Материал: ЭКГ для %22чайников%22

42. Вопросы 1.Какие изменения Вы обнаружили на ЭКГ?

2.Какое оптимальное лечение для этого пациента?

42.Ответы

1. На ЭКГ - синусовый ритм, желудочковая тахикардия и атриовентрикулярная диссоциация. ЖТ определяется как

три или более желудочковых комплексов последовательно с частотой сердечных сокращений более 100 в мин. Ритм может быть регулярным или нерегулярным. ЭКГ-критерии ЖТ:

•атриовентрикулярная диссоциация;

•направление электрической оси сердца между -90 градусов и + или -180 градусов;

•положительные комплексы QRS в отведениях V1-V6;

•продолжительность комплекса QRS > 140 мсек с признаками блокады правой ножки пучка Гиса и > 160 мсек с признаками блокады левой ножки пучка Гиса;

•сочетание признаков блокады левой ножки пучка Гиса и отклонения электрической оси сердца вправо;

•монофазный или бифазный комплекс QRS с признаками блокады правой ножки пучка Гиса и расширенным или удлиненным зубцом S в VI с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса;

•сливные комплексы. Сливные комплексы показывают распространение возбуждения по желудочкам из 2 фокусов, при этом один фокус располагается в желудочке. При распространении синхронно двух импульсов в желудочках каждый импульс активирует часть желудочка, поэтому результирующий комплекс QRS имеет конфигурацию между комплексом QRS эктопического импульса и комплексом QRS из синусового узла;

•• захваченные импульсы. Захваченный импульс – это мгновенная активация желудочков из синусового узла при появлении AV-диссоциации. При появлении ЖТ более медленные импульсы из синусового узла не могут быть проведены антероградно в желудочки. Волна возбуждения из синусового узла может случайно достигнуть AVузел. При условии, что рефрактерный период не удлинен, в этом случае возможно проникновение волны возбуждения по желудочкам и захват желудочков, что приводит к захваченному импульсу;

•• захваченный импульс напоминает комплекс QRS нормального синусового узла, перед которым регистрируется зубец Р. Появление сливных комплексов и захваченных импульсов поддерживает ЖТ, хотя эти изменения встречаются не очень часто.

2. Тактика лечения ЖТ зависит от изменения ГД. ЖТ с потерей сознания, гипотензией, отеком легких - и требует немедленной кардиоверсии. Обычно восстановление синусового ритма достигается энергией разряда 200 - 360 Дж монофазным импульсом или эквивалентной бифазной дозой энергии.

•При стабильном состоянии возможно в/в введение антиаритмических препаратов. При лечении больных со сниженной инотропной функцией миокарда назначение амиодарона или лидокаина предпочтительнее других антиаритмиков, т.к. эти препараты не усиливают СН. Если медикаментозная терапия неэффективна, показана синхронизирующая кардиоверсия.

Случай 43

Мужчина, 70 лет, поступил в отделение неотложной терапии с жалобами на сердцебиение и одышку, которые появились два дня назад. Из анамнеза: страдает АГ и ХОБЛ. Физикально: тахипноэ и затруднение дыхания нет. t°тела в пределах нормы, ЧСС - 118 уд/мин, частота дыхания - 26 в мин, АД - 167/84 мм рт. ст. При аускультации сердца - систолический шум Grade I/VI. При аускультации легких обнаружены влажные хрипы в нижних долях с обоих сторон.

• ЭКГ в 12 отведениях представлено

43. Вопросы 1.Какие изменения обнаружены на ЭКГ?

2.Какое оптимальное лечение для этого пациента?

•43. Ответы

На ЭКГ - мультифокальная предсердная тахикардия, блокада передней ветви

левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса. МПТ диагностируется по ЭКГ при наличии 3 или более различных форм зубца Р;

•изменчивых интервалах Р-Р, PR, R-R;

•частоте сокращений предсердий - 100-180 уд/мин;

•отсутствии задержки проводимости (регистрируется узкий комплекс QRS).

•МПТ наиболее часто встречается у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии.

•МПТ обычно возникает при появлении гипоксемии и включает все типы дыхательной недостаточности, ХОБЛ, пневмонию, ЗСН, рак легкого и ТЭЛА.

•Лечение: устранение причины МПТ. Улучшение оксигенации, назначение в/в магнезии, отмена эуфиллина могут быть достаточны для остановки МПТ. Возможно назначение препаратов, уменьшающих ЧСС, например, блокаторов кальциевых