Материал: Дерматология часть 2
вы
,
лба
,
щек
,
подбородка
,
на
ушах
,
в
заушных
и
шейных
складках
в
виде
очагов
неяркой
гиперемии
,
невыраженной
инфильтрации
,
на
поверхности
которых
наблюдаются
экскориации
и
серовато
-
желтые
корки
.
Микровезикуляция
и
мок
-
нутие
не
характерны
,
при
локализации
в
складках
,
как
правило
,
формируются
трещины
и
мацерация
эпидермиса
.
В
дальнейшем
может
вовлекаться
весь
кож
-
ный
покров
.
Клинические
проявления
микробной
(
паратравматической
,
нуммулярной
)
экземы
у
детей
соответствуют
таковым
у
взрослых
Многие
авторы
относят
к
детской
экземе
пруригинозную
форму
заболева
-
ния
,
описанную
выше
.
У
большинства
больных
заболевание
сопровождается
упорным
рецидиви
-
рующим
течением
,
интенсивным
зудом
,
бессонницей
,
беспокойством
,
повышен
-
ной
нервной
возбудимостью
,
неадекватными
сильными
реакциями
на
малейшее
раздражение
и
другими
нарушениями
со
стороны
нервной
системы
.
Известно
,
что
дети
,
больные
экземой
,
весьма
чувствительны
к
холоду
,
который
в
весеннее
и
осенне
-
зимнее
время
часто
обостряет
течение
процесса
.
Детская
экзема
обычно
исчезает
к
концу
2–3-
го
года
жизни
,
однако
затем
часто
у
таких
пациентов
возникают
явления
диффузного
атопического
нейро
-
дермита
,
то
есть
происходит
трансформация
экземы
в
нейродермит
.
По
резуль
-
татам
исследования
различных
авторов
,
детская
экзема
и
атопический
нейро
-
дермит
представляют
собой
две
стадии
одного
патологического
процесса
.
Герпетиформная
экзема
Капоши
(
вариолиформный
пустулез
)
была
впервые
описана
в
1887
г
.
венгерским
дерматологом
Kaposi
как
тяжелое
ослож
-
нение
экземы
или
нейродермита
преимущественно
у
детей
раннего
возраста
.
Было
доказано
,
что
основной
причиной
заболевания
является
заражение
ребен
-
ка
,
больного
экземой
или
нейродермитом
,
вирусом
простого
герпеса
,
которое
обычно
происходит
в
возрасте
от
6
месяцев
до
2
лет
,
когда
исчезают
переданные
внутриутробно
от
матери
антитела
к
этому
вирусу
.
Поэтому
очень
большое
зна
-
чение
имеет
предупреждение
контактов
таких
больных
с
лицами
,
страдающими
простым
герпесом
.
Заболевание
развивается
остро
,
с
внезапным
повышением
температуры
до
39–40 º
С
,
резким
ухудшением
общего
состояния
и
развитием
симптомов
интоксикации
.
Часто
начало
герпетиформной
экземы
сопровождается
усилением
отечности
и
мокнутия
в
области
первичных
экзематозных
очагов
.
На
коже
появ
-
ляются
типичные
высыпания
в
виде
сгруппированных
пузырьков
и
пустул
,
величиной
от
булавочной
головки
до
горошины
с
характерным
пупкообразным
западением
в
центре
,
преимущественно
локализующиеся
на
лице
,
волосистой
части
головы
,
шее
,
реже
—
на
конечностях
и
туловище
.
В
процессе
эволюции
пузырьков
и
пустул
у
большинства
больных
появляются
округлые
геморрагиче
-
ские
корки
,
которые
считаются
патогномоничным
для
герпетиформной
экземы
Капоши
признаком
;
при
снятии
таких
корок
легко
возникает
кровоточивость
пораженной
кожи
и
в
результате
образования
глубоких
кровоточащих
трещин
и
эрозий
лицо
приобретает
«
маскообразный
»
вид
.
Наряду
с
изменениями
на
коже
,
у
детей
может
развиваться
афтозный
стоматит
,
конъюнктивит
,
кератит
,
пораже
-
ние
слизистой
гениталий
,
увеличиваются
регионарные
лимфоузлы
.
Возможно
26
герпетическое
поражение
внутренних
органов
и
ЦНС
.
