190
Диагностикане представляет труда при типичной клинической картине и локализации.
Простой герпес на половых органах иногда может иметь некоторое клиническое сходство с твердым шанкром, но при герпесе в отличие от шанкра эрозия имеет полициклические очертания, высыпания состоят из отдельных слившихся мелких эрозий, расположенных на воспаленном основании без инфильтрата, свойственного твердому шанкру. В отличие от сифилиса течение герпеса острое, нередко рецидивирующее. В сомнительных случаях прибегают к исследованию отделяемого эрозии на бледную трепонему.
Герпес на слизистой оболочке рта по типу герпетического стоматита необходимо дифференцировать с многоформной экссудативной эритемой и обыкновенной пузырчаткой. При многоформной экссудативной эритеме в отличие от герпеса отмечается выраженная сезонность рецидивов (весна и осень); на фоне резко гиперемированной и отечной слизистой оболочки рта появляются крупные пузыри, которые быстро вскрываются. На месте вскрывшихся пузырей остаются эрозии неправильных очертаний, покрытые плотной фибринозной пленкой. На красной кайме губ содержимое пузырей быстро ссыхается в массивные кровянистые корки. Отмечается обильная саливация, прием пищи затруднен. При обыкновенной пузырчатке эрозии располагаются на видимо не измененной слизистой оболочке, они не склонны к эпителизации, симптом Никольского положительный, в мазках-отпечатках с поверхности эрозий обнаруживают акантолитические клетки.
Для подтверждения диагноза простого герпеса можно использовать цитологический метод. Исследование соскоба проводят в первые 2-3 дня после появления пузырьков. При окраске препарата по Романовско-му-Гимзе выявляются гигантские клетки с базофильной цитоплазмой, имеющие 3-4 ядра и больше. Ядра располагаются скученно, наслаиваясь одно на другое, что создает впечатление конгломерата. Иногда ядро не имеет четких контуров вследствие плохого окрашивания.
ПЦР наиболее чувствительна для выявления ДНК ВПГ. Существует набор праймеров для ПЦР ВПГ-1 и ВПГ-2, но этот дорогостоящий метод требует специального оборудования.
Лечение.Наружно применяют спиртовые растворы анилиновых красителей, в том числе фукорцин, мази, содержащие противовирусные вещества: 3% оксолиновую, 3-5% теброфеновую (зовиракс, ацикловир). Хороший терапевтический эффект наблюдается в случаях раннего (в первые 4-5 ч) применения препаратов. Раствор лейкоцитарного интерферона наносят на очаг поражения 6-7 раз в день.
Значительно труднее поддается лечению рецидивирующий герпес. Чтобы предотвратить рецидивы, необходимо повысить клеточный иммунитет. Герпетическую поливалентную вакцину вводят внутрикожно по 0,1-0,2 мл в наружную поверхность плеча с интервалом 2-3 дня; на курс 10 инъекций. Несколько меньший терапевтический эффект дает дезок-сирибонуклеаза (ДНКаза), которую вводят внутримышечно по 10-25 мг, растворив порошок в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида.
Инъекции делают через день; на курс 6-10 инъекций. Выраженное терапевтическое действие при рецидивирующих формах герпеса оказывает ацикловир (зовиракс, виролекс), который назначают с первого дня рецидива внутрь по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней, одновременно с 5% мазью зовиракс, которой очаг поражения смазывают 6 раз в день.
191
Профилактика.В предупреждении рецидивов герпеса определенная роль принадлежит средствам, повышающим иммунитет.
17.2. Опоясывающий лишай
Заболевание вызывает нейротропный фильтрующийся вирус, который по антигенной структуре и способности развиваться на эмбриональных тканях человека сходен с вирусом ветряной оспы или идентичен ему.Случаи заболевания детей ветряной оспой после контакта с больным опоясывающим лишаем и заболевания взрослых опоясывающим лишаем после контакта с детьми, болеющими ветряной оспой, подтверждают близость этих штаммов. Наконец, имеются наблюдения, когда заболевание, начинающееся как типичный опоясывающий лишай, трансформируется в ветряную оспу, распространяясь по коже туловища и конечностей.
Различают следующие клинические разновидности:
- генерализованный опоясывающий лишай(herpes
zoster
generalisatus,
disseminatus)при двусторонних и генерализованных высыпаниях;
- геморрагический лишай, когда сначала прозрачное содержимое пузырьков становится гнойным, а при более глубоком распространении процесса в дерму
- геморрагическим(herpes zoster haemor-rhagicus),после чего остаются рубцовые изменения;
- гангренозная форма, самая тяжелая, при которой развиваются некротические изменения дна пузырьков и более глубоких слоев кожи;
- легкая (абортивная) форма;
- буллезная форма с появлением больших пузырей.
