183
Рис. 50.Узлы и инфильтраты при лепроматозе -facies leonina
При гистологическом исследовании в лепрозном бугорке в дерме между прослойками соединительной ткани, идущими от сосочкового слоя, выявляются очаговые скопления клеточного инфильтрата. Он состоит из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, фибробластов, плазматических клеток, небольшого количества гистиоцитов и особенно типичных для лепры лепроматозного типа лепрозных клеток Вирхо-ва-Даниэльсона. Это крупные шаровидные клетки со светлой пенистой протоплазмой, одним или несколькими ядрами содержат очень много сигарообразно расположенных лепрозных палочек и зерен их распада. Лепрозных палочек, легко окрашиваемых по Цилю-Нильсену, в инфильтрате много не только внутри клеток, но и вне их, а также в лимфатических щелях и просветах сосудов. Соединительнотканные волокна (коллагеновые и эластические) в области клеточных инфильтратов разрежены, местами имеются их обрывки, но они сохранены в виде узкой полоски между инфильтратом и эпидермисом, а также между отдельными инфильтрированными очагами. Потовые и сальные железы атрофированы.
Для установления диагноза сначала важно оценить морфологические проявления болезни на кожных покровах и слизистых оболочках. Затем учитывают патогистологическую структуру очага поражения и реакцию организма на лепромин
(лепроминовая реакция, проба Митсуда). Для получения этой реакции в сгибательную поверхность предплечья внутри-кожно вводят 0,1 мл лепромина, получаемого из растертой лепроматоз-ной ткани, содержащей огромное количество бацилл Ганзена. Реакция может быть ранней, если через 24-48 ч после внутрикожного введения лепромина появляются гиперемия и отечность. Положительную реакцию считают поздней, или замедленной, при образовании на месте введенного лепромина через 2-4 нед бугорка размером до 1-1,5 см, склонного к изъязвлению. Поздняя положительная реакция прогностически благоприятна.
Отрицательная реакция на лепромин имеют неблагоприятное прогностическое значение.
184
При лепре лепроматозного типа отрицательная лепроминовая реакция сопровождается выявлением огромного количества бацилл Ганзена со слизистой оболочки хрящевой части перегородки носа (соскоб производят платиновой лопаточкой или петлей, изготовленный мазок окрашивают по Цилю-Нильсену). В капле серозной жидкости, получаемой при скарификации кожи в области очагов поражения и даже вне их, также обнаруживают значительное количество палочек. Эти больные наиболее опасны для окружающих.
16.3. Туберкулоидный тип лепры
Лепра туберкулоидного типа имеет значительно более доброкачественное течение.
Поражаются главным образом кожные покровы, периферические нервы. На коже появляются резко очерченные депигментиро-ванные витилигоподобные пятна или яркие, с четкими границами красновато-застойного цвета пятна с более светлым центром, по периферии которых в виде своеобразного бордюра располагаются плоские плотные папулы с фиолетовым оттенком. Полигональной формой эти папулы могут напоминать красный плоский лишай. Сливающиеся папулы образуют красновато-фиолетовые или красновато- бурые плоские бляшки, местами имеющие кольцевидную конфигурацию. Бляшки склонны к периферическому росту, по мере которого в их центральной части постепенно развиваются депигментация и атрофия. Ширина окружающего бляшку «бордюра» от нескольких миллиметров до 2-3 см (рис. 51). Наружный край бордюра приподнят, внутренний уплощен. Размеры бляшек варьируют от 2-3 до многих сантиметров, покрывающих большую часть груди, спины, поясницы. Элементы располагаются асимметрично на любых участках тела.
Другая клиническая разновидность туберкулоидной лепры - сарко-идоподобные бугорки диаметром 0,5-1,0 см с четкими границами и гладкой поверхностью, красно-бурого цвета, склонные к группировке.
При их регрессе остается гипопиг-ментация и/или атрофия кожи.
При туберкулоидной лепре рано выявляются нарушения болевой, температурной, а несколько позднее и тактильной чувствительности. Пораженные периферические нервы утолщены, прощупываются в виде плотных тяжей, местами с четкообразными утолщениями. Однако поражение нервов при туберкулоидной лепре протекают намного легче, чем лепро-матозные невриты и полиневриты. Этому типу лепры свойственно поражение придатков кожи (выпадение волос, нарушение потоотделения на пораженных участках и т.д.). При лепроминовой пробе получают замедленную положительную реакцию.
Рис. 51.Туберкулоидный тип лепры
185
При гистологическом исследовании в папуле в верхней трети дермы выявляют преимущественно околососудистый инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, небольшого количества гистоицитов и эпителиоидных клеток, умеренного количества фибробластов.