Часто
присоединяется
вторичная
инфекция
с
развитием
пиодермий
,
гнойного
отита
,
бронхитов
и
пнев
-
моний
,
сепсиса
,
у
пациентов
увеличивается
СОЭ
и
падает
количество
эозинофи
-
лов
в
крови
.
При
развитии
экземы
Капоши
у
больных
,
как
правило
,
исчезает
зуд
,
а
проявления
экземы
как
бы
угасают
,
однако
с
улучшением
общего
состояния
,
нормализацией
температуры
и
разрешением
герпетиформных
высыпаний
зуд
усиливается
,
а
проявления
экземы
становятся
более
интенсивными
,
чем
до
воз
-
никновения
осложнения
.
На
месте
бывших
пузырьково
-
пустулезных
элементов
могут
оставаться
небольшие
рубчики
.
Летальность
при
этом
заболевании
со
-
ставляет
,
по
данным
разных
авторов
,
от
1
до
20 %.
Герпетиформная
экзема
Ка
-
поши
может
встречаться
и
у
взрослых
,
осложняя
течение
хронических
заболева
-
ний
кожи
—
атопического
дерматита
,
ихтиоза
,
экземы
,
вульгарной
пузырчатки
.
Гистопатология
.
Для
острого
периода
экземы
наиболее
характерны
очаги
спонгиоза
в
ростковом
слое
эпидермиса
.
Спонгиоз
представляет
собой
отек
преимущественно
шиповатого
слоя
,
с
растяжением
и
разрывом
межклеточных
мостиков
,
образованием
непосредственно
под
роговым
слоем
мелких
,
нередко
многокамерных
полостей
,
заполненных
серозной
жидкостью
,
которые
при
слия
-
нии
формируют
пузырьки
.
В
роговом
слое
определяется
паракератоз
.
В
дерме
развивается
отек
сосочкового
слоя
,
набухание
коллагеновых
волокон
,
расшире
-
ние
сосудов
сосочковой
и
подсосочковой
сетей
и
образование
вокруг
них
лимфоцитарно
-
гистиоцитарного
инфильтрата
,
который
при
микробной
экземе
содержит
полиморфно
-
ядерные
лейкоциты
.
Для
хронической
экземы
характерны
акантоз
,
паракератоз
,
более
выражен
-
ный
клеточный
инфильтрат
дермы
.
При
себорейной
экземе
отмечают
умеренное
утолщение
эпидермиса
,
пара
-
кератоз
,
значительный
акантоз
,
отсутствие
зернистого
слоя
,
слабовыраженную
вакуольную
дегенерацию
,
при
этом
спонгиоз
не
выражен
.
В
дерме
образуется
незначительный
периваскулярный
инфильтрат
из
лимфоцитов
и
нейтрофилов
.
Диагноз
и
дифференциальный
диагноз
.
Диагноз
экземы
ставят
на
основании
характерной
клинической
картины
.
Дифференциальную
диагностику
проводят
в
зависимости
от
формы
экзе
-
мы
.
Так
,
истинную
экзему
необходимо
отличать
от
атопического
нейродермита
,
дерматоза
Дюринга
,
псориаза
,
токсидермии
,
пузырчатки
,
микоза
кистей
и
стоп
,
почесухи
.
Например
,
атопический
нейродермит
может
иметь
большое
клиниче
-
ское
сходство
с
экземой
подострого
и
хронического
течения
,
когда
среди
прояв
-
лений
присутствует
лихенизация
,
особенно
в
случае
присоединения
вторичной
инфекции
или
развития
его
экзематоидной
формы
.
Однако
в
случае
нейродерми
-
та
характерно
длительное
(
с
раннего
детства
)
течение
заболевания
,
которое
раз
-
вивается
на
фоне
диатеза
или
трансформируется
из
детской
экземы
.
Обострение
связано
с
несоблюдением
диеты
,
часто
присутствует
отягощенность
наследст
-
венного
анамнеза
.
Для
экземы
,
в
отличие
от
нейродермита
,
характерно
точечное
мокнутие
,
возникающее
самопроизвольно
,
без
расчесов
.
Дермографизм
при
атопическом
нейродермите
,
как
правило
,
белый
,
при
экземе
—
розовый
.
