Материал: Дерматология часть 2
изъязвлениях
назначают
средства
,
стимулирующие
эпителизацию
(
винилин
,
каланхоэ
,
каратолин
и
др
.),
лазеротерапию
.
Однако
единственным
способом
избежать
малигнизации
является
профилактическое
иссечение
пораженного
уча
-
стка
с
последующей
аутотрансплантацией
кожи
.
Верруциформная
эпидермодисплазия
.
В
развитии
верруциформной
эпидермодисплазии
ведущая
роль
принадлежит
вирусу
папилломы
человека
(
НР
V).
При
данном
заболевании
выделяют
5, 8–9, 12, 14–15, 17, 19–24
типы
HPV.
Наибольшее
значение
придается
индукции
вируса
HPV-5.
Факторами
риска
считаются
различные
иммунодефициты
,
например
,
ВИЧ
-
инфекция
,
имму
-
носупрессивная
терапия
и
др
.
Есть
мнение
о
значении
наследственности
в
разви
-
тии
данного
заболевания
,
при
этом
высказываются
предположения
об
аутосом
-
но
-
рецессивном
типе
наследования
.
Проникновение
вируса
в
кожу
происходит
при
прямых
контактах
с
боль
-
ным
.
Способствуют
этому
мелкие
травмы
с
нарушением
целости
рогового
слоя
эпидермиса
.
Элементы
сыпи
при
верруциформной
эпидермодисплазии
напоми
-
нают
плоские
бородавки
,
а
при
локализации
на
туловище
—
разноцветный
лишай
.
Высыпания
на
коже
обычно
крупные
,
многочисленные
,
сливающиеся
между
собой
и
напоминающие
географическую
карту
.
Высыпные
элементы
имеют
обычно
цвет
нормальной
кожи
,
но
могут
быть
розоватыми
или
светло
-
корич
-
невыми
.
В
последнем
случае
элементы
напоминают
старческие
или
солнечные
кератомы
.
Для
верруциформной
эпидермодисплазии
довольно
харак
-
терным
является
возникновение
линейных
элементов
в
местах
травм
(
феномен
Кебнера
).
Локализация
заболевания
может
быть
разной
:
лицо
,
туловище
,
конеч
-
ности
и
т
.
д
.,
но
излюбленной
можно
назвать
тыльную
поверхность
кистей
,
руки
,
ноги
,
лицо
и
переднюю
поверхность
туловища
.
Частота
трансформации
заболевания
в
плоскоклеточный
и
базальноклеточ
-
ный
рак
оценивается
примерно
35 %.
При
озлокачествлении
наблюдается
усиле
-
ние
роста
бородавчатоподобных
элементов
и
слияние
их
между
собой
.
Возмож
-
ны
изъязвления
или
экзофитный
рост
.
Лечение
во
многом
зависит
от
величины
очагов
поражения
,
выраженности
гиперкератоза
,
наличия
опухолей
.
Используют
криодеструкцию
,
электрокоагу
-
ляцию
,
лазеротерапию
(
углекислый
лазер
),
аппликации
салицилово
-
молочного
коллодия
,
фторурациловой
или
проспидиновой
мази
.
При
лечении
целесообраз
-
но
использовать
назначение
интерферона
,
иммунокорригирующих
препаратов
.
При
развитии
базалиом
или
плоскоклеточного
рака
проводят
комбинированное
лечение
в
онкологических
учреждениях
по
принятым
схемам
.
Бовеноидный
папулез
.
В
развитии
заболевание
ведущая
роль
придается
вирусной
инфекции
HPV-16, 18, 31
и
33.
Наиболее
характерным
возрастом
явля
-
ется
молодой
— 20–40
лет
.
Инфицирование
вирусом
происходит
половым
путем
.
Описаны
случаи
заражения
новорожденных
от
матерей
,
что
привело
к
возникновению
у
них
в
последующем
бовеноидного
папулеза
половых
орга
-
нов
.
В
последние
годы
наблюдается
заметный
рост
заболеваемости
,
что
связы
-
вают
с
беспорядочными
половыми
контактами
.
