Материал: Дерматология часть 2
В
лечении
склеродермии
у
детей
используются
в
основном
все
вышепере
-
численные
препараты
,
но
с
учетом
возраста
ребенка
при
расчете
разовой
,
суточ
-
ной
и
курсовой
доз
.
ТЕСТЫ
ДЛЯ
КОНТРОЛЯ
ЗНАНИЙ
1.
Укажите
симптом
,
не
характерный
для
дискоидной
красной
волчанки
:
а
)
эритема
;
б
)
фолликулярный
гиперкератоз
;
в
)
обломанные
волосы
в
очаге
;
г
)
симптом
Бенье
–
Мещерского
;
д
)
рубцовая
атрофия
.
2.
Уточните
,
в
какой
структуре
кожи
при
дискоидной
красной
волчанке
выявляются
с
помощью
прямой
реакции
иммунофлюоресценции
отложения
иммуноглобулина
G:
а
)
в
зернистом
слое
эпидермиса
;
б
)
в
зоне
дермо
-
эпидермальной
границы
;
в
)
в
шиповатом
слое
;
г
)
в
роговом
слое
;
д
)
во
всех
слоях
эпидермиса
.
3.
Какая
клиническая
форма
хронической
красной
волчанки
чаще
других
может
трансформироваться
в
системную
красную
волчанку
?
а
)
центробежная
эритема
Биетта
;
б
)
дискоидная
красная
волчанка
;
в
)
диссеминированная
красная
волчанка
;
г
)
себорейная
красная
волчанка
;
г
)
глубокая
красная
волчанка
Ирганга
–
Капоши
.
4.
Отметьте
препарат
,
противопоказанный
больным
хронической
красной
волчанкой
:
а
)
делагил
;
б
)
дапсон
;
г
)
апрессин
;
д
)
аевит
.
5.
Назовите
наиболее
ранний
признак
ограниченной
склеродермии
:
а
)
болезненность
;
б
)
эрозированная
поверхность
;
в
)
парестезии
;
г
)
индурация
и
склероз
кожи
;
д
)
розово
-
красное
пятно
с
фиолетово
-
сиреневым
ободком
по
периферии
.
6.
Активная
фаза
очаговой
(
бляшечной
)
склеродермии
характеризуется
наличием
:
а
)
симптома
скрытого
шелушения
;
б
)
положительной
пробы
Бальзера
с
йодной
настойкой
;
141
в
)
симптома
Бенье
–
Мещерского
;
г
)
симптома
яблочного
желе
;
д
)
лилового
венчика
вокруг
очага
поражения
.
7.
В
начальной
стадии
бляшечной
склеродермии
целесообразно
начать
лечение
следующим
комплексом
препаратов
:
а
)
дипроспан
,
кларитин
,
аевит
;
б
)
пенициллин
,
неотигазон
,
лидаза
;
в
)
пенициллин
,
ангиопротекторы
,
лидаза
;
г
)
аевит
,
купренил
,
никотинамид
;
д
)
пентоксифиллин
,
лидаза
,
фенкарол
.
Эталоны
ответов
:
1 —
в
, 2 —
б
, 3 —
а
, 4 —
г
, 5 —
д
, 6 —
д
, 7 —
в
.
142
Глава
9.
Новообразования
кожи
9.1.
П
РЕДРАКОВЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КОЖИ
И
СЛИЗИСТЫХ
ОБОЛОЧЕК
Возникновению
злокачественных
новообразований
довольно
часто
,
хотя
и
не
всегда
,
предшествуют
местные
патологические
состояния
(
заболевания
),
ко
-
торые
появляются
на
основе
каких
-
либо
общих
изменений
организма
.
Они
,
соб
-
ственно
,
и
являются
предраковыми
.
Однако
,
несмотря
на
огромное
количество
работ
,
посвященных
изучению
предраковых
состояний
,
определение
термина
«
предрак
»
еще
точно
не
сформулировано
,
так
как
по
мнению
многих
авторов
,
это
состояние
не
поддается
точному
определению
.
Дело
в
том
,
что
до
возникно
-
вения
рака
в
тканях
происходит
смена
ряда
чрезвычайно
сложных
процессов
,
которые
далеко
не
всегда
могут
быть
зафиксированы
даже
на
какой
-
то
опреде
-
ленной
стадии
.
Если
учесть
,
что
нормальная
и
опухолевая
клетка
стоят
на
про
-
тивоположных
полюсах
развития
,
то
предраковое
состояние
находится
где
-
то
посередине
и
рассматривается
как
процесс
поэтапной
дифференцировки
,
биохи
-
мической
аплазии
и
других
изменений
.
Несмотря
на
широкое
использование
понятия
«
предрак
»
как
в
практиче
-
ской
,
так
и
теоретической
медицине
,
до
сих
пор
нет
согласованного
мнения
о
сущности
предраковых
изменений
.
Термин
«
предрак
»
объясняется
различными
авторами
по
-
разному
.
