201 фитодерматитов играют роль эфирные масла, алкалоиды, терпены и хлорофилл, содержащиеся в растениях и обладающие фотосенсибили-зирующим свойством.
Наиболее часто встречается фитодерматит, вызываемый примулой (первоцвет).
Аллерген сохраняет свои свойства даже при высушивании растений. В зоне контакта (чаще на кистях) появляется яркая отечная эритема, а на ближайших участках кожи (предплечья, плечи, лицо и др.) возникают уртикарные высыпания, реже мелкие пузырьки, нередко на эритематозном фоне. Беспокоят зуд, жжение.
Патогенез.Аллергический контактный дерматит обычно вызывают низкомолекулярные соединения (гаптены), а свойства полного антигена они приобретают после соединения с эпидермальными белками. В дальнейшем формируется гиперчувствительность замедленного типа, при которой с антигеном реагируют сенсибилизированные лимфоциты.
Оставаясь ведущей, замедленная гиперчувствительность не является единственным механизмом реализации аллергического контактного дерматита. Фиксация на поверхности тучных клеток и базофилов иммунных комплексов, содержащих гуморальные антитела, ведет к дегрануля-ции этих клеток и высвобождению гистамина, серотонина, брадикинина и других биологически активных веществ. Таким образом, в патогенезе аллергического контактного дерматита принимают участие аллергические реакции как замедленного, так и немедленного типа.
Клинические проявленияаллергического дерматита обычно имеют истинный полиморфизм. Наряду с клиническими проявлениями, свойственными контактному дерматиту, у больных аллергическим дерматитом отмечаются признаки экземы, но выраженные слабее (вези-куляция, мокнутие, склонность к рецидивам). При контактном аллергическом дерматите эритема, отечность, папулезные и везикулезные элементы локализуются на участках, подвергающихся воздействию аллергена. Чаще это тыльная поверхность кистей (рис. 56), лицо, щеки, шея; реже нижние конечности, предплечья, плечи, хотя у некоторых больных имеется тенденция к распространению процесса и на закрытые участки кожного покрова (рис. 57). Повторные контакты с аллергенами способствуют трансформации аллергического дерматита в экзему. Основным отличием экземы от аллергического дерматита является его разрешение после устранения воздействия этиологического фактора, который удостоверяется положительными кожными пробами.
Диагностика.При диагностике учитывают локализацию поражения на месте действия определенного раздражителя или сенсибилизатора и клиническую картину. Диагностике аллергического дерматита, в том числе определению его точной этиологии, помогают диагностические аллергические кожные пробы - капельные или компрессные, которые всегда оказываются положительными (эритема, отечность, пузырьки) с аллергенами, к которым имеется повышенная чувствительность.
Лечение.Прежде всего необходимо выявить и устранить причину, вызвавшую аллергический дерматит. Кроме наружной противовоспалительной терапии, которая зависит от морфологических особенностей высыпаний, обязательно проводят десенсибилизирующее лечение, назначают седативные средства, антигистаминные препараты, стероидные гормоны, витамины. Лечение больных аллергическим дерматитом строят на принципах лечения больных экземой (см. соответствующий раздел), предварительно устраняя воздействие раздражающего и сенсибилизирующего факторов.
202
Рис. 56.Аллергический дерматит
Рис. 57.Аллергический дерматит на металл пряжки ремня
Дезинфицирующие мази и антибиотики применяют в случае присоединения пиогенной инфекции.
1 ... 16 17 18 19 20 21 22 23 ... 40
18.3. Экзема
203
Экзема - рецидивирующее аллергическое воспалительное заболевание кожи, склонное к хроническому течению и обострениям, вызываемое различными экзогенными и эндогенными факторами.Отмечаются серозное воспаление преимущественно сосочкового слоя дермы, очаговый спон-гиоз шиповатого слоя эпидермиса и полиморфизм зудящих элементов, среди которых на первое место выступают пузырьки.
Термином «экзема», происходящим от греческого «экзео» (вскипать), в течение многих веков называли все остро возникающие дерматозы. Лишь в 1798 г. R. Willan объединил в группу экзем заболевания кожи с везикулезными высыпаниями. Под это определение подходили самые различные нозологические формы, включая герпес, чесотку, рожу и др.
