Материал: Дерматология часть 2
ский
дерматит
».
Но
на
практике
встречаются
больные
диффузным
нейродерми
-
том
,
у
которых
не
выявляются
как
минимум
три
основных
признака
атопии
.
Для
диффузного
нейродермита
характерно
появление
обилия
мелких
розо
-
ватых
зудящих
папул
,
имеющих
склонность
к
слиянию
в
очаги
инфильтрации
с
последующим
развитием
лихенификации
в
области
локтевых
и
коленных
сги
-
бов
,
лучезапястных
суставов
,
шеи
.
При
отсутствии
должного
лечения
и
недис
-
циплинированности
пациента
может
наблюдаться
распространение
сыпи
на
дру
-
гие
участки
туловища
,
конечностей
,
лица
,
вплоть
до
генерализации
процесса
и
эритродермии
.
Кожа
сухая
на
ощупь
,
на
поверхности
очагов
наблюдается
мел
-
копластинчатое
шелушение
,
обилие
расчёсов
,
экскориаций
,
участков
дисхромий
.
Дермографизм
белый
,
стойкий
.
Ногти
отполированы
,
блестят
.
Больные
имеют
неустойчивую
нервную
систему
,
раздражены
,
плаксивы
,
нарушены
сон
,
аппетит
,
предъявляют
жалобы
на
повышенную
утомляемость
,
нередко
выявляются
гипо
-
тония
и
гипогликемия
.
В
летние
месяцы
наблюдается
относительная
ремиссия
за
-
болевания
.
Болезнь
длится
многие
годы
.
В
последние
годы
больные
диффузным
нейродермитом
чаще
рассматриваются
как
больные
атопическим
дерматитом
.
Лечение
.
Рекомендуется
:
–
соблюдение
диеты
:
исключаются
алкоголь
,
острые
,
копченые
блюда
,
мясные
бульоны
,
шоколад
,
кофе
и
какао
и
др
.;
–
охранительный
гигиенический
режим
:
здоровый
образ
жизни
,
полно
-
ценный
отдых
и
сон
,
избегать
стрессовых
ситуаций
;
–
избегать
переохлаждений
,
не
пользоваться
синтетическим
бельём
,
крашеным
мехом
,
шерстяные
изделия
не
должны
касаться
кожи
.
–
санация
очагов
хронической
инфекции
.
Л е к а р с т в е н н а я
т е р а п и я
.
Рекомендуются
седативные
препараты
(
на
-
стойки
валерианы
,
пиона
,
пустырника
);
транквилизаторы
(
триоксазин
,
амизил
),
нейролептики
(
левомепромазин
).
Назначают
амизил
(
обладает
антигистаминным
и
седативным
эффектом
)
по
0,5
г
2
раза
в
сутки
в
течение
7–10
дней
.
Широко
применяются
антигистаминные
препараты
первого
и
второго
поколения
;
гипо
-
сенсибилизирующие
(
тиосульфат
натрия
,
микродез
);
иммуномодуляторы
(
мети
-
лурацил
,
циклоферон
,
миелопид
,
полиоксидоний
,
иммунофан
и
др
.);
ангиопро
-
текторы
(
ксантинола
никотинат
,
доксиум
,
пентоксифиллин
);
витаминно
-
микро
-
элементные
комплексы
(
центрум
,
юникап
М
,
дуовит
и
др
.).
При
упорном
тече
-
нии
и
обширном
распространении
применяют
кортикостероидные
препараты
(
до
30
мг
/
сутки
на
непродолжительное
время
или
дипроспан
по
1
мл
внутримы
-
шечно
1
раз
в
10
дней
),
циклоспорин
А
(
неорал
,
сандиммун
).
Ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к о е
л е ч е н и е
:
рекомендуется
УФО
,
индукто
-
термия
,
инфракрасный
лазер
,
фонофорез
с
гидрокортизоном
,
электросон
;
ванны
с
отваром
шалфея
,
зверобоя
,
валерианы
;
ванны
жемчужно
-
кислородные
,
родо
-
новые
ванны
.
Н а р у ж н о е
л е ч е н и е
.