Лепрозных клеток (типа гигантских) с небольшим количеством лепрозных бацилл очень мало или они отсутствуют. Палочек Ганзена в инфильтрате значительно меньше, чем в лепромах, а иногда их вообще не находят. Однако в период обострения процесса они могут обнаруживаться в значительном количестве. Поражение внутренних органов и желез внутренней секреции отмечают реже и оно доброкачественнее.
Обострения (реактивные фазы лепры) могут наблюдаться при всех типах лепры, сопровождаясь трансформацией болезни в другую классификационную группу. Основные признаки обострения - быстрое покраснение, напряжение, появление блеска всех или некоторых кожных высыпаний, отеков конечности или лица. Новые высыпания свидетельствуют о «нисходящем» обострении - в сторону лепроматозной лепры. При
«восходящей» (реверсивной) реакции в сторону туберкулоидной лепры наблюдаются признаки усиления клеточного иммунитета: увеличение количества лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток и уменьшение количества микобактерий лепры.
Дифференциальная диагностикалепроматозной лепры требует ее разграничения с третичными сифилидами, лейшманиозом и туберкулезом кожи (индуративной эритемой
Базена, скрофулодермой). Туберку-лоидную лепру дифференцируют с красным плоским лишаем, витилиго, хлоазмой.
Лечение.Основными противолепрозными средствами являются сульфоновые препараты: ДДС (диаминодифенилсульфон), авлосульфон, сульфатин (сульфон-3), сульфетрон (солюсульфон), дапсон, лепросан и др. В дополнение к ним используют тиокарбонилид, рифампицин, клофазимин В-633, лампрен, протионамид, этионамид.
При нейротрофических осложнениях лепры применяется лейкин-ферен. Появились сообщения об успешном применении инкапсулированных в липосомы противопаразитарных препаратов (Ющенко А.А., 1996).
Лечение всеми препаратами курсовое. ДДС применяют в виде 4 пятинедельных циклов с перерывами на 1 день через каждые 6 дней. Первые 2 нед назначают ДДС внутрь по 0,05 г 2 раза в день, а в последующие 2 нед - по 0,1 г 2 раза в день, затем следует перерыв на 1-
1,5 мес.
Лечение сульфатином (сульфон-3) состоит из 6 трехнедельных циклов с перерывом на
1 день через каждые 6 дней. Препарат назначают внутрь по 0,5 г 1-2 раза в день в 1-ю неделю каждого цикла, по 0,1 г 2 раза в день во 2-ю неделю и по 1,5 г 2 раза в день в 3-ю неделю каждого цикла. По завершении всех 6 циклов делают перерыв на 1 мес.
Солюсульфон (сульфетрон) применяется в виде 50% водного раствора, вводимого внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6 мес. Начальная доза 0,5 мл с последующим постепенным увеличением на 0,5 мл и доведением дозы до 3,5 мл. Дальнейшее повышение до 5 мл разрешается только у мужчин не старше 60 лет.
Пролонгированную суспензию ДДС вводят внутримышечно, начиная с 1 мл (250 мг).
Дозы для последующих инъекций увеличиваются на 1 мл до окончательной дозы 5 мл (1,25 г) 1 раз в неделю. Поддерживающее лечение осуществляется дозами по 5 мл 2 раза в месяц.
Курс занимает 8 мес.
186
Рифампицин назначают по 0,3-0,45 г 2 раза в сутки за 30-40 мин до еды, курс до 6 мес.
Препарат особенно показан при лепре лепрома-тозного типа. При туберкулоидной лепре с малым количеством мико-бактерий на фоне лечения сульфонами рифампицин достаточно применять 1 раз в месяц в дозе 600 мг.
Используют иммунокорректоры, одновременно усиливающие химио-терапевтический эффект противолепрозных средств. К ним принадлежат тактивин, тимозин, тималин, метилурацил, пентоксил, левамизол (декарис), натрия нуклеинат. С целью повышения иммунологической реактивности больных вакцинируют вакциной БЦЖ.
Для контроля за лечением проводят бактериоскопические исследования: соскоб со слизистой оболочки носа 1 раз в квартал. После исчезновения возбудителя в слизистой оболочке носа 1 раз в квартал исследуют серозную жидкость в месте скарификата кожи.
Перед выпиской на амбулаторное лечение обязательно делают гистологическое исследование кожи в очаге поражения. Лепроминовую пробу учитывают в начале лечения, через каждые 1-2 года в процессе лечения и перед выпиской на амбулаторное лечение.
В НИИ по изучению лепры (Астрахань) внедрен в практику метод серологического контроля на основе ИФА.
