Материал: Дерматология часть 2
Если
отличительными
чертами
острой
экземы
являются
воспалительный
отек
,
формирование
эрозий
и
экссудация
,
то
в
клинике
хронической
преобладает
выраженная
инфильтрация
—
воспалительное
уплотнение
кожи
.
Кроме
этого
,
признаками
хронической
экземы
являются
умеренная
гиперемия
застойного
характера
,
лихенификация
,
шелушение
и
сильный
зуд
.
Отека
,
эрозирования
и
мокнутия
не
бывает
,
полиморфизм
не
выражен
,
нет
быстрой
смены
стадий
процесса
.
При
длительном
течении
экземы
на
ладонях
и
подошвах
иногда
появ
-
ляются
гиперкератотические
наслоения
с
трещинами
,
деформируются
ногти
.
Хроническая
экзема
обычно
принимает
циклическое
течение
,
продолжаясь
годы
и
десятки
лет
.
При
этом
периоды
ремиссии
,
когда
кожа
больного
становится
чистой
,
или
улучшения
могут
сменяться
обострениями
через
неодинаковые
промежутки
.
Подострая
или
хроническая
экзема
при
определенных
условиях
в
любой
момент
может
обостряться
,
приобретая
клиническую
картину
острой
.
В
этом
случае
,
на
фоне
уплотнения
кожи
и
ее
шелушения
появляется
отек
,
яркая
гиперемия
,
пузырьки
и
мокнутие
,
происходит
усиление
зуда
и
появление
новых
высыпаний
на
здоровой
коже
.
Описанная
выше
стадийность
течения
в
разной
степени
характерна
для
всех
форм
экземы
,
однако
имеются
и
специфические
особенности
для
каждой
.
Истинная
экзема
наиболее
полно
характеризуется
упомянутыми
призна
-
ками
.
Клинические
симптомы
истинной
экземы
проявляются
выраженным
по
-
лиморфизмом
(
истинным
и
ложным
)
и
пестротой
высыпаний
,
четкой
сменой
стадий
экзематозного
процесса
.
Высыпания
симметричны
,
чаще
локализуются
на
коже
верхних
конечностей
,
реже
—
на
лице
,
нижних
конечностях
и
туловище
.
Форма
очагов
поражения
обычно
неправильная
,
границы
их
нерезкие
,
они
плав
-
но
переходят
в
неизмененную
кожу
.
Экзематозный
процесс
может
занимать
ог
-
раниченный
участок
,
возможно
образование
мелких
очагов
с
диффузным
пора
-
жением
отдельных
анатомических
областей
(
конечностей
,
туловища
),
сплошное
их
поражение
,
диссеминированное
вовлечение
практически
всего
кожного
по
-
крова
,
развитие
экзематозной
эритродермии
.
Характерно
чередование
поражен
-
ных
участков
кожи
с
непораженными
,
группировка
в
непосредственной
близо
-
сти
от
крупных
высыпаний
мелких
очагов
по
типу
«
архипелага
островов
».
Боль
-
ных
беспокоит
зуд
различной
интенсивности
.
Могут
возникнуть
очаги
сухости
и
шелушения
кожи
,
трещины
в
роговом
слое
.
При
длительном
хроническом
течении
экземы
на
ладонях
и
подошвах
иногда
появляются
мозолистые
гиперке
-
ратотические
образования
с
трещинами
.
Нередко
течение
экземы
осложняется
присоединением
пиогенной
инфекции
:
появляются
пустулы
и
гнойные
корки
.
К
особым
разновидностям
истинной
экземы
относят
пруригинозную
,
дис
-
гидротическую
,
тилотическую
,
интертригинозную
,
своеобразные
клинические
проявления
которых
связаны
с
преимущественной
локализацией
процесса
,
а
также
возможной
причиной
,
вызвавшей
заболевание
.
Пруригинозная
экзема
характерна
для
детского
возраста
,
проявляется
высыпаниями
мелких
(
с
просяное
зерно
)
узелков
с
пузырьком
на
верхушке
,
формирующихся
на
уплотненном
основании
,
не
вскрывающихся
и
не
образую
-
щих
эрозий
.
Очаги
поражения
располагаются
на
коже
лица
,
вокруг
крупных
сус
-
тавов
,
в
паховой
области
,
на
разгибательных
поверхностях
конечностей
.