Очаги
поражения
представлены
красноватыми
или
пигментированными
пятнами
,
возможно
также
появление
плоских
папулезных
элементов
различных
151
размеров
,
которые
могут
сливаться
в
бляшки
.
Поверхность
элементов
может
быть
гладкой
или
бархатистой
.
Очаги
могут
быть
как
одиночными
,
так
и
распо
-
лагаться
группами
.
Заболевание
поражает
кожу
и
слизистые
половых
органов
,
реже
перианальной
области
,
промежности
и
бедер
.
У
мужчин
в
75 %
случаев
поражаются
головка
полового
члена
или
крайняя
плоть
,
в
25 %
процесс
локали
-
зуется
на
теле
полового
члена
.
У
женщин
чаще
всего
поражаются
малые
и
боль
-
шие
половые
губы
,
клитор
.
Описаны
случаи
поражения
слизистой
ротоглотки
.
Гистологически
бовеноидный
папулез
весьма
сходен
с
плоскоклеточным
раком
in situ,
однако
имеет
более
доброкачественное
течение
.
Заболевание
длит
-
ся
месяцами
,
годами
и
десятками
лет
.
Точных
цифровых
данных
о
частоте
трансформации
в
плоскоклеточный
рак
нет
.
Патоморфология
представлена
пролиферацией
кератиноцитов
,
множест
-
венными
митозами
,
наличием
атипичных
клеток
с
крупными
гиперхромными
ядрами
,
наличием
койлоцитоза
(
клеток
эпидермиса
,
часто
двуядерных
,
с
зоной
просветления
вокруг
ядер
),
выражен
дискератоз
.
Базальная
мембрана
обычно
не
изменена
.
Диагностика
проводится
на
основании
клиники
и
результатов
гистологиче
-
ского
исследования
.
При
дифференциальной
диагностике
бовеноидного
папулеза
с
болезнью
Боуэна
принимают
во
внимание
обычно
пожилой
возраст
при
последнем
.
Ино
-
гда
проводится
дифференциальная
диагностика
с
псориазом
,
красным
плоским
лишаем
,
остроконечными
кондиломами
,
проявлениями
вторичного
сифилиса
,
ангиокератомами
и
др
.
Многие
считают
доказательным
выделение
HPV-16
из
очагов
поражения
.
Лечение
.
Надежных
способов
лечения
нет
.
Применяют
хирургическое
иссе
-
чение
в
пределах
здоровых
тканей
,
электрокоагуляцию
,
лазерную
терапию
,
криодеструкцию
,
местное
применение
фторурацила
,
интерферона
.
Больные
должны
находиться
под
диспансерным
наблюдением
.
Рекомендуется
обследова
-
ние
половых
партнеров
больных
.
Гигантская
кондилома
Бушке
–
Левенштейна
.
В
развитии
заболевания
предполагается
значение
папилломатозной
вирусной
инфекции
,
вызывающей
остроконечные
кондиломы
генитального
тракта
,
вероятнее
всего
, HPV-6, 11, 16,
18, 31, 33, 35.
Заболевание
встречается
редко
,
обычно
болеют
молодые
мужчины
.
Развитие
заболевания
происходит
довольно
быстро
.
Вначале
в
области
ве
-
нечной
бороздки
,
внутреннего
листка
крайней
плоти
или
на
стволе
полового
члена
развиваются
мелкие
бородавчатоподобные
узелки
.
Элементы
растут
быст
-
ро
,
сливаются
между
собой
,
образуя
очаг
поражения
с
широким
основанием
.
По
мере
роста
вегетации
становятся
более
выраженными
,
поверхность
их
покрыва
-
ется
чешуйками
,
мацерируется
,
возможно
вторичное
инфицирование
.
Рост
оча
-
гов
поражения
как
экзофитный
,
так
и
инвазивный
.
Последнее
приводит
к
часто
-
му
разрушению
подлежащих
тканей
,
рецидивам
после
хирургического
удаления
.
Озлокачествление
гигантской
кондиломы
наблюдается
в
сроки
от
2
до
12
лет
.
