206
Такое чередование островоспалительных и инфильтрированных проявлений типично для истинной экземы, которую всегда сопровождает выраженный зуд, усиливающийся при обострении процесса. Очаги экземы не имеют четких границ. Сравнительно редко процесс ограничивается одним участком. Экзематозное поражение начинается обычно с кожи лица, кистей и может распространяться по всему кожному покрову. Высыпания симметричные, со склонностью к распространению на кожу верхних, нижних конечностей и туловища (рис.
58). Больных беспокоит зуд различной интенсивности, способствующий развитию невротических расстройств с нарушением сна вплоть до бессонницы. По мере уменьшения воспалительных явлений мокнутие сменяется образованием корочек, чешуек, появлением шелушения(eczema crustosum, eczema squamosum),вторичных пигментно-сосудистых или де-пигментированных пятен, которые постепенно разрешаются. Могут возникнуть очаги сухости и шелушения кожи с образованием трещин рогового слоя(eczema craquele).При длительном хроническом течении экземы на ладонях и подошвах иногда появляются мозолистые гиперке-ратотические образования с трещинами(eczema tyloticum).Нередко экзема осложняется присоединением пиогенной инфекции: появляются пустулы и гнойные корки(eczema impetiginosum).
Остро начавшийся процесс постепенно переходит в хроническое течение и может продолжаться годами.
Микробная экземаразвивается на месте хронических очагов пиодермии: вокруг инфицированных ран, трофических язв, свищей, ссадин, царапин. Образуются островоспалительные резко отграниченные крупные и крупнофестончатые очаги с хорошо оформленным отторгающимся роговым слоем по периферии, представляющим собой остатки стрептококковых фликтен. Помимо серопапул и папуловезикул, мокнущих эрозий, на поверхности очагов образуется массивное наслоение гнойных корок. Расположение элементов сплошное, без участков здоровой кожи. Очаги склонны к периферическому росту. Вокруг них на внешне здоровой коже часто видны отсевы - отдельные мелкие пустулы, сухие шелушащиеся очаги типаpityriasis
simplex.Количество и распространенность отсевов очень различны. Процесс сопровождаются зудом. Очаг микробной экземы сначала бывает асимметричным и часто располагается на нижних конечностях.
Разновидностью микробной экземы является так называемая моне-товидная
(нуммулярная), или бляшечная, экзема с образованием резко отграниченных очагов поражения округлых очертаний диаметром 1-3 см. На их отечно-гипереми-рованной поверхности отмечаются обильное мокнутие, наслоение серозно-гнойных корок. Нумму- лярная экзема локализуется чаще на верхних конечностях, но в отдельных случаях процесс может быть распространенным (рис. 59). Нерациональное лечение микробной экземы или травматизация ее очагов сопровождается возникновением вторичных аллергических высыпаний - микробидов или аллергидов. Они полиморфны, их проявления могут быть представлены отечно-эритематозными пятнами, серопапулами, везикулами, пустулами. В период прогрессирующего течения вторичные высыпания сливаются и образуют мокнущие эрозивные участки. В таких случаях происходит трансформация микробной экземы в истинную.
207
Рис. 58.Экзема
Рис. 59.Микробная экзема
Разновидностями микробной экземы является также паратравмати-ческая
(околораневая) и варикозная экзема.
208
Варикозная экзема.Возникновению болезни способствует варикозная болезнь нижних конечностей. Элементы экземы локализуются в области расширенных вен, по окружности варикозных язв, участков склерозирования кожи. Развитию болезни благоприятствуют травмы, повышенная чувствительность к медикаментам для лечения варикозных язв, мацерация кожи. Четкие границы очагов, умеренный зуд делают варикозную экзему сходной в клиническом аспекте с микробной и пара-травматической.
Себорейная экземаразвивается на так называемых себорейных местах: волосистой части головы, ушных раковинах, в области грудины, между лопатками, в носощечных и носогубных складках. Очаги поражения представляют собой бляшки, образованные из эритематозно-шелу-шащихся пятен со сливными милиарными папулами желтовато-бурого цвета (рис. 60). Эти высыпания сливаются между собой и получают кольцевидные, гирляндообразные очертания.