Заболе
-
21
вание
протекает
хронически
,
часто
рецидивирует
.
Характерны
приступообраз
-
ный
зуд
,
тяжелые
невротические
реакции
,
сопровождающиеся
нарушением
сна
.
Вследствие
расчесов
узелки
покрываются
геморрагическими
микрокорочками
.
При
длительном
течении
,
происходит
инфильтрация
очагов
,
кожа
на
пораженных
участках
грубеет
,
лихенизируется
,
приобретает
сероватый
оттенок
,
становится
су
-
хой
и
шершавой
.
Ремиссия
заболевания
наблюдается
летом
,
а
рецидив
—
зимой
.
Оно
занимает
промежуточное
место
между
истинной
экземой
и
почесухой
.
Дисгидротическая
форма
может
быть
самостоятельным
заболеванием
или
частью
поражений
при
других
разновидностях
экземы
.
Патологический
процесс
локализуется
на
ладонях
,
подошвах
и
боковых
поверхностях
пальцев
,
характери
-
зуется
образованием
на
фоне
отека
и
гиперемии
мелких
(
с
булавочную
головку
),
плотных
на
ощупь
пузырьков
.
Реже
встречаются
крупные
пузырьки
,
размером
с
горошину
.
Элементы
сыпи
склонны
к
слиянию
,
возникают
многокамерные
везикулы
,
формируются
очаги
поражения
различной
величины
и
формы
.
Распо
-
лагаясь
в
эпидермисе
,
пузырьки
просвечивают
сквозь
толстый
роговой
слой
,
напоминая
зерна
сваренного
риса
.
Больных
часто
беспокоит
сильный
зуд
.
Воз
-
можно
присоединение
вторичной
инфекции
с
формированием
пустул
.
Пузырьки
и
гнойнички
могут
вскрываться
,
превращаясь
в
фестончатые
эрозии
с
бордюром
отслоившегося
эпидермиса
по
периферии
,
или
подсыхать
,
образуя
плоские
жел
-
товатые
корочки
.
Характерно
длительное
течение
и
резистентность
к
лечению
.
На
ладонях
и
подошвах
также
может
развиваться
и
тилотическая
экзема
(
гиперкератотическая
,
роговая
).
Эта
форма
заболевания
протекает
с
наибольшей
инфильтрацией
и
появлением
мощных
гиперкератотических
наслоений
.
Харак
-
теризуется
глубокими
болезненными
трещинами
и
зудом
,
пузырьки
могут
и
не
формироваться
.
Клиническая
картина
имеет
большое
сходство
с
микозом
и
псо
-
риазом
.
Иногда
тилотическая
экзема
развивается
у
женщин
в
климактерический
период
.
Для
интертригинозной
экземы
характерна
локализация
в
складках
кожи
(
подмышечных
ямках
,
паховой
области
,
под
молочными
железами
,
между
паль
-
цев
и
т
.
д
.)
Очаги
поражения
имеют
четкие
границы
,
ярко
-
красный
цвет
с
багро
-
вым
оттенком
,
блестящую
влажную
поверхность
без
чешуек
и
корок
.
Характер
-
но
обильное
мокнутие
,
образование
глубоких
болезненных
трещин
.
Зуд
умерен
-
ный
.
Процесс
может
внезапно
распространяться
за
пределы
складок
с
развитием
клинической
картины
острой
распространенной
экземы
.
Микробная
экзема
.
Микробная
форма
экземы
является
своеобразной
аллергической
реакцией
,
следствием
моновалентной
сенсибилизации
к
микроор
-
ганизмам
,
патогенным
грибам
или
продуктам
их
жизнедеятельности
в
очагах
острой
или
хронической
инфекции
кожных
покровов
,
ЛОР
-
органов
,
стоматоло
-
гической
области
,
внутренних
органов
(
пиодермии
,
инфицированные
раны
,
фарингит
и
тонзиллит
,
пиелонефрит
,
холецистит
и
др
.).
Указанные
причины
обусловливают
наличие
,
наряду
с
основными
чертами
экзематозного
процесса
,
некоторых
особенностей
клинической
картины
микробной
экземы
.
