Материал: Дерматология часть 2
д
)
ароматические
ретиноиды
,
жирорастворимые
витамины
(
А
,
Е
),
кератоли
-
тические
и
гидратирующие
средства
.
Выделите
группу
заболеваний
,
где
нет
нозологических
форм
,
относящихся
к
врожденному
буллезному
эпидермолизу
:
а
)
акантолитическая
пузырчатка
,
эпидемическая
пузырчатка
новорожден
-
ных
,
наследственная
пузырчатка
;
б
)
эпидемическая
пузырчатка
новорожденных
,
наследственная
пузырчатка
,
пемфигоид
;
в
)
сифилитическая
пузырчатка
,
пемфигоид
,
наследственная
пузырчатка
;
г
)
наследственная
пузырчатка
,
акантолитическая
пузырчатка
,
синдром
Лай
-
елла
;
д
)
пемфигоид
,
эпидемическая
пузырчатка
новорожденных
,
акантолитиче
-
ская
пузырчатка
.
Дистрофическая
форма
буллезного
эпидермолиза
отличается
от
простой
:
а
)
более
благоприятным
течением
,
отрицательным
симптомом
Никольско
-
го
,
быстрым
заживлением
эрозий
;
б
)
образованием
рубцов
на
месте
пузырей
,
положительным
симптомом
Никольского
,
аномалией
ногтей
и
зубов
;
в
)
менее
благоприятным
течением
,
аномалией
ногтей
,
отсутствием
пораже
-
ния
слизистых
оболочек
;
г
)
положительным
симптомом
Никольского
,
быстрым
заживлением
эрозий
,
выпадением
волос
;
д
)
отрицательным
симптомом
Никольского
,
образованием
рубцов
на
месте
пузырей
,
поражением
слизистых
оболочек
.
Перечислите
меры
профилактики
,
рекомендуемые
при
врожденном
буллезном
эпидермолизе
:
а
)
исключение
травматизации
кожи
,
дозированные
солнечные
ванны
,
меди
-
ко
-
генетическая
консультация
;
б
)
дозированные
солнечные
ванны
,
диета
с
ограничением
жиров
и
углево
-
дов
,
медико
-
генетическая
консультация
;
в
)
ограничение
воздействия
высокой
температуры
,
исключение
травмати
-
зации
кожи
,
диспансерное
наблюдение
;
г
)
диспансерное
наблюдение
,
рациональное
трудоустройство
,
диета
с
огра
-
ничением
жиров
и
углеводов
;
д
)
диета
с
ограничением
жиров
и
углеводов
,
медико
-
генетическая
консуль
-
тация
,
исключение
травматизации
кожи
.
Эталоны
ответов
:
1 —
в
, 2 —
г
, 3 —
б
, 4 —
д
, 5 —
д
, 6 —
б
, 7 —
в
.
191
Глава
11.
Болезни
волос
,
сальных
и
потовых
желез
11.1.
С
ЕБОРЕЯ
Себорея
—
заболевание
,
возникающее
вследствие
анатомических
и
функ
-
циональных
нарушений
сальных
желез
,
проявляющихся
повышенной
активно
-
стью
последних
,
гиперсекрецией
кожного
сала
и
изменением
его
химического
состава
.
Этиология
и
патогенез
.
Себорея
нередко
обусловлена
конституциональ
-
ными
особенностями
кожи
и
сальных
желез
.
Это
состояние
называют
себорей
-
ным
диатезом
.
У
таких
пациентов
имеется
избыточная
закладка
и
развитие
саль
-
ных
желез
,
их
количество
и
размеры
превышают
норму
,
что
предопределено
генетически
.
Среди
других
причин
,
способствующих
возникновению
себореи
,
называют
метаболические
,
инфекционные
и
влияние
внешней
среды
.
Так
,
в
по
-
следние
годы
очень
активно
обсуждается
роль
дрожжеподобных
липофильных
грибов
(Pityrosporum ovale
по
одной
классификации
или
Malassezia furfur —
по
другой
)
в
патогенезе
себореи
и
себорейного
дерматита
.