В 1813 г. его ученик T. Bateman дал следующее определение этому дерматозу: «Экзема - незаразное безлихорадочное заболевание с высыпаниями близко расположенных мелких везикул на различных участках кожи и с незначительными явлениями воспаления в их основании. Причиной экземы могут быть внутренние или наружные факторы, а у субъектов с наследственным предрасположением - самые различные агенты». В 1819 г. L.-Th. Biett по типу течения выделил острую и хроническую экзему, а P. Rayer (1823) привел топографические клинические варианты экземы, а также важные различия между истинной экземой и экзематозными высыпаниями другой природы. Например, различия с солнечной экземой или экзематозными высыпаниями от контакта с ртутью, соком некоторых растений и др. Он же описал экзему конечностей, волосистой части головы («себорейная экзема») и, главное, нашел общие признаки этих клинически разных дерматозов.
Классификация экзем основана на их клинических и патогенетических особенностях.
Таким образом, различают:
- истинную экзему, к которой относятся пруригинозная и дисгидро-тическая формы;
- микробную экзему, которая включает нуммулярную, варикозную, паратравматическую, сикозиформную и экзему сосков;
- себорейную экзему;
- тилотическую (роговую, мозолевидную);
- детскую экзему;
- профессиональную экзему.
В зависимости от сроков существования заболевания различают острую (до 3 мес), подострую (от 3 до 6 мес) и хроническую (более 6 мес) экзему.
Этиология и патогенез. В настоящее время экзему считают полиэтиологическим заболеванием. Она развивается в результате комплексного воздействия нейропсихических, аллергических, наследственных, эндогенных (эндокринных, обменных), экзогенных и других факторов.
Экзогенные воздействия исключительно многообразны. Нередко это никель (монеты, ключи, украшения, пряжки, оправа очков), хром (цемент, лаки, окрашенная кожа, меха), парафениендиамин (краски, косметика), кобальт (цемент, керамика, краски, украшения, пластмасса), формальдегиды (текстиль, краски, антисептики), медикаменты для наружного применения (местные анестетики, антибиотики, лейкопластыри), растения (примулы, тюльпаны), микроорганизмы и грибы, резина, минеральные масла, неочищенная нефть,
204 скипидар, формалин, эпоксидные смолы, бакелитовый клей, смазочно-охлаждающие жидкости и др.
Патогенез экземы складывается из многочисленных и разнообразных звеньев, затрагивающих в той или иной степени практически все системы организма.
Нервный стресс является одним из пусковых факторов возникновения экземы, на что указывают симметричность высыпаний и зависимость начала или рецидива болезни от психических травм. Важная роль центральной нервной системы в патогенезе экземы подтверждается успешным применением электросна, гипноза, седативных препаратов.
Развитие болезни во многом зависит от сочетания генетической предрасположенности, аллергенов и дополнительных неспецифических факторов: бытовых, профессиональных, экологических и др.
У больных истинной экземой установлена положительная ассоциация антигенов гистосовместимости HLA B22 и Cw1, что позволяет считать эти антигены генетическими маркерами экземы для лиц европеоидной расы, преимущественно славянского типа (А.А.
Кубанова).
При аллергическом заболевании одного из родителей (преимущественно матери) шанс заболеть экземой у ребенка равен приблизительно 40%, при заболевании обоих родителей
- 50-60%. Возникновению заболевания у детей способствуют токсикозы беременности у матери, погрешности в питании, сопутствующие заболевания. Искусственное вскармливание с первых дней жизни ребенка, раннее введение прикорма, особенно цельного коровьего молока, манной каши на цельном или сгущенном молоке, концентратов, мясных или рыбных бульонов создают условия для возникновения экссудативного диатеза и детской экземы.
Экзематозную воспалительную реакцию считают реакцией гиперчувствительности замедленного типа. Значительную роль в патогенезе заболевания играют различные иммунные сдвиги, сопровождающиеся изменением профиля воспалительных цитокинов, простагландинов и циклических нуклеотидов. У больных экземой определяют иммунодефицит по клеточному, гуморальному и фагоцитарному звеньям. Уменьшено общее количество Т-клеток и Т-хелперов, а также снижена функциональная активность Т- супрессоров. По современным представлениям, в развитии гиперчувствительности замедленного типа при экземе главную роль играют Т-лимфоциты (в основном представленные Th-1 популяцией), несущие на своей поверхности специфические рецепторы к антигену. При этом типе реакций иммунные Т-лим-фоциты выделяют ряд провоспалительных цитокинов: интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, фактор некроза опухоли альфа (ФНОα), 7-интерферон. Выброс биологически активных веществ (простагландинов, лейкотри-енов, гистамина) вызывает развитие тканевых реакций воспаления, что клинически проявляется ранним аллергическим ответом в виде гиперемии, отека, зуда.