Например
: «
предрак
—
это
изменения
,
содержащие
дрем
-
лющие
неопластические
клетки
»; «
предрак
—
это
неспецифические
изменения
,
которые
способствуют
возникновению
рака
»; «
предрак
—
это
изменения
в
эпи
-
телиальной
ткани
,
которые
создают
готовность
к
атипическому
росту
,
но
еще
не
указывают
,
что
рак
должен
развиться
обязательно
»;
или
«
предрак
—
местное
(
наследственное
,
врожденное
или
приобретенное
)
доброкачественное
заболева
-
ние
эпителия
,
которое
,
подвергаясь
частому
раздражению
и
будучи
запущен
-
ным
,
при
наслоении
ряда
эндогенных
причин
в
известном
проценте
случаев
пе
-
реходит
в
злокачественную
опухоль
»
и
т
.
д
.
Большинство
современных
специалистов
-
онкологов
склонно
рассматривать
развитие
большинства
новообразований
по
4-
стадийной
системе
,
а
именно
: 1
стадия
—
диффузная
неравномерная
гиперплазия
эпителия
, 2
стадия
—
очаго
-
вые
разрастания
атипичных
клеток
(
очаговые
пролифераты
), 3
стадия
—
добро
-
качественные
опухоли
, 4
стадия
—
злокачественные
опухоли
.
Изменения
,
воз
-
никающие
на
первых
двух
стадиях
,
расцениваются
как
предопухолевые
,
а
появ
-
ляющиеся
на
третьем
этапе
—
как
собственно
предраковые
.
Процесс
превраще
-
ния
нормальной
клетки
в
опухолевую
идет
также
по
определенной
схеме
:
канце
-
рогенные
факторы
,
действуя
на
ткань
непосредственно
,
обусловливают
измене
-
ния
обмена
веществ
и
связанный
с
ним
процесс
деления
клеток
,
следствием
это
-
го
появляется
новое
поколение
клеток
,
на
которые
продолжают
действовать
те
же
факторы
,
и
это
,
в
свою
очередь
,
вызывает
сдвиг
обмена
в
сторону
опухолево
-
го
.
Все
эти
факторы
,
взаимодействуя
между
собой
,
создают
почву
,
на
которой
развивается
рак
.
В
последнее
время
наметилась
тенденция
к
сужению
понятия
«
предрак
».
Некоторые
авторы
высказывают
мнение
,
что
под
предраком
следует
понимать
143
только
тяжелую
дисплазию
,
что
практически
совпадает
с
понятием
«cancer in
situ».
Эта
тенденция
наглядно
прослеживается
в
предложенной
в
1980
г
.
класси
-
фикации
предраковых
заболеваний
кожи
,
которая
была
поддержана
большинст
-
вом
из
экспертов
ВОЗ
.
Ниже
приводится
данная
классификация
:
А
.
Предраковые
заболевания
предположительно
вирусной
этиологии
:
1.
Верруциформная
эпидермодисплазия
Левандовского
–
Лутца
.
2.
Бовеноидный
папулез
.
3.
Гигантская
кондилома
Бушке
–
Левенштейна
.
Б
.
Предраковые
заболевания
,
обусловленные
врожденной
повышенной
чувствительностью
к
ультрафиолетовому
облучению
и
вызванные
радиа
-
цией
:
1.
Пигментная
ксеродерма
.
2.
Солнечный
кератоз
.
3.
Радиационный
дерматоз
.
В
.
Внутриэпидермальный
рак
:
1.
Болезнь
Боуэна
.
2.
Эритроплазия
Кейра
.
3.
Экстрамаммарная
болезнь
Педжета
.
Как
видно
из
этой
классификации
,
специалисты
,
предложившие
ее
,
в
поня
-
тие
«
предрак
»
включают
лишь
заболевания
с
высокой
потенциальной
тенденци
-
ей
к
трансформации
в
рак
.
Это
,
в
принципе
,
совпадает
с
широко
используемым
в
медицине
понятием
облигатный
предрак
.
Данные
предраковые
изменения
гистологически
выражаются
гиперплазией
эпителия
,
его
метаплазией
,
атипией
роста
клеток
,
осуществлением
большего
,
чем
в
норме
,
количества
митозов
.
Наиболее
характерным
признаком
предопухолевой
пролиферации
является
понижение
дифференцировки
клеток
,
что
дает
основание
отнести
к
предраку
очаговые
разрастания
эпителия
,
отличающиеся
незрелостью
,
атипичностью
кле
-
ток
,
способностью
к
инфильтративному
росту
,
приводящие
к
дезорганизации
архитектоники
тканей
.
Однако
в
трактовках
предрака
у
патоморфологов
и
клиницистов
имеется
существенная
разница
.
В
практической
медицине
при
обнаружении
заболеваний
или
каких
-
то
местных
патологических
изменений
,
способных
индуцировать
раз
-
витие
рака
,
врача
всегда
волнует
вопрос
,
какова
дальнейшая
вероятность
такой
трансформации
.
И
.
Орт
и
другие
авторы
придерживались
мнения
,
что
вообще
«
вся
жизнь
есть
предрак
и
что
если
бы
люди
жили
достаточно
долго
,
то
все
бы
умерли
от
рака
».
