Материал: Кубанова А. А., Акимов В. Г. Издательство гэотармедиа Прототип Электронное издание на основе Кожные и венерические болезни

159 применяют однократно, но если по истечении 8-10 дней симптомы сохраняются, его наносят повторно. Расчесы на лице смазывают ватой, смоченной спрегалем. Предложен новый препарат ивермектин, назначаемый внутрь из расчета 200 мкг/кг. Выздоровление наступает после двукратного применения препарата 1 раз в неделю.
Профилактикасостоит в ранней диагностике заболевания и активном выявлении больных. Особое внимание уделяется обследованию контактных лиц, а также профилактическим мероприятиям в очаге с текущей и заключительной дезинфекцией. На всех выявленных больных чесоткой заполняют специальное извещение. Главным условием успешной борьбы с чесоткой является одновременное лечение всех больных в очаге поражения.
При неблагоприятной эпидемической обстановке для лечения больных чесоткой и проведения дезинфекционных мероприятий создают специальные учреждения - скабиозории. В домашних условиях белье кипятят в растворе стирального порошка (не менее 10-15 мин с момента закипания), а верхнюю одежду проглаживают горячим утюгом с паро-увлажнителем с обеих сторон. Для дезинфекции носильных вещей, которые нельзя подвергать кипячению или стирке, можно использовать аэрозоль А-ПАР.
14.2. Вшивость
На коже человека могут паразитировать три вида вшей - головная, платяная и лобковая.
Головная вошь(Pediculus capitis)передается от человека человеку путем прямого контакта, а также при пользовании чужими головными уборами, гребешками, расческами, платками. За всю жизнь самка головной вши откладывает до 150 яиц-гнид, приклеивая их к волосам хитиновым веществом. Гниды имеют серовато-белый цвет и хорошо видны невооруженным глазом (особенно на темных волосах). Через 5-6 дней из гнид появляются молодые вши, которые через 3 нед сами способны производить потомство. Кроме волосистой части головы, вши могут располагаться на бровях, бороде и усах. Укусы вшей и ферменты их слюны вызывают сильный зуд, что приводит к расчесам, внедрению пиококков и развитию пиодермических элементов, чаще всего в виде вульгарного импетиго. В запущенных случаях голова больного покрыта корками, волосы слипаются в более или менее толстые пучки (колтуны), увеличиваются шейные лимфатические узлы.
Диагноз подтверждается обнаружением гнид и вшей.
Платяная вошь,вшивость тела (Pediculus corporis, seu vestimenti).Эти вши крупнее головных, поселяются в складках белья, платья, питаются кровью; гниды откладывают в швах и складках белья, на длинных и пушковых волосах. Укусы вшей вызывают сильный зуд и приводят к линейным экскориациям, которые могут осложняться пиодермией.
Излюбленная локализация - участки кожи, которые тесно соприкасаются с бельем (область шеи, лопаток, поясница). Хронический долголетний педикулез приводит к сухости кожи, шелушению, утолщению с образованием грязно-серых пигментаций, рубчиков (кожа бродяг -cutis vagantium).
Лобковая вошь,илиплощица (Pediculus pubis)обитает на лобке, половых органах, вокруг заднего прохода; детей не поражает; иногда площи-ца распространяется на другие участки кожи, покрытые волосами: грудь, живот, бедра, подмышечные складки, брови, ресницы. Субъективно отмечается сильный зуд. Нередко на местах обитания лобковых вшей остаются круглые, геморрагические пятна диметром 0,5-1 см, не исчезающие при давлении на них пальцем. Цвет этих пятен от бледно-голубого до бледно-серого(maculae
coeruleae),что обусловлено действием ферментов слюны площиц на гемоглобин.

160
Заражение площицами происходит чаще всего при половых сношениях или при пользовании общей постелью. Лобковые вши плотно прикрепляются к коже особыми образованиями, имеющими вид клешни.
Лечение.При вшивости волосистой части головы волосы смачивают смесью керосина с растительным маслом (пополам), а затем накладывают повязку с компрессной бумагой на
12-15 ч. После двух процедур голову моют горячей водой с мылом, втирают винилин, а гниды удаляют гребешком, смоченным столовым уксусом. Можно также применять 10 и
20% суспензию бензилбензоата (взрослым - 20%, детям - 10%), которую наносят на волосы и втирают в кожу, избегая попадания препарата в глаза, нос и рот. Голову повязывают косынкой, через 30 мин препарат тщательно смывают проточной водой, после чего волосы моют мылом или шампунем. Ватным или марлевым тампоном, смоченным ниттифором, тщательно протирают волосы и кожу головы. Голову повязывают косынкой и через 40 мин волосы моют обычным способом или применяют шампунь педилин.
