Материал: Дерматология часть 2
Диагноз
атопического
дерматита
базируется
на
клинической
картине
,
дан
-
ных
анамнеза
заболевания
и
жизни
,
наличии
аллергических
заболеваний
у
близ
-
ких
родственников
,
результатах
клинико
-
лабораторного
обследования
пациента
(
общие
анализы
крови
и
мочи
,
гликемический
и
глюкозурический
профиль
,
им
-
мунограмма
,
протеинограмма
и
биохимия
крови
,
исследование
ферментативной
активности
желудочно
-
кишечного
тракта
,
исследование
кала
на
яйца
глистов
,
необходимо
исключить
наличие
лямблий
,
амеб
и
других
паразитов
,
тестируют
функциональную
активность
щитовидной
железы
и
надпочечников
).
Лечение
больных
атопическим
дерматитом
всегда
комплексное
с
учётом
возраста
пациента
,
фазы
заболевания
и
степени
активности
патологического
процесса
.
Важно
соблюдение
здорового
образа
жизни
,
т
.
е
.
рациональный
режим
трудовой
активности
,
сна
,
отдыха
,
приёма
пищи
,
гипоаллергенная
диета
,
наибо
-
лее
жесткая
при
обострениях
,
правильный
уход
за
кожей
(
моющие
средства
с
кислым
уровнем
рН
,
ожиривающие
и
увлажняющие
кремы
и
эмульсии
).
Важно
выявить
и
исключить
алиментарные
,
психогенные
,
инфекционные
,
метеороло
-
гические
и
иные
раздражающие
факторы
.
Если
у
ребенка
установлена
аллергия
к
коровьему
молоку
,
то
из
диеты
исключаются
молочные
продукты
в
любом
виде
(
молоко
,
творог
,
сыр
,
молочные
йогурты
),
следует
ограничить
сметану
и
цельное
сливочное
масло
,
а
также
исключается
говядина
,
телятина
,
говяжья
печень
.
Мясо
молодых
животных
более
аллергенно
,
чем
старых
.
Примерный
состав
гипоаллергенной
диеты
для
детей
,
страдающих
атопическим
дерматитом
,
приведен
в
табл
. 2 (
цитируется
по
В
.
Ф
.
Жерносек
, 2000).
При
обострениях
болезни
необходимо
принять
меры
для
элиминации
из
ор
-
ганизма
аллергенов
и
иммунных
комплексов
и
уменьшить
реакции
организма
на
гистамин
.
С
этой
целью
назначаются
антигистаминные
препараты
,
лучше
второ
-
го
и
третьего
поколения
(
фенкарол
,
кларитин
,
кестин
,
зиртек
,
телфаст
,
эриус
),
детоксирующие
средства
(5%-
ный
раствор
унитиола
по
5
мл
внутримышечно
,
30%-
ный
раствор
тиосульфата
натрия
по
10
мл
внутривенно
),
инфузионная
терапия
(
микродез
,
неорондекс
,
реополиглюкин
внутривенно
капельно
).
Из
Н
2
-
блокаторов
можно
использовать
дуовел
0,04
г
или
гистодил
0,2
г
на
ночь
еже
-
дневно
в
течение
1
месяца
.
Положительный
эффект
оказывают
препараты
вале
-
рианы
,
пустырника
,
пиона
,
а
также
пирроксан
по
0,015
г
1–2
раза
в
день
в
тече
-
ние
10
дней
.
Рекомендуются
энтеросорбенты
:
активированный
уголь
из
расчёта
0,5
г
на
1
кг
массы
тела
в
сутки
в
4–5
приемов
,
энтеродез
0,5–1,0
г
/
кг
в
сутки
в
3
приёма
в
течение
2–3
дней
,
затем
доза
снижается
в
2
раза
и
приём
препарата
продолжается
не
менее
2
недель
.
При
экземоподобной
форме
к
общепринятой
терапии
добавляют
гидроксизин
(
атаракс
)
по
0,025
г
1–2
таблетки
в
сутки
или
циннаризин
по
0,025
г
(
по
2
таблетки
3
раза
в
день
5–7
дней
,
а
затем
по
1
таблет
-
ке
3
раза
в
день
еще
1–2
недели
).