С
успехом
применяют
крем
Унны
,
скин
-
кап
,
эли
-
дел
;
мази
,
содержащие
серу
,
деготь
,
нафталан
, 3-
ю
фракцию
АСД
;
негалогени
-
зированные
кортикостероиды
(
элоком
,
адвантан
,
локоид
,
лотикорт
).
41
2.4.
П
ОЧЕСУХИ
Почесуха
—
это
хронический
дерматоз
,
проявляющийся
папулёзно
-
вези
-
кулёзной
зудящей
сыпью
.
Различают
детскую
почесуху
(
строфулюс
, prurigo
infantum),
почесуху
взрослых
(prurigo adultorum)
и
узловатую
почесуху
(prurigo
nodularis).
Детская
почесуха
встречается
у
детей
в
возрасте
от
3
месяцев
до
5
лет
.
В
патогенезе
заболевания
важное
значение
придают
ферментопатиям
желудоч
-
но
-
кишечного
тракта
,
сенсибилизации
к
коровьему
молоку
,
яичному
белку
,
лекарственным
препаратам
;
очагам
хронической
инфекции
.
Первые
проявления
болезни
чаще
всего
начинаются
при
переводе
на
искусственное
вскармливание
или
при
введении
прикорма
.
Клинически
на
коже
разгибательных
поверхностей
конечностей
,
на
туло
-
вище
появляются
папулёзно
-
везикулезные
,
иногда
уртикарные
элементы
сыпи
.
Папулы
небольшие
,
до
2–4
мм
в
диаметре
,
нередко
с
пузырьком
в
центре
.
Поскольку
появление
папуловезикул
сопровождается
зудом
,
то
вследствие
рас
-
чёсов
на
поверхности
везикул
формируются
геморрагические
корочки
.
После
прекращения
искусственного
вскармливании
с
использованием
коровьего
моло
-
ка
у
многих
детей
почесуха
исчезает
.
При
хроническом
течении
заболевания
определяется
белый
дермографизм
,
ребенок
становится
беспокойным
,
раздражи
-
тельным
,
плохо
спит
;
у
него
снижается
аппетит
,
кожа
сухая
,
потоотделение
снижено
,
увеличиваются
паховые
,
бедренные
,
шейные
лимфоузлы
,
в
крови
—
эозинофилия
,
лимфоцитоз
,
ускоренная
СОЭ
.
Детская
почесуха
может
трансфор
-
мироваться
в
пруригинозную
экзему
или
в
нейродермит
.
Но
чаще
всего
к
5–6-
летнему
возрасту
заболевание
регрессирует
.
Диагноз
ставится
на
основании
клинической
картины
.
Дифференциальный
диагноз
проводят
с
чесоткой
(
наличие
чесоточных
ходов
,
парное
расположение
папуло
-
везикул
,
усиление
зуда
в
вечернее
время
),
крапивницей
(
обильное
высыпание
волдырей
,
которые
разрешаются
без
следа
за
несколько
часов
),
с
токсидермией
пищевой
или
лекарственной
.
Лечение
детской
почесухи
базируется
на
соблюдении
режима
питания
,
на
-
правлено
на
лечение
заболеваний
желудочно
-
кишечного
тракта
,
санацию
очагов
хронической
инфекции
.
Назначаются
ферментные
(
бактисубтил
,
бифидум
-
бактерин
),
антигистаминные
препараты
,
витамины
С
,
А
,
группы
В
.
Из
физио
-
терапевтических
процедур
показаны
УФО
с
субэритемных
доз
через
день
,
сухо
-
воздушные
ванны
,
ванны
с
отваром
лечебных
трав
(
зверобой
,
душица
,
подорож
-
ник
,
тысячелистник
).
Наружно
—
кремы
и
мази
с
дегтем
,
ихтиолом
,
нафталаном
,
крем
тридерм
.
Полезны
морские
купания
.
Почесуха
взрослых
чаще
всего
связана
с
патологией
печени
и
желудочно
-
кишечного
тракта
,
основной
контингент
—
пожилые
люди
.
Болезнь
проявляется
интенсивным
зудом
и
папулёзными
высыпаниями
в
основном
на
коже
разгибательных
поверхностей
конечностей
,
коже
спины
,
ягодиц
,
живота
.