При
нейродермите
обязательно
присутствует
выраженная
лихенификация
очагов
,
27
типичная
локализация
—
лицо
,
задняя
поверхность
шеи
,
сгибательная
поверх
-
ность
лучезапястных
,
локтевых
,
коленных
суставов
.
Микробную
экзему
отличают
от
контактного
аллергического
дерматита
,
пиодермии
,
псориаза
,
ограниченного
нейродермита
,
рожистого
воспаления
,
микоза
гладкой
кожи
,
васкулитов
,
чесотки
;
себорейную
экзему
—
от
псориаза
,
себорейного
дерматита
,
микоза
гладкой
кожи
,
начальной
стадии
лимфомы
кожи
.
Так
,
при
нуммулярной
экземе
подострого
и
хронического
течения
,
когда
очаги
инфильтрированы
,
четко
отграничены
от
окружающей
здоровой
кожи
,
поверх
-
ность
их
шелушится
,
то
нужно
проводить
тщательную
дифференцировку
с
нум
-
мулярным
или
бляшечным
псориазом
.
Для
монетовидной
экземы
характерно
на
-
личие
микроэрозий
и
микрокорочек
на
поверхности
очагов
,
капельное
мокнутие
присутствует
при
осмотре
или
на
него
есть
указания
в
анамнезе
.
Как
правило
,
заболевание
развивается
на
фоне
гнойного
воспаления
на
коже
или
во
внутрен
-
них
органах
.
При
псориазе
присутствует
сезонность
течения
,
поражаются
воло
-
систая
часть
головы
,
разгибательные
поверхности
конечностей
,
крестец
,
туло
-
вище
;
для
экземы
нет
привязанности
к
каким
-
либо
локализациям
.
Чешуйки
с
по
-
верхности
псориатических
бляшек
легко
снимаются
,
поскабливание
поверхно
-
сти
папул
приводит
к
появлению
псориатической
триады
,
характерно
появление
новых
высыпаний
в
местах
нанесения
механического
раздражения
.
Кроме
того
,
попадание
воды
на
очаги
экземы
провоцирует
обострение
заболевания
,
больные
псориазом
нормально
переносят
этот
раздражитель
.
Детскую
экзему
дифферен
-
цируют
от
аллергического
контактного
дерматита
,
энтеропатического
акродер
-
матита
,
импетиго
,
микоза
гладкой
кожи
;
герпетиформную
экзему
—
от
первич
-
ного
герпеса
,
ветряной
оспы
,
многоформной
экссудативной
эритемы
,
пиодер
-
мий
.
Особенно
трудно
поводить
дифдиагностику
при
подостром
и
хроническом
течении
дерматоза
.
Лечение
.
В
связи
с
полиэтиологичностью
и
сложным
патогенезом
экземы
,
лечение
должно
быть
комплексным
,
проводить
его
следует
дифференцированно
,
в
зависимости
от
формы
и
стадии
заболевания
,
клинического
течения
кожного
процесса
,
возраста
больных
и
переносимости
ими
лекарственных
средств
.
Необ
-
ходимо
учитывать
выявленную
у
пациентов
патологию
внутренних
органов
,
эндокринной
и
нервной
систем
,
нарушения
обмена
веществ
.
Нежелательно
одновременно
назначать
большое
число
лекарственных
препаратов
,
поскольку
велика
вероятность
развития
поливалентной
лекарственной
сенсибилизации
,
что
может
усугубить
течение
заболевания
.
Значимую
роль
в
лечении
экземы
играет
гипоаллергенная
диета
(
нормаль
-
ное
содержание
белков
и
жиров
,
ограничение
поваренной
соли
,
легкоусвояемых
углеводов
,
острой
пищи
,
копченого
и
жареного
,
шоколада
,
яиц
,
орехов
,
боль
-
шинства
фруктов
и
т
.
д
.),
исключение
алкоголя
и
курения
.
Следует
устранить
воздействие
предполагаемых
аллергенов
.
Важным
моментом
в
терапии
микроб
-
ной
экземы
является
санация
очагов
хронической
инфекции
на
коже
и
во
внут
-
ренних
органах
,
при
профессиональной
—
устранение
причинного
фактора
,
смена
места
работы
.
Необходимо
предотвратить
физическое
и
химическое
раздражение
очагов
,
особенно
в
острую
стадию
,
в
том
числе
и
водой
при
мытье
.