Профилактика.Согласно законодательству РФ, при выявлении больного лепрой срочно заполняется экстренное извещение (форма ? 58), которое врач отсылает в местные органы санитарной службы, обеспечивающие и контролирующие госпитализацию больного и первичное обследование всех лиц, находившихся с ним в контакте. Все члены семьи обследуются не реже 1 раза в год. Новорожденные немедленно отделяются от больных лепрой матерей и переводятся на искусственное вскармливание, а дети школьного возраста допускаются в общеобразовательные школы при условии клинико-лабораторного обследования не реже 2 раз в год. В местах, эндемических по лепре, проводят массовое обследование населения. Лицам, находившимся в контакте с больными, проводят лепроминовую пробу.
Лепроминовая проба (реакция Митсуды) - внутрикожное введение автоклавированной взвеси микобактерий лепры.
Лицам с отрицательной реакцией на пробу с лепромином проводится тщательное обследование и активная иммунопрофилактика путем повторного введения вакцины БЦЖ.
Иммунопрофилактика (иммунизация) населения вакциной БЦЖ показана в местностях с относительно высокой заболеваемостью лепрой.
Членам семьи больного показано превентивное лечение с учетом результатов лепроминовой пробы, если у больного обнаружена активная форма лепры. Больным лепрой не разрешается работать в пищевой промышленности и детских учреждениях. Согласно международному соглашению запрещен переезд больных лепрой из одной страны в другую. Личная профилактика лепры у лиц, по роду своей деятельности контактирующих с больными, заключается в строгом соблюдении элементарных санитарно-гигиенических правил (частое мытье рук мылом, обязательная санация микротравм).
1 ... 14 15 16 17 18 19 20 21 ... 40
17. ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
187
Дерматозы*вирусной этиологии составляют довольно большую группу кожных болезней и встречаются часто. К ним относят герпес, бородавки, контагиозный моллюск, остроконечные кондиломы.У взрослых вирусные заболевания кожи составляют 3-4%, у детей (чаще в возрасте 5-8 лет) - до
*Глава «Вирусные дерматозы» написана доктором медицинских наук А.А.Кубановым.
9,5% дерматозов. Несмотря на то что инфицирование вирусом может происходить внутриутробно, в момент рождения или в первые дни жизни ребенка, заболевание не развивается, так как с кровью матери поступают противовирусные антитела, что создает в организме плода и ребенка пассивный иммунитет. К началу 2-го года жизни этот иммунитет ослабевает, поэтому возможно развитие вирусных дерматозов. Пути проникновения вируса многочисленны: через кожу, инфицированные предметы, слизистые оболочки (при половом контакте с больными или вирусоносителями, поцелуях), воздушно-капельным путем. При сниженном иммунитете инкубационный период колеблется от нескольких дней до 2-3 нед.
17.1. Герпес простой
Герпес простой(herpes simplex),или пузырьковый лишай, встречается наиболее часто.
Инфекции, вызываемые вирусом простого герпеса (ВПГ), известны человечеству со времен античности. Название «герпес» имеет греческое происхождение и означает
«ползти», «подкрадываться». По данным Центра по контролю заболеваемости, в США регистрируется до 500 000 новых случаев герпетической инфекции в год, а по сообщениям органов массовой информации, такими инфекциями поражены 2-20 млн американцев. В
Великобритании герпетические инфекции гениталий существенно превосходят другие инфекции, передающиеся половым путем. Эта инфекция часто встречается и в
Скандинавских странах, где ее обнаруживали у 8% женщин, обращавшихся в венерологические клиники. К сожалению, случаи герпеса не регистрируются в нашей стране, хотя это заболевание распространено довольно широко и может приводить к тяжелым осложнениям вплоть до летального исхода.
Этиология и патогенез. К вирусам герпеса относят 4 морфологически сходных вируса:
ВПГ, вирусvaricella zoster- возбудитель ветряной оспы и опоясывающего лишая, вирус
Эпштейна-Барр и цитомегаловирус.
Существуют два серотипа ВПГ. Контакт с ВПГ-1, согласно данным серологических исследований, происходит к 18-му месяцу жизни практически у всех людей. После первого контакта с организмом вирус, попадающий в него, как правило, через дыхательные пути, проникает в клетки ганглия тройничного нерва, где может сохраняться в латентной форме неопределенно долгое время, иногда всю жизнь, не вызывая клинических проявлений. Во
Франции 60% обследованных старше 50 лет серопо-зитивны к ВПГ-1 и 15% - к ВПГ-2.
