Материал: ЭКГ для %22чайников%22
34. Вопросы 1.Какой диагноз наиболее вероятен?
2.Каким должен быть следующий диагностический тест? 3.Какие изменения выявлены на ЭКГ?
4.Какое лечение оптимально для этого пациента и нуждается ли он в установке кардиостимулятора?
34.Ответы
1.Наиболее вероятный диагноз - ОКС.
2.Обследование - ЭКГ в течение 10 мин после госпитализации.
3.На ЭКГ - синусовый ритм с изменениями сегмента ST и/или Т-зубца, позволяющими предположить повреждение миокарда нижней стенки, и полная а-в блокада. В связи с тем что Q-зубцы еще не появились в нижних отведениях, ЭКГ должна быть расценена как миокардиальное повреждение, а не инфаркт.
4.Необходимо как можно раньше назначить реперфузионную терапию до появления результатов биохимических маркеров сердечной мышцы. Желательно направлять таких пациентов для проведения первичной ангиопластики. Если такой возможности нет и вероятное время транспортировки больного в стационар составляет больше 60 мин, должны быть назначены фибринолитики.
Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна проводиться пациентам при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST не позднее 12 ч после появления симптомов ИМ.
Установка временного кардиостимулятора должна быть рассмотрена у этого пациента с полной AV-блокадой и гипотензией. Если проведение AV-узла восстановится после разрешения ишемии, пациенту может не потребоваться установка постоянного кардиостимулятора.
Случай 35
Мужчина, 63 лет жалуется на дискомфорт в груди, возникающий при физической нагрузке. Из анамнеза: страдает АГ и артритом. Физикально: признаков острого дискомфорта нет, t°тела в норме, ЧСС - 86 уд/мин, частота дыхания - 14 в мин, АД - 136/66 мм рт. ст. Аускультативно: ритм галопа и IV/VI-систолический шум над аортой. В легких хрипов нет.
35. Вопросы 1.Какой наиболее вероятный диагноз?
2.Каким должен быть следующий диагностический тест? 3.Какие изменения выявлены на ЭКГ?
4.Каково оптимальное лечение для этого пациента?
35. Ответы
1.Наиболее вероятный клинический диагноз - аортальный стеноз.
2.Необходимо провести ЭхоКГ.
3. На ЭКГ регистрируются синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка и вторичные изменения сегмента ST и зубца Т как признак гипертрофии ЛЖ.
•ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка включают:
•- R в aVL > 9 мм (для женщин) и >11 мм (для мужчин);
•- R в aVL + S в V3 > 20 мм (для женщин) и > 25 мм (для мужчин).
•Критерии Соколова - Лайона (Sokolow-Lyon):
•• S в VI + R в V5 или в V6 (наибольший зубец R) > 35 мм.
•Критерии Ромхилт - Эстес (Romhilt - Estes):
•Изменения вольтажа комплекса QRS, признаки дилатации левого предсердия и нарушений реполяризации. Сочетание признаков дилатации левого предсердия и нарушение реполяризации (> 5 пунктов) свидетельствует о гипертрофии ЛЖ, даже если критерии вольтажа не встречаются.
•Критерии Корнелла (Cornell):
•У мужчин: S в V3 + R в aVL > 28 мм;
•У женщин: S в V3 + R в aVL > 20 мм.
•По данным ЭхоКГ, площадь отверстия АК = 0,8 см2, что подтверждает тяжелый аортальный стеноз у этого больного. Учитывая наличие яркой клинической симптоматики аортальной стеноза - показано хирургическое лечение.
Случай 38
Мужчина, 67 лет, обратился для диспансерного осмотра. Из анамнеза: страдает АГ, гиперлипидемией и ИБС. Физикально: выглядит спокойным, не имеет острых расстройств. Температура тела в норме, ЧСС - 60 уд/мин, частота дыхания - 14 в мин, АД - 127/66 мм рт. ст. При аускультации сердца выслушиваются мягкий первый тон и систолический шум Grade I/VI.
Обследование - ЭКГ в 12 отведениях, биохимический анализ крови и липидный профиль.
38. Вопросы
1.Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2.Какое оптимальное лечение для этого пациента?
38.Ответы
•На ЭКГ - синусовый ритм, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, полная блокада правой ножки пучка Гиса.
•Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса называется двухпучковой блокадой. При асимптоматичной двухпучковой блокаде кардиостимуляция не показана, потому что вероятность прогрессирования к блокаде более тяжелой степени крайне мала.