
и
развивающаяся
гипок
-
сия
в
очагах
поражения
,
что
ведёт
к
усилению
перекисного
окисления
липидов
,
накоплению
его
продуктов
,
которые
и
провоцируют
кожный
зуд
.
Активные
проявления
регистрируются
в
течение
8–14
дней
,
оставляя
после
себя
иногда
пигментацию
.
При
среднетяжелой
форме
в
патологический
процесс
вовлекаются
,
кроме
кожи
,
красная
кайма
губ
,
слизистые
оболочки
рта
,
зева
,
гениталий
,
конъюнктива
глаз
.
Слизистая
оболочка
рта
поражается
примерно
у
трети
больных
.
Изолиро
-
ванное
поражение
слизистой
рта
наблюдается
только
у
5 %
больных
.
При
вовле
-
чении
в
патологический
процесс
слизистой
оболочки
рта
высыпания
чаще
лока
-
лизуются
на
губах
,
в
преддверии
рта
,
щеках
и
небе
.
Внезапно
появляется
разли
-
тая
или
ограниченная
отечная
эритема
.
Спустя
1–2
дня
на
фоне
эритемы
обра
-
зуются
пузыри
.
Они
существуют
2–3
дня
,
вскрываются
и
на
их
месте
образуются
очень
болезненные
эрозии
.
Последние
,
сливаясь
,
формируют
обширные
эрозив
-
14
ные
участки
.
Эрозии
могут
покрываться
желтовато
-
серым
налетом
,
при
снятии
которого
легко
возникает
паренхиматозное
кровотечение
.
У
одних
больных
возникает
обширное
поражение
слизистой
оболочки
рта
,
у
других
—
процесс
ограничивается
единичными
малоболезненными
эритема
-
тозными
и
эритематозно
-
буллезными
высыпаниями
.
На
губах
на
поверхности
эрозий
образуются
разной
толщины
кровянистые
корки
,
которые
значительно
затрудняют
открывание
рта
.
В
случае
присоединения
вторичной
инфекции
кор
-
ки
приобретают
грязно
-
серый
цвет
.
Распространенная
форма
поражения
слизистой
рта
сопровождается
резкой
болезненностью
,
слюнотечением
,
затруднением
приема
пищи
и
затруднением
речи
.
Через
10–15
дней
высыпания
на
коже
начинают
разрешаться
и
на
15–25
день
исчезают
.
На
слизистой
оболочке
рта
разрешение
высыпаний
происходит
в
течение
4–6
нед
.
На
месте
эритематозно
-
папулезных
элементов
при
их
разре
-
шении
остается
гиперпигментация
.
Токсико
-
аллергической
форме
многоформной
экссудативной
эритемы
не
свойственна
сезонность
рецидивов
,
не
всегда
ей
предшествуют
общие
симптомы
и
нередко
процесс
носит
фиксированный
характер
с
частой
локализацией
на
слизистой
оболочке
рта
.
Тяжелая
форма
многоформной
экссудативной
эритемы
(
синдром
Стивенса
–
Джонсона
,
описанный
в
1922
г
.)
начинается
остро
с
лихорадки
(39–40,5 º
С
),
головной
боли
,
костно
-
мышечных
болей
,
болезненности
слизистой
оболочки
рта
и
зева
,
может
сопровождаться
развитием
пневмонии
,
нефрита
,
диареи
,
отита
и
др
.
Поражаются
кожа
,
слизистые
оболочки
полости
рта
,
гениталий
,
ануса
,
глаза
.
На
губах
,
слизистой
оболочке
рта
(
щек
,
языка
),
появляются
обширные
пузыри
с
последующим
формированием
болезненных
эрозий
,
которые
покрываются
массивными
геморрагическими
корками
,
что
затрудняет
прием
пищи
.
Характер
-
но
поражение
глаз
в
виде
тяжелого
катарального
или
гнойного
конъюнктивита
,
на
фоне
которого
могут
появляться
везикулы
.
Нередко
развиваются
изъязвление
роговицы
,
увеиты
,
панофтальмиты
,
при
-
водящие
к
потере
зрения
.
Поражение
слизистых
оболочек
гениталий
у
мужчин
приводит
к
нарушению
мочеиспускания
с
возможным
вовлечением
в
процесс
мочевого
пузыря
.
Кожные
поражения
в
виде
пятнисто
-
папулезных
высыпаний
или
пузырей
,
реже
—
пустул
,
множественные
и
обширные
,
нередко
с
развитием
паронихий
,
протекают
на
фоне
тяжелого
общего
состояния
.
Без
лечения
летальность
при
синдроме
Стивенса
–
Джонсона
достигает
5–15 %.
Крайне
тяжелая
форма
(
синдром
Лайелла
) —
см
.
гл
. «
Токсидермии
».
Гистопатология
.
В
начальной
стадии
заболевания
развивается
отек
в
верх
-
ней
части
дермы
,
происходит
расширение
сосудов
с
лимфогистиоцитарной
ин
-
фильтрацией
вокруг
сосудов
и
в
области
базальной
мембраны
.
Позже
—
экстра
-
вазация
эритроцитов
.
К
характерным
изменениям
следует
отнести
вакуольную
дегенерацию
в
глубоких
слоях
эпидермиса
и
некроз
эпидермальных
клеток
.
Акантолиз
отсутствует
.
Патогистологическая
структура
поражений
слизистых
15