Чаще
всего
встречается
паратравматическая
(
околораневая
)
форма
забо
-
левания
,
которая
начинается
как
асимметричный
процесс
на
коже
голеней
,
тыла
кистей
,
волосистой
части
головы
—
вокруг
раневой
поверхности
,
очага
пиодер
-
22
мии
,
свищевого
хода
,
пролежня
,
трофической
язвы
,
ожога
и
т
.
д
.
Вначале
в
об
-
ласти
инфекционного
очага
появляются
мелкие
пузырьки
,
затем
формируется
один
или
несколько
типичных
очагов
поражения
с
четкими
границами
,
фестон
-
чатыми
очертаниями
и
«
воротничком
»
отслаивающегося
рогового
слоя
эпидер
-
миса
по
периферии
,
характеризующихся
тенденцией
к
медленному
перифериче
-
скому
росту
.
Очаг
микробной
экземы
представляет
собой
умеренно
зудящий
участок
островоспалительной
эритемы
с
экссудативными
папулами
,
микровези
-
кулами
,
пустулами
,
мокнущими
эрозиями
,
массивными
скоплениями
рыхлых
зеленовато
-
желтых
серозно
-
гнойных
и
кровянистых
корок
на
поверхности
.
После
снятия
последних
обнажается
мокнущая
поверхность
красного
или
застойно
-
красного
цвета
,
которая
легко
кровоточит
.
Иногда
наблюдается
и
ха
-
рактерное
для
экземы
точечное
мокнутие
(«
серозные
колодцы
»).
По
периферии
основного
очага
часто
образуются
отсевы
в
виде
папуло
-
пустул
,
пустул
и
флик
-
тен
за
счет
вторичного
инфицирования
отделяемым
,
содержащим
пиококки
.
Основные
признаки
микробной
экземы
характерны
для
всех
ее
форм
,
но
при
каждой
есть
и
отличительные
особенности
.
При
нуммулярной
(
монетовидной
)
экземе
,
которая
обычно
связана
с
оча
-
гами
инфекции
на
коже
(
без
образования
раневого
дефекта
)
или
во
внутренних
органах
,
появляются
множественные
или
единичные
слегка
возвышающиеся
над
уровнем
кожи
,
резко
ограниченные
отечные
инфильтрированные
бляшки
более
или
менее
округлой
формы
,
правильных
очертаний
,
диаметром
1–5
см
и
более
.
Очаги
локализуются
обычно
на
конечностях
,
реже
—
на
туловище
и
лице
.
На
их
поверхности
характерно
появление
эритемы
,
экссудативных
папул
и
выражен
-
ного
капельного
мокнутия
,
серозно
-
гнойных
корочек
и
чешуек
.
Заболевание
также
имеет
тенденцию
к
диссеминации
процесса
,
склонно
к
рецидивам
и
рези
-
стентно
к
терапии
.
При
подостром
и
хроническом
течении
,
когда
выражено
шелушение
,
нуммулярная
экзема
по
клинике
напоминает
псориаз
.
Возникновению
варикозной
экземы
способствует
варикозный
симптомо
-
комплекс
с
нарушением
гемодинамики
и
микроциркуляции
в
области
нижних
конечностей
.
Очаги
поражения
локализуются
на
голенях
и
стопах
в
области
варикозных
узлов
,
по
окружности
варикозных
язв
,
на
фоне
отложений
гемосиде
-
рина
и
участков
склерозирования
кожи
.
Развитию
болезни
благоприятствуют
травмы
,
повышенная
чувствительность
кожи
к
лекарственным
средствам
,
при
-
меняемым
для
лечения
варикозных
язв
,
мацерация
кожи
при
наложении
повязок
.
Характерны
полиморфизм
элементов
,
резкие
,
четкие
границы
очагов
,
умерен
-
ный
зуд
,
что
делает
варикозную
экзему
клинически
сходной
с
нуммулярной
и
паратравматической
.
Если
высыпания
,
характерные
для
микробной
экземы
,
являются
следствием
сенсибилизации
к
патогенным
грибам
,
больному
выставляется
диагноз
микоти
-
ческая
экзема
.
Очаги
поражения
,
характерные
для
других
форм
микробной
экземы
и
дисгидротической
формы
заболевания
развиваются
на
фоне
микоза
и
онихомикоза
кистей
,
стоп
или
гладкой
кожи
,
локализуются
преимущественно
в
области
конечностей
,
с
частым
поражением
кистей
и
стоп
.