В
тяжёлых
случаях
применяют
плазмаферез
.
При
назначении
циклоспорина
А
(
сандиммуна
)
проявления
болезни
сравнитель
-
но
быстро
разрешаются
,
однако
эффект
нестойкий
.
При
наличии
изменений
в
иммунограмме
проводится
иммунокорригирующая
терапия
(
полиоксидоний
по
6
мг
внутримышечно
2–3
раза
в
неделю
,
всего
5–6
инъекций
;
раствор
иммуно
-
фана
,
тактивин
,
тималин
в
обычных
дозировках
).
При
резких
обострениях
с
ге
-
нерализацией
процесса
показаны
кортикостероиды
15–30
мг
в
сутки
в
течение
36
2–3
недель
или
дипроспан
по
1
мл
внутримышечно
1
раз
в
10
дней
,
всего
2–3
инъекции
.
Таблица
2
Примерный
состав
гипоаллергенной
диеты
для
детей
,
больных
атопическим
дерматитом
Продукты
и
блюда
Разрешаются
Запрещаются
Хлеб
Белый
,
серый
,
черный
,
печенье
несдобное
,
несдобный
пирог
с
яблоками
Сдоба
,
пирожные
Закуски
Салат
из
свежей
капусты
,
свежих
огурцов
,
винег
-
реты
(
при
переносимости
моркови
и
свеклы
)
Томаты
,
икра
,
сельдь
,
консервы
Жиры
Масло
сливочное
(
в
ограниченном
количестве
),
растительное
масло
,
свиное
сало
–
Молочные
продукты
(
при
переносимости
)
Молоко
(
кипятить
не
менее
15
минут
),
сухое
молоко
,
кефир
,
ацидофилин
,
творог
,
творожная
запеканка
,
сметана
(
в
ограниченном
количестве
)
Сливки
Мясные
продукты
и
блюда
из
них
Нежирная
свинина
,
индейка
,
кроличье
мясо
(
отварное
,
тефтели
,
бефстроганов
,
фрикадельки
)
Мясо
курицы
,
рыба
,
говядина
,
телятина
Яйца
Сваренные
вкрутую
,
не
более
2
раз
в
неделю
(
при
переносимости
)
–
Крупы
и
блюда
из
них
Макаронные
изделия
,
каши
:
гречневая
,
овсяная
,
перловая
,
рисовая
(
не
более
1
раза
в
день
)
–
Супы
,
щи
Овощные
,
крупяные
Мясные
бульоны
,
грибные
супы
Овощи
,
фрукты
,
зе
-
лень
и
блюда
из
них
Капуста
,
картофель
,
морковь
и
свекла
(
при
пере
-
носимости
в
ограниченном
количестве
),
яблоки
свежие
и
печеные
,
клюква
,
черника
,
крыжовник
,
черная
смородина
(
при
переносимости
в
ограни
-
ченном
количестве
)
Зеленый
горошек
,
грибы
,
цитрусовые
,
клубника
,
дыня
,
гра
-
наты
,
груша
,
орехи
Напитки
и
сладости
Компот
из
сухофруктов
или
свежих
фруктов
и
ягод
,
рекомендованных
выше
,
чай
,
минеральная
вода
Шоколад
,
кофе
,
какао
,
мед
,
конфеты
При
нарушении
функции
желудочно
-
кишечного
тракта
и
развитии
дисбак
-
териоза
показаны
эубиотики
,
лактобактерин
,
колибактерин
,
бифидумбактерин
,
гепатопротекторы
,
ферменты
.
Применяют
также
антиоксидантный
комплекс
витаминов
.
Для
наружной
терапии
используют
кремы
и
пасты
,
содержащие
противо
-
воспалительные
и
противозудные
препараты
,
крем
скин
-
кап
.
Хорошо
переносят
-
ся
и
дают
удовлетворительный
терапевтический
эффект
кремы
и
мази
с
нафта
-
ланом
,
дегтем
,
серой
, 3-
й
фракцией
АСД
.
Из
топических
стероидов
наиболее
безопасными
являются
нефторированные
препараты
:
элоком
,
адвантан
,
локоид
.