Папулы
плотные
,
полушаровидной
формы
, 3–5
мм
в
диаметре
,
темно
-
красного
цвета
,
многие
из
них
экскориированы
с
геморрагическими
корками
на
поверхности
.
Процесс
нередко
осложняется
пиодермией
вследствие
42
постоянных
расчёсов
(
фолликулиты
,
фурункулы
).
Болезнь
может
принимать
хроническое
течение
с
обострениями
в
весеннее
и
осенне
-
зимнее
время
.
Диагноз
ставится
на
основании
клинической
картины
.
Дифференциальный
диагноз
проводится
с
чесоткой
(
отличается
по
локали
-
зации
,
нет
парных
папуло
-
везикул
и
чесоточных
ходов
,
удаётся
обнаружить
клеща
или
яйца
в
чесоточном
ходе
),
с
герпетиформным
дерматитом
Дюринга
,
для
которого
характерен
полиморфизм
сыпи
(
эритематозные
пятна
,
волдыри
,
папулы
,
везикулы
,
пузыри
),
тенденция
сыпи
к
группировке
,
повышенная
чувст
-
вительность
к
йоду
,
большое
количество
эозинофилов
в
пузырной
жидкости
.
Лечение
направлено
на
нормализацию
функции
желчевыводящих
путей
,
на
нормализацию
работы
желудочно
-
кишечного
тракта
,
другое
медикаментозное
общее
и
местное
лечение
ведется
по
принципам
лечения
нейродермита
.
Узловатая
почесуха
Гайда
.
Впервые
описана
Гайдом
в
1909
г
.
Болеют
преимущественно
женщины
с
неустойчивой
нервной
системой
среднего
и
стар
-
шего
возраста
.
В
качестве
патогенетических
механизмов
развития
болезни
рас
-
сматривают
нарушения
нейроэндокринной
системы
,
выявлена
связь
узловатой
почесухи
с
заболеваниями
печени
и
желчного
пузыря
,
с
аутоинтоксикацией
,
со
стрессовыми
состояниями
.
Характерно
появление
на
разгибательных
поверхностях
конечностей
,
реже
на
туловище
,
плотных
папул
и
узлов
размеров
5–15
мм
в
диаметре
и
больше
,
вы
-
ступающих
над
поверхностью
кожи
.
Они
буровато
-
красного
цвета
,
располага
-
ются
изолированно
без
склонности
к
группировке
.
Характерен
биопсирующий
нестерпимый
зуд
в
области
высыпаний
.
Вследствие
расчёсов
поверхность
узлов
и
папул
покрыта
ссадинами
,
кровянистыми
корками
.
Папулы
и
узлы
сохраняют
-
ся
годами
,
на
отдельных
узлах
появляются
бородавчатые
наслоения
.
Диагноз
основывается
на
клинической
картине
.
Гистологически
—
в
био
-
птате
узла
обнаруживают
акантоз
,
гиперкератоз
,
гранулёз
,
в
дерме
—
лимфоги
-
стиоцитарный
инфильтрат
и
отсутствие
коллагеновых
и
эластических
волокон
.
Дифференциальная
диагностика
проводится
с
бородавчатой
формой
крас
-
ного
плоского
лишая
,
при
котором
могут
обнаруживаться
и
типичные
папулы
,
а
также
поражения
слизистой
оболочки
полости
рта
.
Лечение
узловатой
почесухи
связано
с
определенными
трудностями
.
Обыч
-
ное
медикаментозное
лечение
с
использованием
гипоаллергенной
диеты
,
анти
-
гистаминных
и
седативных
средств
,
транквилизаторов
на
фоне
местной
терапии
чаще
всего
малоэффективно
.
Несколько
лучшие
результаты
даёт
гемодиализ
и
плазмаферез
,
обкалывание
узлов
кортикостероидами
(
дексаметазон
),
орошение
высыпаний
хлорэтилом
.
Есть
публикации
об
успешном
лечении
узловатой
поче
-
сухи
с
использованием
клобетазола
(
дермовейта
)
под
окклюзионную
повязку
на
ночь
в
течение
5–7
дней
(
у
большинства
больных
успех
был
временный
).