При
гистологическом
исследовании
наблюдают
выраженный
акантоз
,
псев
-
докарциноматозную
гиперплазию
эпидермиса
,
повышенную
митотическую
152
активность
,
вакууолизацию
и
атипию
кератиноцитов
.
В
дерме
выявляют
хрони
-
ческий
воспалительный
инфильтрат
.
Отличием
гигантской
кондиломы
Бушке
–
Левенштейна
от
остроконечных
и
широких
кондилом
являются
гораздо
большие
размеры
,
инвазивный
и
деструк
-
тивный
рост
,
результаты
гистологического
и
других
исследований
.
Лечение
заключается
в
раннем
тотальном
,
широком
иссечении
опухоли
с
обязательным
исследованием
нескольких
биоптатов
из
ее
разных
участков
.
При
инвазировании
пещеристых
тел
рекомендуют
курсы
блеомицина
и
лейкоци
-
тарного
интерферона
.
Больные
подлежат
диспансерному
наблюдению
.
Крауроз
(
склероатрофический
лишай
)
вульвы
(
полового
члена
) —
хро
-
ническое
заболевание
,
характеризующееся
развитием
очаговой
атрофии
кожи
и
слизистой
оболочки
наружных
половых
органов
.
В
основном
болеют
взрослые
.
Средний
возраст
начала
заболевания
у
жен
-
щин
— 50
лет
,
у
мужчин
— 43
года
.
Женщины
болеют
примерно
в
10
раз
чаще
.
При
краурозе
длительное
время
жалобы
у
больных
могут
отсутствовать
,
т
.
к
.
заболевание
развивается
медленно
.
При
поражении
вульвы
у
женщин
воз
-
можны
неприятные
ощущения
при
ходьбе
,
зуд
,
боль
,
дизурия
.
Заболевание
часто
выявляет
гинеколог
,
к
которому
женщины
обращаются
по
поводу
болезненных
половых
контактов
.
Мужчины
обычно
обращаются
за
медицинской
помощью
при
развитии
у
них
фимоза
.
Очаги
поражения
в
начальных
стадиях
представлены
белесоватыми
,
перла
-
мутровыми
пятнами
и
папулами
,
которые
нередко
сливаются
и
образуют
бляшки
неправильной
формы
.
С
течением
времени
вследствие
развития
атрофических
процессов
поверхность
элементов
становится
западающей
относительно
поверх
-
ности
кожи
.
В
устьях
волосяных
фолликулов
часто
развиваются
роговые
пробки
.
Весьма
характерно
наличие
в
области
очагов
поражения
петехий
и
телеангиэкта
-
зий
.
Изредка
патологический
процесс
характеризуется
развитием
пузырей
и
эро
-
зий
,
заживление
которых
сопровождается
сращением
малых
и
больших
половых
губ
.
Прогрессирущая
атрофия
приводит
к
сморщиванию
вульвы
,
преддверие
влагалища
сужается
вследствие
многочисленных
сращений
участков
кожи
и
слизистой
.
У
мужчин
заболевание
приводит
к
склерозированию
и
атрофии
крайней
плоти
,
которая
теряет
подвижность
.
При
гистологическом
исследовании
на
ранних
стадиях
отмечают
утолщение
эпителия
за
счет
гиперкератоза
,
часто
наблюдают
явления
фолликулярного
гиперкератоза
.
В
дальнейшем
отмечают
атрофию
,
наиболее
выраженную
в
верх
-
них
отделах
дермы
,
где
развивается
бесструктурная
зона
,
содержащая
гомоген
-
ные
коллагеновые
волокна
.
Диагноз
ставится
,
в
основном
,
клинически
.
Гистологическое
исследование
пораженных
тканей
требуется
в
редких
случаях
,
главным
образом
,
в
качестве
дифференциальной
диагностики
с
другими
дерматозами
.
Дифференциальная
диагностика
проводится
с
очаговой
склеродермией
,
ограниченным
нейродермитом
,
красным
плоским
лишаем
,
лейкоплакией
,
болез
-
нью
Боуэна
и
др
.
Описаны
многочисленные
наблюдения
развития
плоскоклеточного
рака
на
фоне
крауроза
,
однако
точных
статистических
данных
относительно
малигниза
-
153
ции
заболевания
нет
.