После инкубационного периода (7-8 дней) дерматоз проявляется групповыми высыпаниями пузырьков, располагающихся на гипере-мированном фоне на участках кожи соответственно одному или нескольким невральным сегментам (рис. 53). Высыпаниям предшествуют приступообразные боли, иррадиирующие по ходу нервных стволов, жжение, гиперемия пораженных мест, общая слабость, лихорадка, головная боль.
Появившиеся пузырьки напряжены, с прозрачным серозным содержимым, диаметром до 1 см. После слияния пузырьков образуются очаги поражения с мелкофестончатыми краями. Расположение элементов одностороннее, больные жалуются на интенсивные болезненные ощущения типа невралгических в области высыпаний и далеко за их пределами. У пожилых боли могут длиться месяцы и даже годы после исчезновения кожных высыпаний.
При поражении двигательных и чувствительных волокон VII черепного нерва иногда развивается так называемый синдром Ханта, включающий опоясывающий лишай, паралич лицевого нерва и боли в ухе со снижением слуха. Следует иметь в виду, что боли при опоясывающем герпесе обычно резко усиливаются при незначительном трении участков поражения платьем и даже при легком прикосновении к области поражения. Выраженность субъективных ощущений не всегда соответствует тяжести и распространению кожных элементов. Болезненность бывает более сильной, например, при опоясывающем герпесе, в области первой ветви тройничного нерва (рис. 54). Так как болезненные ощущения нередко
192 на 3-5 дней опережают клинические проявления на коже, известны случаи опоясывающего герпеса, имитирующие острый аппендицит, холецистит, инфаркт миокарда и т.п.
Рис. 53.Herpes zosterна коже туловища
Рис. 54.Herpes zosterв области иннервации I ветви тройничного нерва
193
Опоясывающий герпес может локализоваться на любом участке кожного покрова, т.е. может поражаться любой нерв. Излюбленная локализация - кожа головы, лба, области глаза и других частей лица, затылочной области и шеи, груди, живота, плеч, бедер и ягодиц.
Изолированное поражение слизистой оболочки рта наблюдается редко, оно одностороннее, что отличает опоясывающий герпес от простого. Высыпания сопровождаются невралгическими болями, которые часто предшествуют высыпаниям.
Пузырьки могут располагаться на слизистой оболочке нёба, щек, губ, языка.
Большую опасность представляет локализация процесса в области глаз(herpes zoster
ophtalmicus),проводящего иногда к изъязвлению роговицы и панофтальмии. Другими серьезными осложнениями являются парез тройничного или лицевого нерва, снижение слуха.
Заболевание может осложняться менингитом(herpes
zoster
meningitidem),энцефалитом.
Проявлению вирусной инфекции способствуют инфекционные заболевания, иммунодефицит, интоксикации, нарушения обмена, болезни крови, охлаждение, травмы.
Процесс чаще возникает и обостряется в холодное время года (весной и осенью).
Встречаясь у лиц любого возраста, опоясывающий лишай редко бывает у маленьких детей.
У ослабленных или страдающих тяжелым заболеванием лиц может возникнуть гангренозная форма, в этих случаях на месте высыпаний образуются язвы, оставляющие рубцы.
Опоясывающий герпес, как правило, оставляет после себя иммунитет; рецидивы не наблюдаются. Однако больных тяжелыми заболеваниями с резким снижением иммунитета
(рак, лейкоз, СПИД), могут наблюдаться рецидивы и генерализованные формы болезни.
Диагностикаоснована на болевых ощущениях по ходу нервных ветвей в сочетании с сгруппированными герпетическими пузырьками на отечно-эритематозном фоне, расположенными линейно в соответствии с расположением нервных структур.
От простого пузырькового лишая и рожистого воспаления опоясывающий лишай отличается иррадиирующими болевыми ощущениями, которые предшествуют и нередко сопутствуют высыпаниям, а также линейным расположением сгруппированных пузырьков по невральным сегментам.
При установлении диагноза опоясывающего лишая, часто сопутствующего иммунодефициту, необходимо убедиться в том, что пациент не является носителем ВИЧ.
Лечение.При легком течении назначают ацикловир внутрь по 800 мг 5 раз в день в течение 7-10 дней или фамцикловир по 250 мг 3 раза в день в течение 5-6 дней. При тяжелом течении ацикловир вводят в/в по 5-7,5 мг/кг каждые 8 ч в течение 4-7 дней. При начинающейся вторичной инфекции или для ее профилактики показаны антибиотики широкого спектра. При болях рекомендуют парацетамол по 500 мг 3-4 раза в день, индометацин по 50-150 мг/сут или ибупрофен по 800 мг 2 раза в день. Местно показаны те же средства, что лечении простого герпеса: 3% видарабиновая мазь, анилиновые красители, мази с антибиотиками, а также лосьон с клоквинолом.