Клиницисты
,
как
правило
,
используют
классификацию
,
подразделяющую
предраковые
заболевания
на
2
группы
—
облигатные
(
от
лат
.
обязательные
,
непременные
)
и
факультативные
.
Такое
деление
,
хотя
и
довольно
условное
,
больше
устраивает
практических
врачей
.
Следует
отметить
,
что
определения
«
облигатные
»
и
«
факультативные
»
нельзя
считать
полностью
удачными
.
Например
,
термин
«
облигатные
»
дословно
предполагает
обязательность
возникновения
рака
,
хотя
на
самом
деле
это
проис
-
ходит
не
всегда
.
При
определенных
условиях
из
облигатного
предрака
опухоль
может
вообще
не
развиться
,
и
в
то
же
время
частота
возникновения
рака
из
факультативного
предрака
при
каких
-
то
обстоятельствах
может
увеличиваться
.
144
В
основу
подразделения
предраков
на
облигатные
и
факультативные
берутся
,
как
правило
,
статистические
показатели
дальнейшей
трансформации
в
злокаче
-
ственную
опухоль
.
Большинство
специалистов
-
онкологов
сходится
во
мнении
,
что
если
вероятность
развития
рака
в
последующем
превышает
10 %,
то
предра
-
ковое
заболевание
следует
считать
облигатным
,
если
менее
10 % —
то
факульта
-
тивным
.
Однако
по
этому
поводу
до
настоящего
времени
ведутся
споры
.
Неко
-
торые
авторы
не
согласны
с
показателем
10 %,
другие
существенно
расходятся
друг
с
другом
в
расчетах
данного
показателя
для
конкретного
заболевания
.
Так
,
в
частности
,
по
поводу
болезни
Боуэна
в
литературных
источниках
встречаются
показатели
трансформации
в
рак
от
80
до
всего
лишь
2–3 %.
В
то
же
время
ряд
авторов
высказывает
мнение
,
что
болезнь
Боуэна
сама
по
себе
является
истин
-
ной
плоскоклеточной
карциномой
.
С
позиции
патоморфологов
,
к
облигатным
предракам
следует
относить
все
заболевания
,
сопровождающиеся
тяжелой
дисплазией
с
признаками
формирова
-
ния
неопластических
клеток
(
анэуплоидия
,
хромосомные
аберрации
,
уровень
пролиферативной
активности
и
топография
размножающихся
клеток
и
некото
-
рые
другие
).
К
предракам
факультативного
значения
,
как
правило
,
относятся
все
длительно
существующие
дефекты
кожи
и
слизистых
оболочек
,
по
какому
бы
поводу
они
ни
возникали
,
различные
повреждения
(
хронические
воспалительные
процессы
,
раздражения
)
и
др
.
Систематизация
предраковых
заболеваний
кожи
и
слизистых
оболочек
,
которой
обычно
придерживаются
клиницисты
представлена
в
табл
. 4.
Таблица
4
Классификация
предраков
кожи
и
слизистых
оболочек
Локализация
Облигатный
предрак
Факультативный
предрак
Кожа
Болезнь
Боуэна
,
эритроплазия
Кейра
,
болезнь
Педжета
,
пигментная
ксеро
-
дерма
,
лучевые
ожоги
,
хронический
лучевой
дерматит
,
кожный
рог
*,
ограниченный
гиперкератоз
,
боро
-
давчатый
предрак
нижней
губы
,
абразивный
хейлит
Манганотти
,
верруциформная
эпидермодисплазия
Левандовского
–
Лутца
,
бовеноидный
папулез
,
гигантская
кондилома
Бушке
–
Левенштейна
Старческий
кератоз
,
себорейный
кератоз
,
варикозные
и
другие
хрони
-
ческие
язвы
,
послеожоговые
и
др
.
рубцы
,
изменения
кожи
,
вызванные
длительным
воздействием
метеоро
-
логических
факторов
,
хейлиты
(
гландулярный
,
актинический
),
руб
-
цовые
изменения
на
фоне
красной
волчанки
,
туберкулеза
,
сифилиса
,
хронические
трещины
кожи
Слизистые
оболочки
Болезнь
Боуэна
,
ограниченный
ги
-
перкератоз
,
лейкоплакии
(
формы
с
атипическим
эпителием
),
крауроз
вульвы
(
склеро
-
атрофический
ли
-
шай
)*
Папилломатоз
,
красная
волчанка
(
опухолевая
и
эрозивно
-
язвенная
формы
),
язвенный
туберкулез
,
крас
-
ный
плоский
лишай
(
гиперкератоти
-
ческая
и
эрозивно
-
язвенная
формы
),
лейкоплакии
,
рубцовые
изменения
*
Некоторые
авторы
относят
кожный
рог
и
крауроз
вульвы
к
факультативному
предраку
.
Болезнь
Боуэна
(morbus Bowen).
Заболевание
характеризуется
медленным
развитием
преимущественно
одиночных
,
реже
множественных
плоских
очагов
поражения
неправильных
или
округлых
очертаний
,
покрытых
серозно
-
кровя
-
нистыми
корками
.
Характерной
особенностью
является
неравномерный
рост
145