28
Для
купирования
аллергических
реакций
и
снижения
сенсибилизации
пока
-
зано
назначение
неспецифических
гипосенсибилизаторов
:
препаратов
кальция
(10%-
ный
раствор
хлорида
кальция
внутривенно
, 10%-
ный
раствор
глюконата
кальция
внутримышечно
), 30%-
ного
раствора
тиосульфата
натрия
.
Можно
на
-
значать
антигистаминные
средства
—
димедрол
,
супрастин
,
тавегил
,
диазолин
,
лоратадин
(
кларитин
),
деслоратадин
(
эриус
),
фенкарол
,
телфаст
,
ингибиторы
дегрануляции
тучных
клеток
(
кетотифен
).
Применение
системных
кортикосте
-
роидных
гормонов
(
преднизолона
,
дексаметазона
,
бетаметазона
и
др
.)
при
экзе
-
ме
нежелательно
в
виду
их
иммунодепрессивного
действия
,
но
возможно
—
при
тяжелом
течении
,
генерализованных
формах
,
в
острой
стадии
при
неэффектив
-
ности
других
методов
лечения
.
При
длительном
течении
экземы
,
в
подострую
и
хроническую
стадию
возможно
индивидуализированное
назначение
иммуномодуляторов
с
учетом
показателей
иммунограммы
.
С
целью
коррекции
эндогенной
интоксикации
применяются
дезинтоксика
-
ционные
кровезаменители
(
реополиглюкин
,
микродез
,
неорондекс
и
др
.),
а
также
энтеросорбенты
(
активированный
уголь
,
белосорб
и
др
.),
комплексообразующие
препараты
(
унитиол
).
Для
улучшения
микроциркуляции
в
застарелых
очагах
экземы
рекоменду
-
ется
использование
сосудорасширяющих
средств
(
ксантинола
никотинат
,
теони
-
кол
,
циннаризин
)
и
дезагрегантов
(
пентоксифиллин
).
Показано
применение
антиоксидантных
комплексов
(
аевит
,
антиоксикапс
),
витаминов
А
,
Е
,
С
,
Р
,
группы
В
.
Для
нормализации
функций
центральной
и
вегетативной
нервной
системы
назначаются
седативные
средства
(
раствор
натрия
бромида
,
препараты
валериа
-
ны
,
пустырника
,
микстура
Маркова
,
ново
-
пассит
и
др
.).
При
более
тяжелых
нарушениях
нервно
-
психического
статуса
,
проявляющихся
возбуждением
,
бессонницей
,
эмоциональным
напряжением
и
раздражительностью
возможно
применение
транквилизаторов
и
нейролептиков
(
диазепам
,
реланиум
,
альпразо
-
лам
и
др
.)
после
консультации
невропатолога
или
психотерапевта
.
При
сочетании
экземы
с
нарушением
функции
органов
пищеварения
,
пока
-
заны
препараты
,
содержащие
ферменты
поджелудочной
железы
(
панкреатин
,
фестал
,
панзинорм
,
креон
),
лакто
-
и
бифидобактерии
(
бифилайф
,
бификол
,
лактобактерин
,
бифидумбактерин
),
гепатопротекторы
(
эссенциале
).
В
случае
присоединения
вторичной
инфекции
и
при
микробной
экземе
используются
антибактериальные
и
противогрибковые
препараты
из
разных
групп
с
учетом
чувствительности
флоры
.
При
микробной
экземе
,
кроме
того
,
необходима
направленная
санация
первичного
очага
хронической
инфекции
.
В
острой
стадии
экземы
,
при
выраженном
мокнутии
и
отечном
синдроме
применяются
диуретики
(
фуросемид
,
лазикс
,
гипотиазид
).
Для
лечения
экземы
широко
используются
методы
физиотерапии
,
в
основ
-
ном
при
подостром
и
хроническом
течении
:
транскутанный
лазер
,
ультрафиоле
-
товое
облучение
,
иглорефлексотерапия
,
индуктотермия
и
УВЧ
надпочечников
и
симпатических
узлов
,
ванны
с
оксидатом
торфа
,
электрофорез
и
фонофорез
лекарственных
препаратов
и
др
.
29
Важнейшую
роль
в
терапии
экземы
играет
местное
лечение
,
выбор
которо
-
го
определяется
стадией
и
клинической
формой
процесса
.