Наиболее
упорные
элементы
целесообразно
разрушать
методами
криодеструк
-
ции
,
диатермокоагуляции
или
лазером
.
2.5.
К
РАПИВНИЦА
Крапивница
(urticaria)
—
это
аллергическое
заболевание
кожи
и
слизи
-
стых
оболочек
,
проявляющееся
мономорфной
уртикарной
(
волдыри
)
зудящей
сыпью
.
43
Этиопатогенез
крапивницы
базируется
на
представлении
,
что
в
основе
раз
-
вития
заболевания
лежит
аллергическая
реакция
немедленного
типа
.
Речь
идет
об
анафилактической
реакции
кожи
на
биологически
активные
вещества
.
Общим
в
патогенезе
различных
клинических
форм
крапивницы
являются
функциональ
-
ные
сосудистые
нарушения
в
виде
повышенной
проницаемости
сосудов
микро
-
циркуляторного
русла
с
выходом
плазмы
и
развитием
отёка
вокруг
этих
сосудов
.
Основными
участниками
формирования
сосудистых
нарушений
являются
хоро
-
шо
известные
медиаторы
воспаления
:
гистамин
,
серотонин
,
брадикинин
,
ацетил
-
холин
,
а
также
интерлейкины
,
простагландины
.
Таким
образом
,
крапивница
является
токсико
-
аллергическим
дерматозом
с
полиэтиологическим
генезом
.
Крапивница
может
протекать
остро
и
хронически
.
Причинами
развития
крапивницы
могут
быть
:
–
экзогенные
раздражители
:
укусы
насекомых
,
контакт
с
листьями
крапи
-
вы
и
др
.;
–
физические
факторы
:
солнечные
лучи
провоцируют
солнечную
крапив
-
ницу
,
холод
—
холодовую
крапивницу
;
вибрация
,
трение
—
механическую
крапивницу
;
–
пищевые
продукты
:
земляника
,
мёд
,
шоколад
,
цитрусовые
,
яйца
,
рыба
и
др
.;
–
пищевые
добавки
:
красители
,
консерванты
,
стабилизаторы
;
–
лекарственные
препараты
:
витамины
,
вакцины
,
лечебные
сыворотки
,
антибиотики
,
аминазин
;
–
бытовые
:
пыльца
растений
,
бытовая
пыль
,
шерсть
животных
и
др
.;
–
очаги
хронической
инфекции
,
хронические
болезни
пищеварительного
тракта
(
дисбактериоз
,
хронический
гастрит
и
язвенная
болезнь
желудка
,
хрони
-
ческий
колит
и
др
.);
–
паразитозы
(
гельминтозы
,
амебиаз
,
лямблиоз
);
–
эндокринные
заболевания
,
лейкозы
,
онкологические
заболевания
,
колла
-
генозы
;
–
токсикозы
беременных
,
психическая
травма
.
Острая
крапивница
.
Она
характеризуется
острым
началом
,
однократным
появлением
волдырей
и
выраженного
кожного
зуда
под
влиянием
одного
прово
-
цирующего
фактора
.
Волдыри
имеют
бледно
-
розовую
окраску
,
округлую
форму
,
склонны
к
слиянию
и
могут
появляться
на
любом
участке
тела
,
включая
слизи
-
стые
оболочки
полости
рта
.
При
острой
крапивнице
они
существуют
менее
24
часов
,
а
общая
длительность
острой
крапивницы
—
несколько
дней
.
Особым
случаем
острой
крапивницы
является
г и г а н т с к а я
к р а п и в
-
н и ц а
,
и л и
о т е к
К в и н к е
.
Эта
форма
развивается
чаще
всего
как
реакция
на
медикаменты
.
Характерно
внезапное
начало
в
виде
ограниченного
отёка
кожи
или
слизистых
оболочек
,
чаще
в
области
лица
,
носоглотки
и
половых
органов
.
Нередко
страдает
общее
состояние
:
повышается
температура
тела
,
наблюдаются
головная
боль
,
падение
артериального
давления
,
может
развиться
шок
.
Пораже
-
ние
губ
и
языка
сопровождается
асимметричным
их
увеличением
,
у
больного
появляется
чувство
распирания
,
язык
с
трудом
помещается
во
рту
,
нарушается
речь
.