Количество
кожного
сала
и
его
качественная
характеристика
зависят
от
общего
состояния
организма
(
особенно
эндокринной
и
нервной
системы
,
пищеварительного
тракта
),
пола
и
возраста
,
характера
питания
,
сопутствующих
заболеваний
.
Наибольшее
количе
-
ство
кожного
сала
образуется
и
выделяется
в
пубертатный
период
.
В
старческом
возрасте
его
количество
значительно
снижается
.
Другой
причиной
развития
себореи
считают
нарушения
физиологического
равновесия
между
эстрогенными
и
андрогенными
гормонами
в
сторону
последних
,
что
чаще
наблюдается
в
воз
-
расте
от
14
до
25
лет
.
При
неблагоприятных
внешних
условиях
нарушается
барьерная
функция
кожи
и
функциональная
активность
сальных
желез
,
что
при
-
водит
организм
к
потере
способности
контролировать
рост
питироспоровых
грибов
.
Микрофлора
волосистой
части
головы
в
норме
содержит
30–50 %
Р
. ovale,
а
при
перхоти
их
содержание
повышается
до
75 %.
Среди
причин
,
вы
-
зывающих
изменение
состава
кожного
сала
при
себорее
,
называют
нейрогенные
,
гормональные
и
иммунные
.
При
себорее
изменяется
состав
кожного
сала
в
основном
за
счет
увеличения
содержания
в
нем
свободных
жирных
кислот
.
Гистология
.
Характерными
гистологическими
признаками
себореи
являют
-
ся
гиперкератоз
,
сглаживание
сосочков
дермы
,
гипертрофия
сальных
желез
,
воспалительный
лимфогистиоцитарный
инфильтрат
вокруг
придатков
кожи
и
кровеносных
сосудов
.
В
результате
усиленного
ороговения
затрудняется
выде
-
ление
секрета
,
происходят
атрофия
и
гибель
сальных
желез
и
волосяных
сосоч
-
ков
,
развивается
перифолликулярная
гиперплазия
соединительной
ткани
.
В
большей
степени
подобные
изменения
выражены
при
густой
жирной
себорее
и
в
меньшей
степени
—
при
жидкой
.
При
сухой
форме
ведущими
патоморфоло
-
гическими
изменениями
являются
фолликулярный
гиперкератоз
и
недостаточ
-
ное
развитие
сально
-
волосяного
аппарата
.
Клиническая
картина
.
Выделяют
три
клинические
формы
себореи
:
жирную
(
густую
и
жидкую
),
сухую
и
смешанную
.
Наиболее
выражены
проявления
себо
-
реи
на
участках
кожного
покрова
,
где
сальные
железы
располагаются
в
большом
192
количестве
:
лицо
,
волосистая
часть
головы
,
грудь
,
спина
.
Густая
жирная
себорея
характеризуется
уплотнением
и
снижением
эластичности
кожи
,
буровато
-
сероватой
ее
окраской
,
значительным
расширением
устьев
сальных
желез
.
При
густой
форме
себореи
нередко
образуются
комедоны
(
черный
угорь
) —
сальные
и
роговые
пробки
в
устье
волосяного
фолликула
и
выводном
протоке
сальной
железы
.
Они
имеют
вид
чёрной
точки
,
и
если
этот
элемент
сдавить
,
то
выделяет
-
ся
густая
сальная
масса
.
У
этих
больных
нередко
формируются
атеромы
—
кис
-
ты
сальных
желез
.
В
случае
воспаления
атеромы
происходят
ее
вскрытие
,
выде
-
ление
гноя
и
формирование
рубца
.
При
густой
форме
жирной
себореи
волосы
грубые
,
жесткие
.
Из
осложнений
,
возникающих
при
этой
форме
заболевания
,
в
первую
очередь
необходимо
отметить
вторичные
пиодермии
:
фурункулы
,
абсцессы
,
фолликулиты
.