В
острую
стадию
,
при
обильном
мокнутии
рекомендовано
применение
охлаждающих
примочек
с
про
-
тивовоспалительными
,
антибактериальными
,
вяжущими
растворами
(2%-
ным
раствором
борной
кислоты
, 0,25%-
ным
нитрата
серебра
, 1%-
ным
раствором
резорцина
, 2%-
ным
танина
, 3%-
ным
натрия
тетрабората
и
др
.)
до
исчезновения
мокнутия
.
Возможно
применение
аэрозолей
с
кортикостероидами
.
Целые
пузырьки
вскрываются
и
на
эрозированные
поверхности
наносятся
растворы
анилиновых
красителей
(
бриллиантовый
зеленый
,
метиленовый
синий
,
фукор
-
цин
).
В
подострую
и
хроническую
стадии
на
сухие
поверхности
вокруг
эрозий
или
после
прекращения
мокнутия
применяются
мази
,
содержащие
кортикосте
-
роиды
(
синафлан
,
целестодерм
,
фторокорт
,
адвантан
,
локоид
,
элоком
и
др
.).
В
случае
присоединения
вторичной
инфекции
и
при
микробной
экземе
сочетают
применение
мазей
со
стероидными
гормонами
и
мазей
с
антибиотиками
(
гента
-
мициновая
,
эритромициновая
,
тетрациклиновая
и
др
.)
либо
применяют
состав
-
ные
мази
,
содержащие
в
своем
составе
противовоспалительное
и
антимикробное
средства
(
тридерм
,
целестодерм
с
гарамицином
,
кортомицетин
,
оксикорт
,
гио
-
ксизон
,
лоринден
С
и
др
.).
При
уменьшении
явлений
острого
воспаления
,
когда
в
клинической
картине
преобладает
инфильтрация
,
назначаются
мази
с
керато
-
пластическими
средствами
(5–20 %
нафталана
, 1–2 %
дегтя
, 2–5 %
салициловой
кислоты
, 2–5 %
ихтиола
),
или
содержащие
стероид
в
сочетании
с
кератопласти
-
ком
(
дипросалик
,
бетасалик
,
лоринден
А
и
др
.).
В
лечении
детской
экземы
большое
значение
придается
нормализации
ухода
и
режима
,
устранению
факторов
,
повышающих
возбудимость
нервной
системы
,
борьбе
с
вторичной
пиококковой
инфекцией
,
санации
очагов
фокаль
-
ной
инфекции
,
лечению
сопутствующих
заболеваний
,
диетотерапии
.
У
детей
грудного
возраста
,
находящихся
на
естественном
вскармливании
,
следует
про
-
водить
соответствующую
коррекцию
режима
вскармливания
ребенка
и
питания
матери
,
из
пищи
которой
исключаются
продукты
,
являющиеся
потенциальными
аллергенами
.
Грудное
вскармливание
ребенка
,
больного
экземой
,
является
наи
-
более
целесообразным
.
Для
лечения
детской
экземы
используют
те
же
группы
препаратов
,
что
и
у
взрослых
,
однако
все
лекарственные
средства
назначают
в
возрастных
дозировках
и
с
учетом
противопоказаний
к
использованию
у
детей
раннего
возраста
.
В
частности
,
применение
антигистаминных
препаратов
у
де
-
тей
грудного
возраста
может
привести
к
развитию
сухости
во
рту
,
запоров
,
тахи
-
кардии
,
судорог
,
нервного
перевозбуждения
и
рвоты
.
В
этом
случае
предпочте
-
ние
следует
отдавать
препаратам
кальция
.
В
наружном
лечении
у
детей
раннего
возраста
нежелательно
использовать
примочки
(
из
-
за
опасности
переохлажде
-
ния
),
а
также
мази
,
содержащие
ихтиол
и
деготь
,
спиртовые
растворы
лекарст
-
венных
средств
нужно
заменять
водными
.
Также
не
рекомендуется
наружное
применение
антибиотиков
из
-
за
высокой
опасности
аллергизации
к
ним
и
фто
-
рированных
стероидов
,
особенно
при
большой
площади
поражения
,
в
связи
с
высокими
резорбтивными
свойствами
детской
кожи
и
возможностью
развития
системных
побочных
эффектов
.
30