Некоторые
авторы
считают
крауроз
факультативным
пред
-
раком
.
Лечение
.
При
краурозе
вульвы
лечение
,
в
основном
,
сводится
к
местному
применению
кортикостероидных
мазей
.
Многие
отмечают
положительный
эф
-
фект
от
назначения
внутрь
противомалярийных
препаратов
и
андрогенных
гор
-
монов
.
У
мужчин
при
развитии
фимоза
рекомендуют
обрезание
крайней
плоти
.
Из
-
за
опасности
возникновения
плоскоклеточного
рака
рекомендуют
диспансерное
наблюдение
за
больными
с
обязательным
осмотром
каждые
12
месяцев
.
Лейкоплакии
рта
.
Название
заболевания
происходит
от
характерного
белого
цвета
очагов
поражения
,
которые
в
виде
пятен
или
бляшек
четко
выде
-
ляются
на
фоне
розовой
слизистой
оболочки
рта
.
В
отличие
от
кандидозных
поражений
,
элементы
невозможно
соскоблить
с
поверхности
слизистой
.
Заболевание
возникает
под
действием
внешних
раздражителей
(
курения
,
алкоголя
,
постоянного
трения
зубных
протезов
или
острых
краев
зубов
о
щеку
).
Имеются
предположения
о
значении
вирусной
инфекции
HPV.
Характерным
возрастом
является
40–70
лет
,
мужчины
болеют
в
10
раз
чаще
.
Развитие
заболевания
и
его
течение
медленное
,
годами
и
десятилетиями
.
Жалоб
у
больных
,
как
правило
,
не
бывает
.
Лейкоплакии
обнаруживают
чаще
случайно
при
посещении
стоматологического
кабинета
.
Элементы
сыпи
чаще
представлены
мелкими
или
крупными
бляшками
,
имеющими
однородную
или
шероховатую
жесткую
поверхность
,
которая
может
быть
усеяна
мелкими
эрозиями
.
Цвет
очагов
серовато
-
белый
,
хотя
иногда
воз
-
можны
красные
участки
(
эритроплакии
).
Локализация
лейкоплакий
наблюдается
чаще
на
слизистой
щек
,
спайках
губ
,
твердом
небе
,
реже
—
на
дне
рта
(
языке
)
и
деснах
.
Как
особую
форму
выделяют
никотиновую
лейкоплакию
рта
,
при
которой
наблюдается
диффузное
утолщение
слизистой
твердого
неба
в
виде
белесовато
-
го
налета
с
красными
точками
.
Она
нередко
подвергается
обратному
развитию
,
когда
больной
бросает
курить
.
Отдельной
формой
также
является
волосатая
лейкоплакия
рта
,
которая
представляет
собой
доброкачественную
гиперплазию
слизистой
,
вызванную
вирусом
Эпштейна
–
Барр
.
Встречается
она
в
основном
у
ВИЧ
-
инфицированных
.
Чаще
всего
страдают
нижняя
и
боковая
поверхности
языка
,
на
которых
появляются
белые
бородавчатые
бляшки
,
придающие
слизи
-
стой
гофрированный
«
лохматый
»
вид
.
Лейкоплакии
относят
к
предраковым
заболеваниям
,
этот
процесс
в
30 %
случаев
предшествует
плоскоклеточному
раку
языка
и
слизистой
рта
.
Несмотря
на
сравнительно
одинаковый
внешний
вид
,
прогноз
при
разных
лейкоплакиях
может
существенно
различаться
.
Это
во
многом
зависит
от
характера
гистологи
-
ческих
изменений
.
При
гиперпластических
изменениях
эпидермиса
наблюдается
редкая
трансформация
в
плоскоклеточный
рак
(
менее
5 %),
возможны
спонтан
-
ные
ремиссии
.
При
диспластических
изменениях
эпидермиса
—
наличии
ати
-
пичных
кератиноцитов
,
патологических
митозов
,
полиморфизма
клеток
и
ядер
—
озлокачествление
наблюдается
в
10
раз
чаще
.