Профессиональная экземавозникает в результате воздействия профессиональных вредностей у рабочих и служащих отдельных производств, но по клиническим проявлениям не отличается от экземы другой этиологии.
Дисгидротическая экземалокализуется на ладонях и подошвах, где из-за толщины рогового слоя эпидермиса эритематозная стадия выражена слабо, но преобладают хорошо сформированные «зерна саго». Пузырьки или вскрываются, превращаясь в эрозии, или подсыхают в слоистые серозно-гнойные корки, а иногда сливаются в крупные многокамерные пузыри. Постепенно увеличиваясь, очаг дисгидротической экземы может распространиться на тыл кистей, стоп и другие части конечностей (рис. 61). В таких случаях происходит трансформация в идио-патическую экзему с образованием микровезикул, мокнутия, «серозных колодцев». У многих больных дисгидротическая экзема сопровождается трофическими изменениями ногтей.
Тилотическая (роговая, мозолевидная) экзема,так же как и дисгидро-тическая, ограничивается областью ладоней и подошв. Эритематозная стадия выражена незначительно из-за утолщенного рогового слоя в виде омозолелостей на месте пузырьковых элементов.
Детская экземаотличается выраженностью экссудативного компонента и часто возникает при генетической предрасположенности. У детей с экссудативным диатезом часто наблюдаются очаги фокальной хронической инфекции, бронхиальная астма, сенная лихорадка, острые респираторные заболевания, конъюнктивиты, кератиты, желудочно- кишечные расстройства. Наиболее часто у детей встречается истинная, микробная и себорейная экзема. Экзема у детей грудного и младшего возраста является одним из самых распространенных дерматозов. Развитию экземы у детей грудного возраста способствуют осложнения беременности и сопутствующие заболевания у матери (нефропатия, сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, хронический гепатохо-лецистит, очаги хронической инфекции и др.). К развитию экземы у детей также предрасполагают искусственное вскармливание, фермен-топатии желудочно-кишечного тракта и в связи с этим повышенная чувствительность к различным продуктам питания, частые ОРВИ, ангины, отиты, плохой уход.
Морфологические проявления экземы у детей идентичны высыпаниям у взрослых.
Следует лишь подчеркнуть большую выраженность экссудативных симптомов со склонностью к их слиянию элементов и осложнению импетигинизацией. Особенности течения экземы у детей связаны с локализацией, наслоением вирусной инфекции и возможностью внезапной «экземной» смерти детей раннего возраста.
209
Сикозиформная экземаможет наблюдаться у больных сикозом, осложненным экзематизацией. У этих больных возникают рецидивирующие фолликулярные пустулы, находящиеся на воспаленной коже и пронизанные в центре волосом (сикоз). При сикозифо- рмной экземе процесс выходит за пределы области оволосения, отмечаются экзематозные колодцы, мокнутие и сильный зуд. Кожа становится лихенифицированной. Излюбленная локализация процесса - верхняя губа, борода, подмышки, лобок.
Экзема сосков у женщин представлена очагами пунцового цвета, местами покрытыми корками и корко-чешуйками, сопровождается мокнутием, трещинами, имеет резко контурированные очертания и весьма упорное течение. Нередко экзема сосков является следствием травмы при вскармливании ребенка или осложнением чесотки.
Рис. 60.Себорейная экзема
210
Рис. 61.Дисгидротическая экзема
Гистопатология.При остром течении экземы в эпидермисе обнаруживают паракератоз, очаговый спонгиоз и отек сосочкового слоя дермы с расширением сосудов и преимущественным лимфоцитарным инфильтратом вокруг них. Позднее в эпидермисе выявляются акантоз, паракера-тоз, спонгиоз, сочетающиеся с выраженными скоплениями лимфоцитов в межспонгиозных пространствах. В дерме выраженная инфильтрация сосочков, преимущественно лимфоцитами и гистиоцитами.