Признаками
поражения
слизистой
оболочки
желудочно
-
кишечного
тракта
44
являются
боли
в
животе
и
приступы
рвоты
.
При
поражении
дыхательных
путей
возникают
затруднения
дыхания
,
приступы
кашля
,
иногда
возникает
отёк
горта
-
ни
и
угроза
асфиксии
.
Рецидивирующий
отёк
Квинке
встречается
при
системной
красной
волчанке
,
миеломной
болезни
,
при
лимфопролиферативных
заболева
-
ниях
.
Другими
вариантами
острой
крапивницы
являются
холодовая
и
солнечная
крапивницы
.
При
х о л о д о в о й
крапивнице
наблюдается
накопление
в
крови
криогло
-
булинов
.
Проявления
болезни
—
высыпание
волдырей
—
появляются
во
время
пребывания
на
холоде
,
а
с
переходом
в
теплые
помещения
происходит
посте
-
пенный
регресс
уртикарной
сыпи
.
С о л н е ч н а я
крапивница
поражает
преимущественно
больных
,
у
которых
на
фоне
заболеваний
печени
имеются
серьёзные
нарушения
порфиринового
обмена
.
Известно
,
что
порфирины
являются
фотосенсибилизаторами
,
поэтому
у
данной
группы
пациентов
после
пребывания
на
солнце
в
весенне
-
летний
пери
-
од
отмечается
высыпание
волдырей
на
открытых
участках
тела
.
Хроническая
рецидивирующая
крапивница
отличается
рецидивирующим
течением
в
течение
1,5–2
месяцев
и
более
(
возможно
многие
годы
)
с
появлением
волдырей
ежедневно
или
через
день
почти
в
одно
и
то
же
время
,
причем
волды
-
ри
существуют
от
2
до
12
часов
,
но
не
более
24
часов
.
Волдыри
появляются
на
любых
участках
кожного
покрова
,
периоды
рецидивов
могут
чередоваться
с
ремиссиями
различной
длительности
.
Появление
волдырей
может
сопровож
-
даться
общими
явлениями
:
повышением
температуры
,
общим
недомоганием
,
болями
в
суставах
.
Возникновению
волдырей
часто
способствуют
эмоциональ
-
ные
стрессы
и
перегрузки
.
Болеют
взрослые
,
женщины
в
2
раза
чаще
.
Выделяют
ещё
м е х а н и ч е с к у ю
крапивницу
.
Механическая
крапивница
,
или
уртикарный
дермографизм
,
встречается
почти
у
4 %
людей
,
волдыри
появ
-
ляются
в
ответ
на
механическое
раздражение
кожи
.
Держатся
они
в
течение
30
минут
,
иногда
дольше
,
особых
неудобств
больным
не
создают
.
К о н т а к т н а я
крапивница
чаще
встречается
у
больных
с
атопическими
болезнями
и
проявляется
появлением
волдырей
на
месте
непосредственного
контакта
кожи
с
аллергеном
растительного
,
животного
или
лекарственного
происхождения
.
У
здоровых
людей
контактную
крапивницу
могут
вызвать
при
-
косновения
к
крапиве
,
к
листьям
примулы
,
при
контакте
со
скипидаром
,
с
меду
-
зами
,
при
укусе
насекомых
.
Диагноз
крапивницы
основывается
на
данных
анамнеза
и
клинического
обследования
.
Дифференциальную
диагностику
проводят
с
токсидермиями
,
почесухой
,
пигментной
крапивницей
,
дерматозом
Дюринга
,
при
которых
волдыри
могут
быть
лишь
одним
из
симптомов
болезни
.
Холодовую
крапивницу
следует
диф
-
ференцировать
с
криоглобулинемией
.
Лечение
больных
крапивницей
зависит
от
клинической
формы
заболевания
.
У
больных
с
острой
крапивницей
проводятся
мероприятия
по
выявлению
и
уда
-
лению
антигена
,
противоаллергическая
терапия
.
Рекомендуются
диуретики
,
обильное
питьё
,
энтеросорбенты
,
антигистаминные
препараты
(
диазолин
,
таве
-
45