Для лечения педикулеза туловища больной моется с мылом, часто меняет белье, постельные принадлежности, прошедшие дезинфекцию.
Для лечения лобкового педикулеза выпускают наборы аэрозолей пара-плюс, спрей- плюс.
Профилактика.Возникновению вшивости способствуют нечистоплотность, пользование чужими предметами туалета и одеждой, поэтому основными мерами профилактики являются повышение санитарной культуры населения и проведение общих гигиенических мероприятий.

161
Разновидности сельского типа свойственна сезонность, связанная с жизнедеятельностью москитов в теплое время года. Заболевания начинаются весной, их число возрастает летом и снижается к зиме. Городской тип не имеет сезонности и развивается длительно. Он может обнаружиться в любое время года. Выяснилось (П.В.
Кожевников, Н.Ф. Родякин), что часто у животных и человека возможно носительство инфекции без выраженных клинических проявлений, что затрудняет борьбу с лейш- маниозом.
Клиническая картина. У сельского (зоонозного) типаотносительно короткий инкубационный период (от 1-5 нед) и не очень длительное (3-6 мес) течение. Обычно на открытых участках кожи появляются конические бугорки с широким основанием красно- синюшного цвета с буроватым или желтоватым оттенком, тестоватой консистенции(стадия бугорка).В дальнейшем бугорки увеличиваются и через 1-3 мес вскрываются с образованием округлой или неправильной формы язвы с неровным дном и обильным серозно-гнойным экссудатом, ссыхающимся в слоистые плотные корки(стадия
изъязвления).Края язвы как бы изъедены. В окружности формируется тестоватый инфильтрат розовато-синюшного цвета, за которым прощупываются тяжи воспаленных лимфатических сосудов и так называемые четки вторичных лейшма-ниом. У детей течение более острое с фурункулоподобным, флюктуирующим пустулезным образованием очага, быстро абсцедирующим и некротизирующимся. Нередко у взрослых и детей процесс осложняется гнойной инфекцией с развитием флегмоны, рожистого воспаления.
Воспалительный процесс заканчивается через 3-8 мес с образованием рубца и стойкого иммунитета к данному типу возбудителя(стадия рубцевания).
Городской (антропонозный) типвстречается в городах и крупных населенных пунктах.
Инкубационный период более длительный (в среднем 5-8 мес, иногда 1-2 года), течение медленное (отсюда название «годовик»). Заболевание передается от больного человека или носителя через москита. На открытых участках кожи появляются небольшие бугорки розоватого или красновато-бурого цвета с желтоватым оттенком(стадия
бугорка).Элементы округлых очертаний, тестоватой консистенции (рис. 46). Инфильтрат нерезко выражен, распадается поздно, через 4-7 мес. Язвы поверхностные, с неровными валикообразными краями и гранулирующим дном, покрытым серовато-желтым серозно- гной-ным отделяемым(стадия изъязвления).В окружности язв обычно образуется бордюр воспалительного инфильтрата. Так же как и при зооноз-ной форме, по периферии могут образовываться узелковые лимфангиты («четки»). Они иногда изъязвляются, превращаясь в мелкие вторичные (дочерние) лейшманиомы. Регресс начинается с очищения язвы от корковых наслоений, стихания воспаления и появления в пределах язвы участков эпителизации(стадия рубцевания).У большинства больных рубцевание завершается в течение месяца от появления островков нового эпителия, а сам процесс от появления бугорка до стойкого рубца - в течение 6-12 мес, но иногда он затягивается до 2 лет.
К антропонозной форме относится редкая клиническая форма лейшманиоза кожи - люпоидная, или туберкулоидный кожный лейш-маниоз (металейшманиоз). Эту форму трудно отличить от обыкновенной волчанки ввиду появления бугорков на рубцах, образовавшихся после регресса лейшманиом, или по периферии. Бугорки плоские, едва возвышающиеся над уровнем кожи, буроватого цвета, мягкой консистенции. При диаскопии заметен отчетливый коричневатый оттенок (симптом «яблочного желе»).
Туберкулоидный лейшманиоз чаще всего локализутеся на коже лица и наблюдается в детском и юношеском возрасте. Развитие этой формы лейшманиоза связывают с неполноценностью иммунитета вследствие очага хронической инфекции, переохлаждения, травмы или естественной суперинфекции.

