254 национальностей и рас, где встречается с неравномерной частотой - от 0,1 до 3% и более.
Приблизительно у 15% больных выявляется псориатический артрит, часто с множественным поражением суставов, нередко приводящий к инвалидности. Это делает псориаз актуальной не только медицинской, но и социальной проблемой. Псориаз одинаково проявляется у мужчин и женщин, но среди детей он чаще встречается у девочек, а среди взрослых - у мужчин (60-65%).
Клиническое описание болезни, сходной с псориазом, известно с древнейших времен
(в библии, у Гиппократа, Цельса и др.). Однако лишь в 1841 г. Гебра выделил псориаз как самостоятельное заболевание.
Этиология и патогенез.Ни одна из многочисленных гипотез возникновения псориаза не является общепризнанной. Несомненна роль генетических факторов, на что указывают семейные случаи заболевания, в том числе у близнецов, и определенные корреляции с системой HLA.
Специальные генетические исследования, проведенные В.Н. Мордов-цевым и соавт., установили мультифакториальный тип наследования псориаза с неполной пенетрантностью генов. Показано, что антигены гистосовместимости В13 и В17 достоверно чаще встречаются у больных псориазом только с кожными проявлениями, а В17, В27, В33,
В40 - у пациентов с кожными проявлениями в сочетании с артритом. Помимо системы HLA, выявлен еще один важный генетический маркер псориаза: сцепление доминантных форм псориаза с дистальным отделом хромосомы 17.При псориазе возможно как аутосомно- доминантное наследование
(вероятность до
50%), так и наследственная предрасположенность к возникновению болезни под влиянием средовых факторов.
В основе образования псориатических элементов лежат избыточная пролиферация кератиноцитов, нарушение дифференцировки эпите-лиоцитов, высокая активность метаболических процессов, связанных с энергетическим балансом, недостаточность синтеза кератогиалина.
В развитии псориаза важная роль принадлежит иммунным нарушениям: повышенной активности Т-хелперов при дефекте Т-супрессоров, увеличенном содржании циркулирующих иммунных комплексов и повышение титров аутоантител к ДНК.
Клеточный инфильтрат при псориазе состоит преимущественно из CD-4+T лимфоцитов.
Все эти данные дают основание считать псориаз иммуногенетическим заболеванием, при котором цитокины и факторы роста определяют выраженность воспаления и гиперпролиферации вследствие нарушения в системе вторичных мессенджеров цАМФ/цГМФ.
Активированные макрофаги вырабатывают провоспалительные цито-кины: фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α)и гамма (ФНО-7),интер-лейкины (ИЛ-1а,ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-
8). Ключевую роль играет ФНО-а.
Псориаз представляет собой системный процесс у больных не только с иммунными нарушениями, но и выраженными функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем.На современном уровне знаний можно определить псориаз как генотипический дерматоз, передающийся по доминантному типу с неполной пенетрантностью и неравномерной проявляемостью.Это заболевание мультифакториаль- ной природы: патогенными факторами являются изменения ферментного, липидного, реже белкового и углеводного обмена, эндокринные дисфункции и функциональные аномалии межуточного мозга в форме адаптационной болезни, сдвиги аминокислотного
255 метаболизма, нередко в сочетании с хроническим тонзиллитом, гриппом и другими инфекци-онно-аллергическими заболеваниями (в основном стрепто-стафило-кокковой и вирусной природы). На генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения контроля биохимических процессов (вирусно-генети-ческая гипотеза).
У больных псориазом выявлены изменения соотношения фракций гистоновых белков, которым принадлежит важное место в регуляции пролиферативной активности и синтеза
ДНК, составляющих большую часть хроматина.
Клиническая картина.Мономорфная папулезная псориатическая сыпь располагается у большинства больных симметрично, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей (рис. 73). Псориаз может поражать любой участок кожного покрова, а также ногти и опорно-двигательный аппарат.
Первичным элементом является эпидермо-дермальная папула розового цвета (симптом
Пильнова) различной интенсивности: свежие элементы более яркие (вплоть до красных), давно существующие - более блеклые. Папулы плоские, с шероховатой поверхностью, покрытой серебристо-белыми (серебристый цвет связан с пузырьками воздуха) отрубевидными или мелкопластинчатыми чешуйками, которые легко снимаются. На свежих папулах чешуйки располагаются в центре, по их периферии остается узкий яркий ободок. Затем шелушение усиливается, занимая всю поверхность элемента. Сначала папулы при псориазе имеют правильные округлые очертания и диаметр 1-2 мм. По мере прогрессирования процесса псориатические папулы распространяются по периферии, увеличиваются, образуют бляшки, достигающие больших размеров и имеющие причудливые очертания. Нередко у одного и того же больного одновременно наблюдаются папулезные элементы различной величины и псориа-тические бляшки.
Для диагностики псориаза имеет ценность ряд симптомов, к которым относят псориатичес-кую триаду и изоморфную реакцию, или феномен Кёбнера.При поскабливании псориатической папулы последовательно возникает обильное шелушение в виде серебристо-белых чешуек, напоминающих стеарин(феномен «стеаринового пятна»),после удаления чешуек остается влажной блестящая поверхность(феномен терминальной или псори-атической пленки),при дальнейшем поскабливании возникает капельное кровотечение -феномен точечного кровотечения(Auspitz)или «кровяной росы»(А.Г. Полотебнов).