Антигенная стимуляция СD4+-лимфоцитов первого порядка (Th-1) ведет к образованию
ИЛ-2, причем продуцирующая ИЛ-2 способность CD4+ у больных экземой выше, чем у здоровых. Однако ИЛ-1 и ИЛ-2 не являются единственными цитокинами, участвующими в патогенезе экземы. Так, например, экзематозные реакции, вызванные кобальтом и ртутью, сопровождались значительным увеличением синтеза кератиноцитами ИЛ-8 в месте контакта этих металлов с кожей.
Другим эффектом противовоспалительных цитокинов является индукция экспрессии молекул адгезии на лейкоцитах и эндотелиальных клетках, вследствие чего стимулируется
205 приток лейкоцитов из сосудистого русла в очаг воспаления путем их трансэндотелиальной миграции. Дальнейшее продвижение и накопление иммунокомпетентных клеток в очаге воспаления контролируется хемокинами, которые продуцируются макрофагами и эндотелиальными клетками. Клеточный инфильтрат в очаге воспаления, состоящий из нейтрофилов, эозинофилов и макрофагов, способствует дальнейшему развитию аллергического воспаления в виде позднего аллергического ответа.
Таким образом, в аллергических реакциях IV типа («замедленный тип», «экзематозный тип») участвуют Т-лимфоциты (субпопуляция Т-хелперов - TH-1), макрофаги, эндотелиальные клетки и секретиру-емые ими цитокины. Механизм таких реакций включает проникновение гаптена (антигена с низкой молекулярной массой) в кожу, где образуется устойчивый белковый комплекс (гаптен - протеин-носитель), который связывается в эпидермисе клетками Лангерганса и уже в качестве полного антигена представляется Т-хелперами и индуцирует в коже реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Процесс завершается выделением различных медиаторов.
Т-клетки, попадающие в регионарные лимфатические узлы, продуцируют специфические клетки памяти и Т-эффекторы, циркулирующие в крови. При исследовании
Т-лимфоцитов из хронических экзематозных очагов был обнаружен профиль либо Th-0, либо Th-1 с повышенным содержанием7-интерферона.
Экзематозные проявления развиваются только у сенсибилизированных людей. Они возникают после повторного контакта с гаптеном не позднее чем через 48-72 ч.
Полиморфный инфильтрат в коже при экземе является результатом действия образовавшихся воспалительных цито-кинов, в первую очередь ФНО-а.
Кроме того, в патогенезе экземы нельзя не учитывать роли свободно-радикальных процессов («оксидантного стресса»). Свободные радикалы активируют фосфолипазу А2, что ведет к высвобождению арахидоновой кислоты, из которой после воздействия циклооксигеназы и липооксиге-назы возникают медиаторы воспаления - лейкотриены, простагланди-ны и тромбоксаны.
Клиническая картина
Истинная или идиопатическаяформа экземы проявляется островоспалительной отечной эритемой с последующим высыпанием группы мельчайших серопапул или пузырьков (микровезикул), которые быстро вскрываются, не успев оформиться. На месте быстро вскрывшихся серопапул и везикул обнажаются точечные эрозии, так называемые серозные колодцы, из глубины которых выделяется серозный экссудат, создающий обильно мокнущую поверхность. Серозная жидкость постепенно подсыхает, формируя серовато- желтые корки, под которыми наступает эпителизация.
Таким образом, в течении экземы четко выступают эритематозная, папуловезикулезная, стадия мокнутия и корковая стадия. Вследствие волнообразного развития процесса все первичные элементы - эритема, серопапулы и везикулы выступают одновременно, создавая один из наиболее характерных признаков экземы - эволюционный полиморфизм. Переход острого течения в хроническое совершается постепенно и выражается в нарастающей инфильтрации, уплотнении пораженного участка кожи и усилении кожного рисунка, что называется лихенизацией. Цвет кожи становится более застойным, на поверхности, помимо корок, появляется значительное шелушение. Наряду с этими умеренно выраженными симптомами воспаления продолжается появление свежих серопапул и везикул с образованием мокнущих «серозных колодцев» и серозных корочек.