162
К атипичной форме антропонозного типа относятся кожно-слизистый и диффузный кожный лейшманиоз. Эти разновидности формируются медленно. Изъязвления развиваются поздно или отсутствуют. Заживление происходит в течение 1-3 лет и дольше.
Первичные элементы кожно-сли-зистого лейшманиоза аналогичны обычному типу в виде бугорка с последующим изъязвлением. Метастатическое распространение процесса на слизистую оболочку рта, носа и глотки происходит на ранней стадии болезни, но иногда может возникнуть спустя несколько лет. Эрозирова-ние и изъязвление бугорков сопровождаются разрушением мягких тканей, хрящей полости рта и носоглотки.
Одновременно развивается отек слизистой оболочки носа, красной каймы губ. Часто присоединяется вторичная инфекция. Процесс заканчивается заживлением с дефектом ткани.
Диффузный кожный лейшма-ниоз проявляется распространенными элементами множественных бугорков на лице и на открытых участках конечностей. Сливаясь, высыпания напоминают очаги поражения при лепре. Изъязвлений и поражений слизистых оболочек не бывает. Болезнь спонтанно не проходит и склонна к рецидивам после лечения.
Рис. 46.Лейшманиоз, стадия бугорка
Кожный лейшманиоз
Нового
СветавызываетсяL.
brasiliensisиL.
mexi-
cana.Заболевание регистрируется в странах Центральной и Южной Америки, на
Антильских островах и в Техасе. Клинические проявления сопоставимы с таковыми при лейшманиозе Старого Свете, но отличаются от них большей сочностью и склонностью к распадам и образованию калечащих форм. Кожный диссеминированный лейш-маниоз вызывается главным образомL. aethiopicaв Старом Света иL. amazonensis- в Новом.
Множественные поражения нередко возникают у лиц с иммунодефицитом, в том числе

163 вызванным ВИЧ. Высыпания многочисленных узелков на туловище и лице могут напоминать лепроматозную лепру.
Кожно-слизистый лейшманиоз(espundia)вызываетсяL.
braziliensisи обычно развивается в два этапа. Первый этап - узелок на месте укуса (обычно на лице), который в течение 7-12 мес самопроизвольно исчезает. Второй этап начинается после инкубационного периода длительностью от нескольких месяцев до 40 лет. У 25-30% больных на слизистой оболочке носовой перегородки возникают поражения, ведущие к ее полному разрушению
(«нос тапира»). Разрушения могут распространяться и на слизистые оболочки рта, глотки и трахеи, что приводит к значительным мутиляциям, а также к присоединению вторичной инфекции, непроходимости глотки и смерти.
Диагностикакожного лейшманиоза основывается на своеобразных узелках или бугорках с четкообразными узелковыми лимфангитами по периферии первичных очагов.
Установлению диагноза помогают анамнестические данные о пребывании больных в эндемических районах. Дифференциальная диагностика осуществляется с туберкулезной волчанкой, сифилидами вторичного и третичного периода, хронической язвенной пиодермией, злокачественными новообразованиями, саркои-дозом.
Основным обоснованием диагноза является обнаружение в соско-бе с краев язв возбудителя -L.
tropica(тельца Боровского) в большом количестве, преимущественно в макрофагах. Для диагностики применяют кожный тест с лейшманином (тест Монтенегро). Бугорок или краевой инфильтрат лейшманиомы сдавливают двумя пальцами и скальпелем делают небольшой и неглубокий надрез кожи. С краев надреза соскабливают скальпелем кусочки ткани и тканевую жидкость Из полученного материала готовят мазок, окрашиваемый по
Романовскому-Гимзе. Возбудитель (тельца Боровского) представляет собой яйцевидное образование длиной 2-5 мкм, шириной 1,5-4 мкм, в протоплазме которого обнаруживают два ядра - крупное овальное и добавочное палочковидное (блефаробласт). В мазках протоплазма лейшманий окрашивается в светло-голубой цвет, крупное ядро - в красный или красно-фиолетовый, добавочное -в темно-фиолетовый. Паразит находится в большом количестве в макрофагах и свободными группами в токе крови, а также в очагах поражений кожи.