Перспективным
препаратом
является
ингибитор
кальциневрина
пимекролимус
(
элидел
),
который
оказывает
селективное
действие
на
Т
-
лимфоциты
и
тучные
клетки
и
не
вызывает
атрофии
кожи
.
Он
может
использоваться
на
кожу
лица
,
шеи
с
самого
раннего
детства
.
Из
физиотерапевтических
процедур
используют
УФО
,
индуктотермию
,
электросон
,
эндоназальный
электрофорез
димедрола
;
в
тяжёлых
случаях
показа
-
на
ПУВА
-
терапия
.
Из
водных
процедур
можно
назначать
ванны
с
морской
солью
,
с
отваром
лекарственных
трав
(
зверобоя
,
шалфея
,
валерианы
).
37
Глава
2.
Нейродерматозы
Нейродерматозы
—
это
группа
дерматозов
,
в
патогенезе
которых
сущест
-
венную
роль
играют
изменения
нервной
системы
.
Для
них
характерны
зудящие
папулёзные
высыпания
и
невротические
нарушения
.
К
нейродерматозам
относят
кожный
зуд
,
нейродермит
и
почесухи
.
2.1.
К
ОЖНЫЙ
ЗУД
Это
субъективное
ощущение
,
вызывающее
желание
расчесывать
кожу
.
Считается
,
что
зуд
—
это
разновидность
боли
,
вследствие
слабого
раздражения
в
коже
нервных
окончаний
,
воспринимающих
боль
.
В
настоящее
время
изучается
вопрос
о
наличии
у
человека
специфических
рецепторов
зуда
.
Различают
кож
-
ный
зуд
физиологический
(
например
,
в
ответ
на
укусы
насекомых
)
и
патологи
-
ческий
(
при
функциональных
и
органических
поражениях
нервной
системы
,
эндокринных
желез
,
желудочно
-
кишечного
тракта
,
при
обменных
нарушениях
,
злокачественных
заболеваниях
внутренних
органов
и
крови
,
глистных
инвазиях
,
при
токсикозе
беременных
и
т
.
д
.).
При
упорном
кожном
зуде
больные
подлежат
тщательному
обследованию
для
исключения
системных
заболеваний
.
Если
зуд
принимает
хронический
характер
и
является
единственным
симптомом
заболе
-
вания
кожи
,
то
в
этом
случае
кожный
зуд
обозначается
как
самостоятельная
нозологическая
форма
.
При
этом
первичные
морфологические
элементы
не
оп
-
ределяются
,
а
имеются
лишь
экскориации
,
геморрагические
корочки
.
Зуд
может
быть
слабым
или
мучительным
,
нередко
с
нарушением
сна
,
что
ведёт
к
сниже
-
нию
работоспособности
и
невротическим
реакциям
.
В
патогенезе
кожного
зуда
участвуют
нервные
,
сосудистые
и
гуморальные
механизмы
.
Зуд
обусловлен
действием
экзогенных
и
эндогенных
пруритогенов
,
действующих
опосредованно
и
вызывающих
образование
биологически
актив
-
ных
веществ
(
например
,
через
гистамин
и
протеазы
).
Профессор
В
.
П
.
Адаскевич
(2004)
указывал
,
что
«
в
опосредовании
зуда
и
боли
решающую
роль
играют
сво
-
бодные
окончания
волокон
типа
А
дельта
и
волокон
типа
С
».
В
настоящее
время
получены
клинические
и
нейрофизиологические
доказательства
достоверности
теории
,
что
нервные
волокна
зуда
и
боли
представляют
собой
единое
целое
с
разным
порогом
чувствительности
и
активности
.
Различают
локализованный
кожный
зуд
и
генерализованный
кожный
зуд
.
Локализованный
кожный
зуд
чаще
встречается
в
области
наружных
поло
-
вых
органов
,
заднего
прохода
,
задней
и
боковых
поверхностей
шеи
,
голеней
и
голеностопных
суставов
.
Причиной
зуда
в
области
наружных
половых
органов
могут
быть
хронические
воспалительные
процессы
в
органах
малого
таза
,
глист
-
ные
инвазии
,
трихомониаз
,
дисбактериоз
,
климактерические
изменения
половых
органов
.