При
жидкой
жирной
себорее
кожа
лоснится
,
напоминает
апельсиновую
корку
(
поры
расширены
,
зияют
),
из
расширенных
протоков
сальных
желез
в
из
-
бытке
выделяется
кожное
сало
.
Волосы
на
голове
становятся
жирными
,
липки
-
ми
,
склеиваются
,
висят
прядями
и
сосульками
.
На
волосах
более
или
менее
плотно
сидят
обильные
желтоватые
чешуйки
.
Из
-
за
изменения
химического
со
-
става
кожного
сала
оно
теряет
стерилизующие
свойства
,
что
ведет
к
присоеди
-
нению
вторичной
инфекции
и
развитию
пиодермии
:
фолликулитов
,
фурункулов
,
сикоза
,
импетиго
.
Уже
в
молодые
годы
нередко
развивается
облысение
.
При
сухой
себорее
салоотделение
снижено
,
роговые
чешуйки
сплошь
покрывают
кожу
головы
и
волосы
.
Кожное
сало
отличается
тугоплавкостью
,
имеется
обилие
перхоти
.
Образование
перхоти
связывают
с
активизацией
возбу
-
дителя
— Pityrosporum ovale.
Шелушение
развивается
,
как
правило
,
в
затылоч
-
но
-
теменной
области
либо
по
всей
поверхности
волосистой
части
головы
.
Чешуйки
легко
отделяются
,
загрязняют
волосы
,
падают
на
одежду
.
Волосы
обычно
сухие
,
тонкие
,
ломкие
,
с
расщепленными
концами
.
Отдельные
дермато
-
логи
(
К
.
Н
.
Суворова
)
считают
,
что
термин
«
сухая
себорея
»
неправомочен
,
что
этим
диагнозом
ошибочно
обозначают
сухую
стрептодермию
,
или
микробный
эпидермодермит
.
При
этой
форме
заболевания
на
коже
разгибательных
поверх
-
ностей
конечностей
и
боковых
поверхностей
туловища
может
быть
выражен
фолликулярный
кератоз
;
кроме
того
,
на
коже
могут
располагаться
пятна
розово
-
го
или
красноватого
цвета
,
покрытые
мелкими
чешуйками
, —
себореиды
.
Из
субъективных
ощущений
больные
отмечают
чувство
стягивания
кожи
,
небольшой
зуд
,
усиливающийся
после
умывания
(
особенно
холодной
водой
).
При
смешанной
себорее
кожа
в
средней
части
лица
(
лоб
,
нос
,
подбородок
)
жирная
,
а
на
щеках
—
сухая
;
в
лобной
и
теменной
областях
салоотделение
резко
усилено
,
а
на
остальной
поверхности
головы
оно
умеренно
выражено
или
сни
-
жено
.
Возможно
наличие
смешанных
форм
жирной
себореи
:
на
лице
выражены
признаки
жидкой
,
а
на
волосистой
части
головы
—
густой
жирной
себореи
.
Диагноз
себореи
ставится
на
основании
клинической
картины
.
Дифференциальный
диагноз
следует
проводить
с
себорейной
формой
псориаза
,
с
себорейной
экземой
,
с
себорейным
дерматитом
.
Лечение
.
Необходимо
выявлять
и
по
возможности
устранять
патогенетиче
-
ские
факторы
,
способствующие
длительному
и
упорному
течению
заболевания
193
(
нарушения
вегетативной
функции
нервной
системы
,
патологии
пищеваритель
-
ного
тракта
,
печени
,
очаги
хронической
инфекции
).
Для
женщин
,
страдающих
жирной
себореей
,
обосновано
применение
противозачаточного
препарата
«
Диа
-
не
-35»,
который
обладает
антиандрогенными
свойствами
.
Его
назначают
по
1
таблетке
в
день
с
3-
го
дня
менструального
цикла
в
течение
21
дня
.
Лечение
проводится
курсами
с
интервалом
в
7
дней
.