Первый контакт с ВПГ-2 обычно наступает после полового созревания в начале сексуальной активности. После первичного проявления инфекции вирус, так же как и ВПГ-
1, переходит в неактивную форму, локализуясь в клетках сакрального ганглия, и способен сохраняться там в латентной форме неопределенно долго.
В обоих случаях при некоторых, зачастую прямо противоположных условиях
(переохлаждение, перегревание, простудные заболевания, стрессовые состояния,
188 носительство ВИЧ и пр.) оба вируса способны реактивироваться, вызывая рецидивы инфекции.
ВПГ-1, как правило, вызывает высыпания в области рта, губ, керато-конъюнктивиты, а
ВПГ-2 - высыпания в области гениталий.Особенности сексуального поведения могут приводить и к противоположным явлениям, когда ВПГ-1 обнаруживают в очагах на гениталиях, а ВПГ-2 - в очагах на лице.
Очень большое значение имеет то, что ВПГ обладает онкогенными свойствами, особенно ВПГ-2.
Заболевание отмечается у лиц обоего пола и любого возраста. Выделяют несколько клинических форм простого герпеса, различных по локализации, тяжести поражения, склонности к рецидивам.
Клиническая картина.Элементы простого герпеса локализуются вокруг естественных отверстий: на крыльях носа, в углах рта, на половых органах и красной кайме губ(herpes
labialis)(рис. 52). Сначала на одном месте, реже на двух и более на фоне ограниченной гиперемии появляются мелкие, диаметром от 1 до 3 мм пузырьки. В каждом очаге от 2 до
10 пузырьков и более (рис. 67). Пузырьки располагаются группой, содержат прозрачный экссудат, который через 2-3 дня мутнеет. Иногда в результате слияния мелких пузырьков образуется один или два многокамерных пузыря диаметром до 1-1,5 см с фестончатыми очертаниями. Если пузырьки не подвергают трению или мацерации, то в дальнейшем их содержимое ссыхается в желтовато-серую корку, которая отпадает через 5-6 дней, оставляя после себя слегка гипе-ремированное или пигментированное пятно. На участках кожи, подвергающихся трению, мацерации, а также на слизистых оболочках пузырьки вскрываются и образуется эрозия ярко-красного цвета с полициклическими очертаниями.
Высыпание пузырьков сопровождается чувством покалывания, жжения, болью, в отдельных случаях сильным отеком окружающей ткани. Общее состояние, как правило, не нарушается, хотя некоторые больные отмечают недомогание, мышечные боли, озноб.
Температура тела может повышаться до 38-39 °С. В среднем весь процесс заканчивается в течение 1-1,5 нед, но длительность заболевания несколько увеличивается при осложнении вторичной инфекцией.
189
Рис. 52.Простой герпес (локализация на губах -herpes labialis)
Герпетический стоматитявляется одной из разновидностей простого герпеса.
Распространенные высыпания пузырьков появляются на слизистых оболочках губ, щек, на деснах, нёбе. На фоне отечной и гипере-мированной слизистой оболочки возникают небольшие группы пузырьков, которые вскрываются в первые часы после появления. На их месте остаются эрозии с неправильными мелкофестончатыми очертаниями. На 2-4-й день эрозии покрываются нежной фибринозной пленкой. Через 6-14 дней, иногда позже, происходит эпителизация эрозий. Больные предъявляют жалобы на болезненность, повышенную саливацию.
Острый герпетический (острый афтозный) стоматит диагностируют у детей до 6 лет.
Заболевание начинается внезапно, часто с продромальных явлений в виде недомогания, вялости, повышения температуры тела. На отечной и гиперемированной слизистой оболочке рта возникают афтоподобные высыпания диаметром от 0,5 до 1 см. В отличие от обычных герпетических высыпаний они имеют вид афт с некрозом в центре и резко выраженным воспалительным ободком по периферии. Высыпания сначала изолированные, что придает им еще большее сходство с афтами, но при большом количестве сливаются, образуя обширные эрозивно-язвенные участки. Процесс сопровождается обильной саливацией и сильной болезненностью.
Разновидностью простого герпеса является рецидивирующий герпес. Рецидивы могут возникать с различной частотой и в разное время года. У некоторых больных рецидивы бывают 3-4 раза в месяц и заболевание становится перманентным. Рецидивирующий герпес по клиническим проявлениям не отличается от простого герпеса.
В патогенезе рецидивирующего герпеса важная роль принадлежит предрасполагающим факторам, снижающим клеточный иммунитет, - перегреванию и переохлаждению, перенесенным инфекционным заболеваниям, особенно простудным, тяжелым общим заболеваниям, в первую очередь лейкозу, раку и др. У женщин возникновение рецидивирующего герпеса нередко связано с менструальным циклом.