Кожный
зуд
может
осложняться
в
местах
расчесов
присоединением
пиококковой
инфекции
.
Кожный
зуд
генерализованный
(
диффузный
)
характеризуется
приступами
зуда
,
чаще
в
вечернее
и
ночное
время
,
и
может
быть
нестерпимым
,
биопсирую
-
38
щим
.
При
очень
интенсивном
зуде
больные
расчёсывают
кожу
как
ногтями
,
так
и
специальными
гребнями
и
другими
приспособлениями
,
глубоко
травмируя
кожу
.
Различают
следующие
разновидности
генерализованного
кожного
зуда
:
старческий
зуд
кожи
,
высотный
зуд
,
психогенный
зуд
,
паранеопластический
кожный
зуд
,
солнечный
зуд
.
Старческий
зуд
кожи
наблюдается
у
лиц
старше
60–70
лет
вследствие
ин
-
волюционных
процессов
в
организме
или
может
быть
проявлением
холестаза
,
сопровождающего
многие
заболевания
печени
у
пожилых
людей
.
Высотный
зуд
является
следствием
раздражения
барорецепторов
при
подъ
-
ёме
на
высоту
свыше
7000
метров
над
уровнем
моря
.
Генерализованный
кожный
зуд
может
наблюдаться
у
больных
сахарным
диабетом
(
диабетическая
нейропатия
),
хронической
почечной
недостаточно
-
стью
,
при
многих
лимфопролиферативных
и
гематологических
заболеваниях
.
В
последние
годы
нередко
встречается
психогенный
генерализованный
кожный
зуд
,
особенно
у
женщин
после
40
лет
,
чаще
связанный
с
тактильным
галюцино
-
зом
(
жалобы
на
ощущения
ползания
паразитов
по
/
под
кожей
,
укусов
насекомых
и
т
.
д
.).
У
онкологических
больных
,
больных
лейкозами
,
лимфомой
Т
нередко
на
-
блюдается
упорный
паранеопластический
зуд
,
слабо
реагирующий
на
лечение
только
противозудными
средствами
.
Диагноз
кожного
зуда
базируется
на
данных
анамнеза
,
осмотра
и
лабора
-
торного
обследования
пациента
.
Объективная
оценка
различных
характеристик
и
тяжести
зуда
проводится
с
помощью
специально
разработанных
опросников
,
которые
заполняются
как
врачом
,
так
и
больным
.
Наиболее
известными
опрос
-
никами
являются
:
эппендорфовский
опросник
по
кожному
зуду
,
модифициро
-
ванный
вопросник
боли
Мак
-
Гилла
для
оценки
зуда
,
индекс
профиля
тяжести
кожного
зуда
(
версия
проф
.
В
.
П
.
Адаскевича
).
Объективными
симптомами
являются
расчёсы
линейного
и
точечного
характера
,
симптом
«
полированных
ногтей
».
Дифференциальный
диагноз
.
Необходимо
исключить
паразитарные
заболе
-
вания
кожи
(
чесотку
,
педикулёз
),
а
также
гельминтозы
и
кожный
зуд
как
прояв
-
ление
лекарственной
токсидермии
.
Следует
исключить
холодовую
,
тепловую
или
холинэргическую
формы
крапивницы
.
Лечение
.
Желательно
выявить
и
устранить
причину
зуда
.
Диетотерапия
:
исключаются
алкогольные
напитки
,
шоколад
,
пряности
,
сладости
,
яичный
белок
,
мясные
бульоны
,
ограничивается
использование
поваренной
соли
.
Преобладают
методики
симптоматической
терапии
:
седативные
средства
(
препараты
валериа
-
ны
,
пустырника
,
транквилизаторы
:
седуксен
,
элениум
,
нозепам
,
тазепам
по
1
таб
.
на
ночь
);
антигистаминные
(
фенкарол
,
димедрол
,
диазолин
,
кларитин
,
кестин
,
зиртек
,
эриус
,
телфаст
),
десенсибилизирующие
(
тиосульфат
натрия
,
неорондекс
,
микродез
,
препараты
кальция
—
при
красном
дермографизме
,
а
при
белом
—
препараты
кальция
противопоказаны
);
энтеросорбенты
(
полифепан
,
активиро
-
ванный
уголь
,
белосорб
,
полисорб
и
др
).