Часто
заболевание
сочетает
признаки
нескольких
форм
и
развивается
вследствие
действия
комплекса
причин
(
например
,
на
фоне
инфицирования
23
варикозной
язвы
у
больного
с
микозом
и
онихомикозом
стоп
).
При
дальнейшем
развитии
любой
формы
микробной
экземы
процесс
становится
диссеминирован
-
ным
за
счет
вторичных
аллергических
высыпаний
и
приобретает
симметричный
характер
.
Если
инфекционный
очаг
сохраняется
,
для
микробной
экземы
харак
-
терно
торпидное
течение
с
постепенным
развитием
поливалентной
сенсибилиза
-
ции
организма
и
переходом
заболевания
в
истинную
форму
с
образованием
большого
количества
быстровскрывающихся
микровезикул
и
точечных
эрозий
с
капельным
мокнутием
.
Периодические
обострения
заболевания
приводят
к
усилению
зуда
.
При
устранении
очага
хронической
инфекции
экзематозный
процесс
стихает
.
Себорейная
экзема
развивается
у
лиц
с
себорейным
статусом
и
локализу
-
ется
в
местах
,
наиболее
богатых
сальными
железами
:
на
коже
волосистой
части
головы
,
лица
,
груди
,
в
межлопаточной
области
,
заушных
складках
.
Очаги
пора
-
жения
в
виде
округлых
желтовато
-
розовых
эритематозных
пятен
с
четкими
границами
и
ровными
контурами
,
покрытых
жирными
желтовато
-
серыми
чешуйками
и
рыхлыми
корками
.
Характерна
сухость
кожи
,
умеренная
инфильт
-
рация
,
везикуляция
и
мокнутие
присутствуют
лишь
в
редких
случаях
—
при
раздражении
,
нерациональном
лечении
,
присоединении
вторичной
инфекции
.
На
волосистой
части
головы
образуются
обильные
слоистые
желтоватые
корки
и
чешуйки
,
волосы
на
пораженных
участках
блестящие
,
иногда
склеиваются
с
образованием
колтуна
.
В
складках
кожи
часто
наблюдается
отек
,
гиперемия
и
утолщение
кожи
,
трещины
,
может
появляться
мокнутие
.
Больные
жалуются
на
интенсивный
зуд
,
который
может
предшествовать
клиническим
проявлениям
.
Высыпания
в
течение
длительного
времени
могут
существовать
не
изменяясь
и
не
вызывая
субъективных
ощущений
.
Возможно
присоединение
вторичной
инфекции
,
быстрая
диссеминация
процесса
.
Профессиональная
экзема
,
которая
подробнее
рассматривается
в
разделе
«
Профессиональные
заболевания
кожи
»,
изначально
развивается
вследствие
моновалентной
сенсибилизации
к
какому
-
либо
раздражителю
,
с
которым
чело
-
век
контактирует
в
процессе
выполнения
профессиональных
обязанностей
.
Диагноз
устанавливается
только
в
том
случае
,
когда
подтвержден
профессио
-
нальный
характер
заболевания
и
найден
соответствующий
производственный
аллерген
.
Дерматоз
начинается
с
проявлений
контактного
аллергического
дерматита
в
зоне
воздействия
профессионального
фактора
,
на
этом
этапе
высы
-
пания
ограниченные
.
Для
излечения
достаточно
устранить
соответствующий
раздражитель
и
предотвратить
повторный
контакт
с
ним
.
В
случае
длительного
воздействия
профаллергена
наступает
иммунный
дисбаланс
с
развитием
полива
-
лентной
сенсибилизации
.
При
этом
клиническая
картина
заболевания
аналогич
-
на
таковой
при
истинной
или
,
в
случае
присоединения
инфекции
,
микробной
экземе
,
с
хроническим
рецидивирующим
течением
и
менее
выраженным
поли
-
морфизмом
сыпи
.
Детская
экзема
.
Установлено
,
что
экзема
у
детей
чаще
всего
развивается
на
фоне
экссудативного
диатеза
,
связанного
с
врожденной
аномалией
конститу
-
ции
,
характеризующейся
наследственной
предрасположенностью
к
аллергиче
-
ским
заболеваниям
,
которая
наследуется
аутосомно
-
доминантно
и
связана
с
ан
-
24
тигенами
гистосовместимости
HLA.