Назначают
4–6
курсов
.
Применяются
витамины
А
,
С
,
Е
,
группы
В
,
микроэлементы
(
сера
,
железо
и
др
.).
Микроэлемент
цинк
назначается
в
виде
таблеток
«
Цинктерал
»
по
1
таблетке
3
раза
в
день
после
еды
одно
-,
двухмесячными
курсами
.
Наружно
применяется
«
Зинерит
», «
Скино
-
рен
»,
гель
для
лица
«
Далацин
-
Т
».
Для
мытья
волосистой
части
головы
исполь
-
зуют
лечебные
шампуни
«
Фридерм
Цинк
», «
Фридерм
Тар
», «
Низорал
»,
сульсе
-
новую
пасту
и
мыло
.
Пациентам
,
страдающим
себореей
,
рекомендуется
соблю
-
дать
диету
:
ограничение
углеводов
,
животных
жиров
,
поваренной
соли
,
экстрак
-
тивных
веществ
.
Пища
должна
быть
богата
клетчаткой
,
витаминами
,
кисломо
-
лочными
продуктами
.
11.2.
С
ЕБОРЕЙНЫЙ
ДЕРМАТИТ
Этиология
и
патогенез
.
Основными
факторами
,
определяющими
развитие
себорейного
дерматита
,
являются
:
микробные
агенты
(Pityrosp
о
rum ovale),
себо
-
рейный
статус
,
нейрогенные
,
иммунные
и
эндокринные
нарушения
.
К
предрас
-
полагающим
эндогенным
факторам
относят
сахарный
диабет
,
патологию
щито
-
видной
железы
,
гиперкортицизм
и
иммуносупрессию
любой
этиологии
.
Себо
-
рейный
дерматит
довольно
часто
развивается
на
фоне
атопического
дерматита
.
Тяжелое
течение
себорейного
дерматита
является
ранним
маркером
ВИЧ
-
ин
-
фекции
.
У
мужчин
себорейный
дерматит
наблюдается
чаще
,
чем
у
женщин
.
Известно
,
что
митотическая
активность
,
секреция
кожного
сала
,
рост
волос
на
-
ходятся
под
контролем
андрогенов
,
а
на
поверхности
эпидермоцитов
и
себоци
-
тов
расположены
рецепторы
к
половым
гормонам
.
Уровень
общего
тестостерона
в
крови
больных
себорейным
дерматитом
обычно
в
пределах
нормы
,
а
конвер
-
сия
тестостерона
в
дегидротестостерон
у
них
в
20–30
раз
выше
,
чем
у
здоровых
людей
.
Современную
схему
патогенеза
себорейного
дерматита
можно
предста
-
вить
следующим
образом
:
на
фоне
генетической
предрасположенности
измене
-
ния
в
гормональном
и
иммунном
статусе
обусловливают
изменения
в
секреции
кожного
сала
и
нарушения
барьерных
свойств
кожи
,
что
приводит
к
распростра
-
нению
и
увеличению
количества
ранее
сапрофитных
микроорганизмов
и
разви
-
тию
очагов
воспаления
с
нарушением
иммунного
кожного
ответа
,
салоотделения
и
кератинизации
эпидермиса
.
Клинически
это
проявится
шелушением
и
воспа
-
лением
кожи
,
появлением
кожного
зуда
.
Клиническая
картина
.
В
зависимости
от
локализации
и
распространенно
-
сти
патологического
процесса
профессор
Е
.
В
.
Соколовский
выделяет
:
себорейный
дерматит
волосистой
части
головы
;
себорейный
дерматит
лица
;
себорейный
дерматит
туловища
и
крупных
складок
;
генерализованный
себорейный
дерматит
.
194
Наиболее
часто
встречается
себорейный
дерматит
волосистой
части
головы
в
одном
из
трёх
клинических
типов
.
Сухой
тип
(
простая
перхоть
).