Диагностика.При экземе возникает острый воспалительный отек с высыпанием серопапул, микровезикул, образованием «серозных колодцев» и мокнутием. Истинная экзема имеет наибольшее сходство с ато-пическим дерматитом. Однако при атопическом дерматите преобладают стойкий белый дермографизм, высокий тонус пиломоторного рефлекса, инфильтрация кожи с лихенизацией. Не наблюдается спонтанного длительного мокнутия, а если мокнутие возникает, то лишь кратковременно, ограниченно, на местах расчесов. При атопическом дерматите возможно улучшение летом вплоть до клинического выздоровления, а у больных экземой нет четкой зависимости состояния от сезона. В диагностически трудных случаях исследуют биоптаты кожи.
Лечение.Общее и наружное лечение назначают индивидуально с учетом эндогенных и экзогенных факторов, лежащих в основе болезни. Необходимы коррекция нейроэндокринных нарушений, санация очагов хронической инфекции, ограничение контакта с водой. По возможности следует выявить продукты, провоцирующие аллергию.
Если они не выявлены, то назначают гипоаллергенную диету с исключением шоколада, меда, орехов, цитрусовых, дыни, ананаса, морепродуктов, рыбы, копченостей, майонеза, хрена, уксуса, горчицы, яиц, молока, редиса, редьки, томатов, экстрактивных веществ, алкоголя.
Методы неспецифической патогенетической терапии разнообразны. Это прежде всего антигистаминные препараты в течение 3-5 нед (с чередованием курсов по 10 дней). При необходимости после 2-3-недельно-го интервала лечение антигистаминными препаратами
211 возобновляют: назначают лоратадин по 0,001 г 1 раз в день или фексофенадин по 180 мг 1 раз в день.
При выраженном зуде кожи, нарушении сна, невротических жалобах рекомендуют антигистаминные препараты с седативным компонентом: хифенадин по 0,025 г 3 раза в день, или хлорпирамин по 0,025 г 3 раза в день, либо клемастин по 0,001 г 2-3 раза в день, либо мебгидролин по 0,1 г 3 раза в день.
Гипосенсибилизирующие средства: вводят 30% раствор натрия сульфата по 5-10 мл внутривенно медленно ежедневно или через день, на курс 10-15 инъекций, или 25% раствор магния сульфата по 5-10 мл внутримышечно, или 10% раствор кальция глюконата по 10 мл внутримышечно, всего 10-15 инъекций ежедневно или через день.
При сильном ночном зуде, который не удается купировать приемом лекарств внутрь, антигистаминные препараты вводят внутримышечно: 1% раствор дифенгидрамина или 2% раствор хлорпирамина либо 0,1% раствор клемастина по 1-2 мл на ночь ежедневно, всего
10-15 инъекций.
При нарушении сна, невротических расстройствах назначают транквилизаторы: оксазепам по 0,01 г на ночь или нитразепам по 0,005 г на ночь до нормализации психоэмоционального состояния.
Ферментные препараты поджелудочной железы назначают курсами по 3-6 нед: препараты панкреатина (креон по 1 капсуле 3 раза в день во время еды с небольшим количеством воды или мезим-форте по 1 таблетке 3 раза в день перед едой); препараты, содержащие панкреатин, холевую кислоту, пепсин, аминокислоты (панзинорм форте по 1 драже 3 раза в день во время еды). При склонности к запорам применяют препараты, содержащие компоненты желчи (фестал или энзистал по 1 драже 3 раза в день во время еды). Больным с неустойчивым стулом назначают препараты, не содержащие желчи.
При выраженном отечном синдроме применяют мочегонные средства.
Иммуномодулирующие препараты применяют в соответствии с результатами иммунологического исследования крови при клинических признаках вторичного иммунодефицитного состояния: частых ОРВИ, вирусных и грибковых инфекциях, рецидивирующей пиодермии, очагах хронической инфекции, резистентных к адекватной терапии. Чаще применяют тактивин по 1 мл 0,01% раствора 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно в течение 5-14 дней, или ликопид по 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней, или миелопид по 3,0 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. Тестирование препаратовin vitroс применением хемолюминесцентного метода позволяет индивидуально подбирать иммунотропные препараты.
В случае упорного, тяжелого течения экземы с тенденцией к переходу в эритродермию можно назначить преднизолон (или другой глюкокортикоид) в течение 2-3 нед, начиная с дозы 20-30 мг/сут и постепенно снижая дозу на 1-2 мг (1/4 таблетки). В целях детоксикации у больных экзематозной эритродермией используют гемосорбцию, плазмаферез, энтеросорбцию.