Процесс
этиологически
связан
с
атопией
—
генетически
детерминированной
повышенной
IgE-
зависимой
реакцией
,
связан
-
ной
с
дефицитом
клеточного
иммунитета
,
главным
образом
—
Т
-
лимфоцитов
-
супрессоров
.
Большое
влияние
оказывают
разнообразные
факторы
внешней
среды
,
как
в
процессе
внутриутробного
,
так
и
во
время
внеутробного
развития
ребенка
.
Существенное
значение
придается
внутриутробной
сенсибилизации
плода
не
только
к
различным
пищевым
продуктам
,
но
и
к
некоторым
медика
-
ментам
,
косметическим
средствам
,
употребляемым
матерью
во
время
беремен
-
ности
.
У
многих
матерей
имеет
место
неблагоприятное
течение
беременности
,
осложнение
ее
инфекционными
заболеваниями
,
нервными
переживаниями
и
стрессами
,
нерациональное
питание
во
время
беременности
.
В
постнатальном
периоде
для
грудного
ребенка
наибольшее
значение
имеют
аллергены
,
посту
-
пающие
с
пищей
.
Белок
пищи
матери
может
переходить
в
грудное
молоко
и
сен
-
сибилизировать
естественно
вскармливаемого
ребенка
.
Раннее
введение
докорма
или
прикорма
,
в
состав
которых
входят
потенциальные
аллергены
,
является
раз
-
решающим
фактором
и
сопровождается
проявлением
клинических
признаков
дерматоза
.
У
большинства
больных
детей
удается
установить
те
или
иные
нару
-
шения
в
характере
питания
(
искусственное
вскармливание
с
первых
дней
или
в
первые
месяцы
).
При
достаточно
длительном
течении
заболевания
у
детей
раз
-
вивается
поливалентная
сенсибилизация
и
аутоаллергия
.
Важную
роль
в
разви
-
тии
детской
экземы
играет
нарушение
функции
органов
пищеварения
у
детей
,
глистные
инвазии
.
Дети
,
больные
экземой
,
составляют
30–70 %
всех
детей
,
больных
дермато
-
зами
.
Экзема
у
детей
проявляется
клиническими
признаками
истинной
,
себорей
-
ной
или
микробной
формы
заболевания
,
которые
могут
комбинироваться
в
раз
-
личных
сочетаниях
на
разных
участках
кожного
покрова
.
Для
клинической
картины
истинной
детской
экземы
наиболее
типично
начало
заболевания
на
3-
м
месяце
жизни
,
у
некоторых
детей
экзема
может
возникнуть
уже
на
2–3-
й
неделе
после
рождения
.
Изначально
сыпь
локализуется
на
лице
,
за
исключением
,
как
правило
,
носогубного
треугольника
.
Прежде
всего
,
появляется
краснота
и
отеч
-
ность
кожи
лица
,
обильное
количество
микровезикул
,
мокнутие
в
виде
«
колод
-
цев
»,
с
последующим
образованием
желто
-
бурых
корок
и
шелушения
,
могут
быть
папулы
,
т
.
е
.
имеется
полиморфизм
высыпаний
.
В
последующем
могут
поражаться
волосистая
часть
головы
,
ушные
раковины
и
шея
,
характерно
симметричное
расположение
очагов
.
У
части
детей
процесс
принимает
более
распространенный
характер
—
экзематозные
очаги
появляются
на
туловище
,
руках
,
ногах
;
в
ряде
случаев
первые
высыпания
могут
появиться
на
конечностях
.
Как
правило
,
после
некоторого
«
затишья
»
наступает
рецидив
заболевания
.
У
не
-
которых
детей
могут
в
начале
заболевания
или
периодически
при
обострениях
кожного
процесса
появляться
симптомы
со
стороны
желудочно
-
кишечного
трак
-
та
в
виде
рвоты
,
болей
в
животе
вследствие
спазма
ободочной
кишки
и
поносов
.
Имеются
указания
на
возможность
выраженного
зуда
в
области
слизистой
полости
рта
и
заднего
прохода
.
Клинические
проявления
себорейной
формы
детской
экземы
развиваются
на
2–3-
й
неделе
жизни
у
гипотрофичных
детей
на
коже
волосистой
части
голо
-
25