Перхоть
возникает
в
виде
небольших
очагов
,
преимущественно
в
затылочно
-
теменной
области
,
но
может
быстро
распростра
-
няться
на
всю
волосистую
часть
головы
.
Границы
поражения
нечеткие
.
Шелушение
носит
отрубевидный
характер
,
чешуйки
серовато
-
белые
сухие
,
рыхлые
,
легко
отделяются
от
поверхности
кожи
и
загрязняют
волосы
,
а
также
верхнюю
одежду
.
Волосы
сухие
.
Длительное
течение
болезни
приводит
к
разви
-
тию
диффузной
алопеции
.
Воспалительные
явления
и
субъективные
расстрой
-
ства
могут
отсутствовать
.
Жирный
тип
:
жирная
перхоть
возникает
на
фоне
повышенного
салоотделе
-
ния
,
поэтому
чешуйки
имеют
желтоватый
оттенок
,
склеиваются
,
более
прочно
удерживаются
на
коже
.
Волосы
жирные
с
наличием
крупных
чешуек
,
напоми
-
нающих
хлопья
.
Субъективно
имеется
зуд
,
в
очагах
—
эритема
и
экскориации
.
Воспалительный
,
или
экссудативный
,
тип
проявляется
шелушащейся
эри
-
темой
,
незначительной
инфильтрацией
,
формированием
псориазиформных
пят
-
нисто
-
бляшечных
высыпаний
желтовато
-
розового
цвета
с
четкими
контурами
.
Пациентов
беспокоит
зуд
.
У
некоторых
больных
на
поверхности
очагов
появляются
серозные
или
гнойные
чешуйко
-
корки
желтовато
-
сероватого
цвета
,
имеющие
неприятный
запах
,
после
удаления
которых
обнажается
мокнущая
поверхность
.
Поражение
волосистой
части
головы
может
сочетаться
с
пораже
-
нием
других
зон
.
Себорейный
дерматит
лица
сопровождается
поражением
медиальной
части
бровей
,
переносицы
,
носощечных
складок
.
На
коже
лица
появляются
шелуша
-
щиеся
зудящие
пятна
,
узелки
и
бляшки
розовато
-
желтого
цвета
.
Высыпания
на
лице
,
как
правило
,
сочетаются
с
поражением
волосистой
части
головы
и
век
.
У
мужчин
в
области
усов
и
на
подбородке
могут
наблюдаться
поверхностные
фолликулярные
пустулы
.
Себорейный
дерматит
туловища
сопровождается
поражением
в
области
грудины
,
в
межлопаточной
области
,
вдоль
позвоночника
.
Высыпания
представ
-
лены
склонными
к
периферическому
росту
мелкими
желтоватыми
или
розовато
-
коричневыми
фолликулярными
папулами
и
бляшками
,
покрытыми
жирными
чешуйками
.
За
счет
центрального
разрешения
некоторые
бляшки
могут
приоб
-
ретать
кольцевидные
,
гирляндообразные
очертания
.
В
крупных
складках
кожи
себорейный
дерматит
проявляется
четко
ограниченной
эритемой
или
бляшками
,
покрытыми
чешуйками
или
чешуйко
-
корками
.
Генерализованный
себорейный
дерматит
проявляется
распространенным
поражением
кожи
вплоть
до
вторичной
эритродермии
.
Наблюдаются
наслоения
чешуйко
-
корок
,
часто
присоединяется
пиококковая
и
кандидозная
флора
.
Могут
наблюдаться
микровезикуляция
,
мокнутие
(
особенно
в
складках
кожи
).
Харак
-
терны
выраженный
зуд
,
лихорадка
,
полиаденит
,
ухудшение
общего
состояния
.
Заболевание
протекает
хронически
.
Обострения
наблюдаются
обычно
в
зимнее
время
года
.
Себорейный
дерматит
,
не
связанный
с
ВИЧ
-
инфекцией
,
как
правило
,
протекает
легко
.
На
фоне
ВИЧ
-
инфекции
течение
болезни
тяжелое
,
устойчивое
к
терапии
.
195