При
старческом
зуде
назначают
гепато
-
протекторы
(
эссенциале
,
урсосан
,
карсил
,
легалон
и
др
.),
ангиопротекторы
,
липотропные
средства
.
39
Показаны
гипноз
и
физиотерапевтические
методы
лечения
:
электросон
,
иглорефлексотерапия
,
рефлекторная
лазеро
-
и
магнитотерапия
,
диадинамиче
-
ские
токи
,
индуктотермия
области
надпочечников
,
инфракрасный
лазер
.
Наружно
:
охлаждающие
водно
-
спиртовые
взбалтываемые
смеси
с
менто
-
лом
,
анестезином
,
новокаином
;
кремы
и
мази
с
кортикостероидами
(
элоком
,
локоид
,
синафлан
,
лоринден
и
др
.);
крем
скин
-
кап
.
2.2.
Н
ЕЙРОДЕРМИТ
ОГРАНИЧЕННЫЙ
Это
хроническое
воспалительное
зудящее
заболевание
кожи
.
Этиология
заболевания
до
конца
не
установлена
.
У
большинства
больных
не
прослеживает
-
ся
связь
с
атопией
,
но
может
быть
и
ограниченным
аллергическим
проявлением
атопического
дерматита
.
Имеются
публикации
о
том
,
что
в
патогенезе
ограни
-
ченного
нейродермита
участвуют
гормональные
расстройства
,
рефлекторные
влияния
.
Клинически
ограниченный
нейродермит
развивается
на
ограниченном
уча
-
стке
кожи
и
сопровождается
кожным
зудом
.
Излюбленная
локализация
:
задняя
и
боковые
поверхности
шеи
,
область
голеностопных
суставов
,
межъягодичная
складка
,
половые
органы
.
Болезнь
начинается
с
зуда
,
усиливающегося
при
стрессовых
ситуациях
.
Позже
появляются
расчёсы
,
папулы
,
уплотнение
и
лихе
-
низация
с
выраженным
кожным
рисунком
.
В
сформировавшемся
очаге
ограни
-
ченного
нейродермита
выделяют
3
зоны
:
в
центре
—
грубая
лихенификация
,
вокруг
—
обилие
мелких
лихеноидных
папул
,
а
по
периферии
—
гиперпигмен
-
тация
.
Длительно
существующий
ограниченный
нейродермит
на
гениталиях
может
предшествовать
краурозу
или
плоскоклеточному
раку
.
Диагноз
основывается
на
клинических
данных
.
Дифференциальная
диагностика
проводится
с
хронической
экземой
,
крас
-
ным
плоским
лишаем
и
атопическим
дерматитом
.
При
хронической
экземе
поражения
симметричны
,
больной
отмечает
появление
на
этих
участках
микро
-
везикуляции
и
мокнутия
.
При
красном
плоском
лишае
выявляются
лиловые
папулы
с
восковидным
блеском
,
на
поверхности
может
наблюдаться
«
сетка
Уикхема
»,
часто
поражаются
слизистые
оболочки
.
При
атопическом
дерматите
обращается
внимание
на
наличие
основных
и
дополнительных
критериев
атопи
-
ческого
дерматита
(
наследственная
отягощенность
,
возникновение
болезни
в
раннем
детском
возрасте
,
наличие
внекожных
проявлений
атопии
,
повышение
общего
IgE,
белый
дермографизм
,
хроническое
рецидивирующее
течение
с
обо
-
стрениями
весной
и
в
осенне
-
зимнее
время
,
и
др
.).
2.3.
Д
ИФФУЗНЫЙ
НЕЙРОДЕРМИТ
Развитию
диффузного
нейродермита
способствуют
интоксикации
,
погреш
-
ности
в
питании
,
наличие
очагов
хронической
инфекции
,
функциональные
нарушения
центральной
и
вегетативной
нервной
системы
,
внутренних
органов
и
эндокринных
желез
.
Болезнь
может
сформироваться
в
любом
возрасте
.
В
ряде
руководств
термин
«
диффузный
нейродермит
»
приравнен
к
термину
«
атопиче
-
40