Диспластические
лейкоплакии
чаще
проявляются
неравномерной
окраской
образований
и
локализацией
на
154
языке
.
Клиническими
признаками
злокачественного
перерождения
являются
:
появление
белых
бляшек
с
точечными
изъязвлениями
,
темно
-
красных
пятен
с
бархатистой
поверхностью
или
точечных
белых
папул
на
фоне
атрофии
эпите
-
лия
.
В
целом
,
частота
злокачественного
перерождения
при
лейкоплакиях
оцени
-
вается
около
10 %.
Дифференциальная
диагностика
проводится
с
проявлениями
красного
плоского
лишая
,
красной
волчанки
,
кандидоза
,
болезнью
Боуэна
,
очагами
огра
-
ниченного
гиперкератоза
,
туберкулеза
и
др
.
При
дифференциальной
диагностике
с
красным
плоским
лишаем
принимают
во
внимание
частое
наличие
высыпаний
на
коже
,
характерный
гипергранулез
при
гистологическом
исследовании
.
Крас
-
ная
волчанка
отличается
развитием
рубцовой
атрофии
,
характерной
фоточувст
-
вительностью
больных
,
нередким
поражением
носа
,
щек
и
др
.
При
кандидозных
поражениях
белесоватые
налеты
со
слизистой
оболочки
хорошо
снимаются
шпателем
,
в
материале
обнаруживают
кандидозный
псевдомицелий
.
Остальные
заболевания
отличаются
по
результатам
гистологического
исследования
.
Лечение
во
многом
зависит
от
гистологической
характеристики
лейкопла
-
кии
.
При
обнаружении
атипичных
клеток
очаги
необходимо
удалить
,
для
чего
чаще
всего
используют
криодеструкцию
.
Получены
обнадеживающие
результа
-
ты
при
применении
в
терапии
лейкоплакий
бетакаротина
и
ароматических
рети
-
ноидов
.
Предраковые
заболевания
губ
.
Нередко
раку
нижней
(
реже
верхней
)
губы
предшествуют
предраковые
заболевания
,
такие
как
абразивный
преканкрозный
хейлит
Манганотти
,
бородавчатый
предрак
,
ограниченный
гиперкератоз
,
лейко
-
плакии
,
эрозивно
-
язвенные
и
гиперкератотические
формы
красной
волчанки
и
красного
плоского
лишая
,
хронические
трещины
,
актинический
,
метеорологи
-
ческий
хейлиты
и
некоторые
другие
.
Абразивный
преканкрозный
хейлит
Манганотти
.
Заболевание
чаще
на
-
блюдается
у
мужчин
старше
60
лет
,
характеризуется
хроническим
длительным
течением
и
частым
озлокачествлением
.
Способствующими
факторами
являются
трофические
изменения
в
области
нижней
губы
,
возникающие
вследствие
разрушения
и
выпадения
зубов
.
Имеют
также
значение
фоновые
заболевания
,
такие
,
как
метеорологический
и
актинический
хейлиты
,
патология
желудочно
-
кишечного
тракта
и
др
.
Патологический
процесс
представляет
собой
эрозии
округлой
,
овальной
,
реже
неправильной
формы
,
имеющие
насыщенно
-
красный
цвет
и
как
бы
поли
-
рованную
поверхность
.
Эрозии
чаще
всего
единичные
,
поверхность
их
периоди
-
чески
покрывается
корками
,
при
снятии
которых
легко
возникает
кровотечение
.
Характерным
является
отсутствие
выраженной
тенденции
к
увеличению
эрозий
в
размерах
,
несмотря
на
упорное
и
длительное
течение
,
нередкое
быстрое
реци
-
дивирование
на
том
же
самом
месте
после
заживления
эрозий
.
Многие
также
обращают
внимание
на
отсутствие
в
основании
эрозий
какого
-
либо
уплотнения
.
Гистологически
определяется
дефект
эпителия
,
заполненный
инфильтратом
из
лейкоцитов
,
гистиоцитов
и
плазматических
клеток
.
Эпителий
по
краям
эрозий
часто
с
признаками
декомплексации
и
атипии
шиповатых
клеток
.
155