Rp: Cloquinoli 2,0 Zinci oxydi 20,0 Talci aa 20,0 Glycerini 85% 30,0 Aq. destillatae ad 100,0
M.D.S. Наружное
194
17.3. Бородавки
Различают простые(verrucae vulgaris);плоские, или юношеские(verrucae planae s.
juveniles);остроконечные
(остроконечные кондиломы); подошвенные бородавки.
Возбудитель - некоторые типы вируса папилломы человека (ВПЧ).Поражаются люди любого возраста, но особенно часто первыми двумя разновидностями дети и юноши.
Заболевание контагиозно.
Простые бородавки,вызываемые ВПЧ-2 и ВПЧ-3, локализуются преимущественно на руках, но могут появиться на лице, красной кайме губ, особенно ближе к углу рта, крайне редко они бывают на слизистой оболочке рта. Простая бородавка представляет собой узелок диаметром до 1 см, значительно выступающий над поверхностью кожи, сероватого, серовато-бурого и телесного цвета, плотной консистенции. На крупной длительно существующей бородавке обычно имеются сосочковые разрастания с ороговением на поверхности (рис. 55).
Плоские, или юношеские, бородавки,вызываемые ВПЧ-3, чаще возникают у детей и юношей. Они представляют собой узелки диаметром до 3 мм с плоской, слегка выступающей над уровнем кожи поверхностью, часто полигональной формы. По цвету не всегда отличаются от нормальной кожи, но иногда имеют розовый или буроватый оттенок, часто локализуются на тыле кистей и лице. При обильном высыпании на лице они нередко бывают и на красной кайме губ. Иногда больные жалуются на небольшой зуд.
Ладонно-подошвенные бородавкилокализуются только на ладонях и
(преимущественно) на подошвах. Различают глубокую кератотичес-кую разновидность, вызываемую ВПЧ-1, и поверхностную (ВПЧ-2 и ВПЧ-4). Глубокая разновидность проявляется болезненными очагами гиперкератоза округлой формы, диаметром 1 см или больше. Эти бородавки возникают почти исключительно на местах давления, большей частью обувью. Число элементов при этом может быть различным, чаще появляется несколько бородавок. Центральную часть бородавки удается относительно легко удалить механически, после чего обнаруживается несколько влажная сосочковая поверхность мягкой консистенции, по ее окружности остается плотное роговое кольцо.
Поверхностная разновидность безболезненная, существует годами в виде диффузных очагов гиперкератоза, напоминая омозолелость.
Диагнозустановить легко. Иногда приходится дифференцировать с красным плоским лишаем, при котором папулы имеют восковидный блеск, пупкообразное вдавление в центре, фиолетово-красный цвет и вызывают зуд. При бородавчатом туберкулезе кожи отмечаются воспалительный инфильтрат и красновато-фиолетовый венчик по периферии очагов поражения.
В последние годы для диагностики инфекции ВПЧ используют сигнальный амплификационный метод, в основе которого лежит система двойной генной ловушки -
Digene Hybrid Capture System II (HCS-II). С помощью этого высокоспецифичного метода выявляют канцерогенные типы ВПЧ (16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) и типы низкого риска (6, 11, 42, 43, 44). 16-й тип вируса выявляется в 50-70% случаев рака шейки матки.
Лечение.Назначают противовирусные мази: 3% оксолиновую, 5% теброфеновую, 0,5% бонафтоно-вую, а также 5% фторурациловую,
195
Рис. 55.Папилломавирусная инфекция
20% раствор подофиллина, 10-15% растворы молочной и салициловой кислот. В упорных случаях показано внутриочаговое введение препаратов интерферона по 1,5 млн
МЕ через день (всего 6-8 введений). Хороший терапевтический эффект дают криотерапия и электрокоагуляция, прижигания ферезолом, препарат солкодерм.
Показана целесообразность применения у больных распространенными и рецидивирующими формами инфекции рекомбинантного интерферона (Интрон А).
Остроконечные бородавки (остроконечные кондиломы)вызывают ВПЧ-6 и ВПЧ-11.
Это образования тестоватой консистенции, имеющие дольчатое строение, по форме напоминающие цветную капусту или петушиный гребень, расположены на узком основании (ножке), сначала диаметром до 2-3 мм. Бородавки розового или телесного цвета, при мацерации их поверхность становится ярко-красной и при травмировании легко кровоточит. Разрастаясь, они могут образовывать обширные конгломераты.
Остроконечные кондиломы чаще располагаются в области половых органов - в венечной борозде, на внутреннем листке крайней плоти у мужчин, во входе во влагалище, около заднего прохода - у женщин. У детей они встречаются в носощечной или носо-губной складке.
Лечениепри единичных элементах обычно хирургическое (электрокоагуляция, криодеструкция, иссечение). При распространенном процессе назначают зовиракс
(ацикловир) внутрь, мази с 20-25% подо-филлина, 5% фторурацила, солкодерм.
1 ... 15 16 17 18 19 20 21 22 ... 40