У детей обычно одновременно имеются дисбактериоз, ферментопа-тии желудочно- кишечного тракта, поэтому показаны бифидумбактерин, бификол, бактисубтил, лактобактерин, колибактерин. При обнаружении в толстой кишке стафилококка,
212 вульгарного протея, лактозонегативных кишечных палочек после курса антибактериальной терапии необходимо использовать колипротейный и стафилококковый бактериофаг.
Наружное лечение назначается в соответствии с характером воспалительного процесса.
При остром воспалении используют фукорцин, 25% раствор нитрата серебра, ванночки с
0,01-0,1% раствором перман-ганата калия, аэрозоли с кортикостероидами, примочки или влажновы-сыхающие повязки с противовоспалительными, антибактериальными, вяжущими растворами в небольшой концентрации, чтобы не было раздражающего действия, по принципу «на мокрое - мокрое» и «раздраженного не раздражай». Для примочек часто применяют жидкость Бурова (1 столовая ложка на стакан воды), 0,25% раствор танина, 3% раствор натрия тетрабората, 0,25% раствор цинка сульфата. Хорошо уменьшают отечность и гиперемию, содействуют эпителизации примочки из чая, отвара подорожника, корня алтея, ромашки, мать-и-мачехи. При микробных процессах, импетигинизации в первую очередь применяют противомикробные растворы - 2-5% раствор резорцина, 0,05-0,5% рас-твор этакридина лактата, 0,02% раствор фурацилина,
0,01-0,1% раствор калия перманганата. В перерыве между наложением примочек очаги тушируют 0,5-2% раствором нитрата серебра, фукорцином, 2% раствором бриллиантового зеленого и смазывают растительным или цинковым маслом. Примочки применяют до исчезновения мокнутия.
При микробных экземах целесообразно на короткий период применять повязки со стафилококковым бактериофагом. После снятия явлений острого воспаления, удаления чешуек и корок применяют пасты и мази. Пасты не наносят на участки мокнутия, волосистую часть головы и другие поверхности кожи с волосяным покровом. Их также нецелесообразно назначать при сухой коже, выраженной инфильтрации и под компресс.
При экземе наиболее часто используют пасты: 5% бор-но-нафталановую, 3% ихтиоловую,
5-10% нафталановую, 5-10% дег-тярно-нафталановую, 2-10% ихтиол-нафталановую с добавлением 2-5% анестезина. При подострой и особенно хронической экземе применяют мази. Мазь, размягчая чешуйки и корки, облегчает их удаление вместе с имеющимися в них микроорганизмами. У больных экземой с чрезмерной чувствительностью кожи ко многим лекарственным веществам используют индифферентные мази - цинковую, нафталановую.
У больных без повышенной чувствительности применяют мази, содержащие серу, ихтиол
(2-10%), деготь, АСД (5-10%), 2-10% борно-наф-талановую, 1-3% индометациновую. При выраженной сухости в мази добавляют раствор ретинола в масле, подсолнечное, персиковое масло. Глюкокортикоидные препараты, применяемые в виде мазей, кремов, суспензий (0,5% преднизолоновая мазь, синафлан, синалар, деперзо-лон, элоком и др.), оказывают выраженное противовоспалительное, противозудное действие.
В последние годы для лечения экземы стали применять производные макролактама аскомицина - такролимус и разрешенный для применения в России пимекролимус. Оба близких по составу и механизмам действия препарата являются представителями новых иммунодепрессантов, оказывают мощное противовоспалительное действие. Пимекролимус специфично связывается с цитозольным рецептором макрофилином-12 Т-лимфоцитов и подавляет их активацию, ингибирует синтез провоспа-лительных цитокинов - интерлейкина-2 и7-интерферона (ТЫ-тип), а также интерлейкина-4 и интерлейкина-10
(Тh2-тип) в Т-клетках человека. Помимо предотвращения высвобождения про- воспалительных цитокинов, пимекролимус существенно уменьшает выброс медиаторов воспаления из тучных клеток, что дает основание считать метод локальной терапии пимекролимусом альтернативой кортико-стероидам.