Лечение.Существуют три основных метода лечения лейшманиоза кожи: хирургический, физиотерапевтический и химиотерапевтический. Каждый из методов имеет показания в соответствии со стадией болезни, распространенностью и локализацией. При одиночном отчетливо ограниченном очаге показано удаление (криотерапия, лазеротерапия, электрокоагуляция, диатермокоагуляция). При множественных язвенных элементах назначают комплексное лечение с применением химиотерапии, физиотерапии и наружных противовоспалительных антибактериальных средств. Наиболее часто применяют внутрь метронидазол, рифампицин, низорал (кетоконазол), аллопуринол, тетрациклины (ме- тациклин, доксициклин). Метронидазол назначают по 0,25 г 4 раза в день взрослым и по
0,125 г 2-3 раза в день детям в соответствии с возрастом в течение 7-10 дней. После недельного перерыва препарат принимают еще 2 нед (поддерживающая доза) взрослые по
0,25 г 2-3 раза в день и дети по 0,05-0,125 г 1-2 раза в день.
Рифампицин назначают внутрь по 0,3 г 2-3 раза в сутки за 30-40 мин до еды взрослым, детям по 7,5-10 мг/кг в 2 приема. Курс лечения 7-20 дней. Применявшийся раньше мономицин из-за нефро- и ото-токсичности заменен доксициклином (вибрамицином) или метацикли-на гидрохлоридом (рондомицином), которые назначают внутрь. Их применяют по 0,1 или 0,3 г соответственно 2 раза в день после еды, курс лечения 10-15 дней.
Кетоконазол используют по 5-10 мг/(кгсут) в 1 или 2 приема в течение 60 дней.

164
Препаратами выбора считаются мепокрин и производные пятивалентной сурьмы.
Лечение лейшманиом на ранней стадии весьма эффективно путем местного введения 2-3 мл 5% раствора мепокрина через 3-5 дней, на курс 3-5 инъекций. Пятивалентную сурьму в форме спито-глюконата натрия или мегломина антимониата вводят внутрикожно 1 раз в сутки в количестве 2-3 мл с интервалом 1-2 дня, курс 3-5 инъекций. Отсутствие эффекта при лечении препаратами сурьмы является показанием к назначению ароматических диаминов (пентамидин, гамоляр), делагила или амфотерицина В. Особенно эффективен глюкантим, под влиянием которого при приеме внутрь по 10-15 мг/(кг•сут) в течение 4 нед происходит полный регресс высыпаний.
Противолейшманиозное действие оказывают также аминохинол и фуразолидон.
Аминохинол принимают внутрь по 0,15-0,2 г 3 раза в сутки через 20-30 мин после еды, продолжительность лечения 10-15 дней. Фуразолидон назначают по 0,15-0,2 г 4 раза в день в течение 15-18 дней. Местно используют мази: 5-10% протарголовую, 5-10% стрептоци- довую, 1-2% акрихиновую, 1% мазь с этакридина лактатом, 5-10% сульфаниламидную, 3% метациклиновую, 5% тетрациклиновую.
После излечения любой формы лейшманиоза остается стойкий иммунитет. При сельском (зоонозном) типе невосприимчивость к супер- и реинфекции развивается через 2 мес, а при антропонозном (город-ском) - через 5-6 мес.
Имеется положительный опыт искусственной активной иммунизации. Естественного иммунитета к лейшманиозу не существует; перенесенное заболевание обычно оставляет иммунитет, повторные заражения встречаются редко (до 10-12% при антропонозном типе заболевания).
Профилактика.Проводят комплекс дератизационных работ в природных очагах.
Большое значение имеют своевременное выявление и лечение больных, применение индивидуальных средств защиты от москитов. Осенью и зимой проводят профилактические прививки путем внутри-кожного введения 0,1-0,2 мл жидкой среды, содержащей живую культуру возбудителя лейшманиоза сельского типа(L. tropica
major).Быстрое развитие лейшманиомы обеспечивает иммунитет к обоим типам лейшма- ниоза. Прививочная лейшманиома быстро исчезает, оставляя едва заметный атрофический рубчик.
15. ТУБЕРКУЛЕЗ_КОЖИ
15.1. Общие сведения
Поражения кожи, вызванные туберкулезными микобактериями, различаются по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу.
Этиология.Микобактерия туберкулеза была обнаружена и описана Р. Кохом
(1882).Микобактерия туберкулеза полиморфна, имеет бациллярную, нитевидную, зернистую, фильтрующуюся стадии развития.Она кислотоустойчива, грамположительна, не имеет капсулы и не образует спор.Известны человеческий(humanus),бычий(bovinus)и птичий(uvium)типы туберкулезных микобактерий. В очагах кожного туберкулеза наиболее часто обнаруживают микобактерии человеческого типа, реже - бычьего и крайне редко - птичьего.
Туберкулезные заболевания кожи развиваются, как правило, вторично у лиц, ранее переболевших или болеющих в настоящее время туберкулезом других органов. Первичное