256
Рис. 73.Псориаз
В основе этих феноменов лежит патогистологическая сущность псориаза (паракератоз, акантоз, папилломатоз). Изоморфная реакция при псориазе (феномен Кёбнера) заключается в развитии псориатических высыпаний на участках кожи, подверженных раздражению механическими и химическими агентами (царапины, уколы, расчесы, порезы, трение, облучение, ожоги и др.). После травмы кожи до развития изоморфной реакции проходит в среднем 7-9 дней, хотя наблюдались случаи появления реакции и через более короткие (3 дня) и более продолжительные (21 день) сроки.
Псориаз может сопровождаться зудом (обычно в прогрессирующей стадии) различной интенсивности и чувством стягивания кожи.
В зависимости от размеров и характера высыпных элементов различают следующие клинические формы псориаза:
- psoriasis punctata(точечный псориаз) с папулами диметром в 1-3 мм;
- psoriasis guttata- каплевидный псориаз илиlenticularis,когда элементы достигают размера 4-5 мм;
- psoriasis nummularis(монетовидный псориаз) при высыпаниях диаметром до 2-3 см;
- psoriasis lichenoides spinulosaс лихеноидными папулами;
- psoriasis papillomatosa, seu verrucosa,при котором образуются папил-ломатозно разрастающиеся очаги;
- psoriasis annularis, seu orbicularis(кольцевидный псориаз), когда элементы образуют кольца;
257
- psoriasis gyrata,когда высыпания располагаются в виде дуг и гирлянд;
- psoriasis figurata, seu geographica(фигурный, или географический, псориаз), когда очертания очагов напоминают географическую карту;
- psoriasis seborrhoica(себорейный псориаз) при локализации высыпаний на типичных для себореи местах в виде мелких розоватых шелушащихся пятен;
- psoriasis eczematisata- экзематизированный псориаз и др.
На волосистой части головы могут возникать диффузное шелушение или резко ограниченные наслоения чешуек, часто захватывающие и окружающую гладкую кожу. С волосистой части головы псориаз начинается примерно в 1/4 случаев, а сочетается с высыпаниями на других участках кожи более чем в 60% случаев. Часто поражение волосистой части головы бывает очаговым, располагаясь на затылке, висках, темени в виде четко возвышающихся бляшек. Псориаз области гениталий составляет 1/5 случаев (чаще у девочек), а в крупных складках обычно протекает как интертригинозный процесс, но с резкими границами и инфильтрацией в очагах поражения. Основная локализация приходится на конечности (до 85% случаев) и туловище (более 70%). При поражении ладоней и подошв(psoriasis palmarum et plantarum)в 8-12% случаев развиваются обширные округлые шелушащиеся бороздчатые бляшки.
В грудном возрасте и у детей до 5 лет псориаз проявляется сливными очагами поражения, особенно часто на волосистой части головы, лице, коже туловища и конечностей. Папулы формируются из эритематозных пятен, иногда с мокнутием и отечностью (экссудативный псориаз), что представляет большие трудности для диагностики. При поражении паховых складок процесс нередко переходит и на слизистую оболочку гениталий. У детей младшего школьного возраста папулезная псориатическая сыпь яркая, сочная и склонна к слиянию, по сравнению с сыпью у взрослых более выражен экссудативный компонент, в связи с чем образуется много чешуйко-корок и массивных серозных корок.
К атипичным клиническим формам псориаза, кроме фолликулярного, веррукозного и рупиоидного, относят интертригинозный, экссудативный, пустулезный псориаз и псориатическую эритродермию.
Интертригинозный псориаз(psoriasis inversa, seu interversa s. plicarum)развивается у грудных детей, у больных тяжелым диабетом, ревматизмом, ожирением, у пожилых.
Локализация элементов на сгибательных поверхностях конечностей, суставов, на коже паховых и бедренных складок, подмышечных впадин, ладонях, подошвах. Заболевание обычно проявляется нуммулярными, экссудативными бляшками с резкими границами, багрово-красного цвета, незначительным шелушением, влажной и мацерированной поверхностью, часто сопровождается зудом и жжением. Не исключено, что данная форма является по сути экссудативным псориазом(psoriasis
exudativa,
seu
eczematisata),клиническая картина которого несколько изменилась в связи с локализацией процесса в складках кожи. При экссудативном псориазе элементы псориаза покрыты серовато-желтыми рыхлыми корками, пропитанными экссудатом.
Пустулезный псориаз(psoriasis pustulosa, seu suppurativa)имеет два клинических варианта: типZumbuschи типBarber.Первый тип пустулезного псориаза может возникать первично без предшествующей типичной картины дерматоза, но чаще развивается вторично в результате трансформации вульгарного или интертригинозного псориаза. Это
258 тяжелое общее заболевание, сопровождающееся повышением температуры, недомоганием, лейкоцитозом. Сначала появляются множественные диссеминированные эритематозные, эритематозно-отечные очаги, которые, быстро распространяясь по всему кожному покрову, образуют различные фигуры и диффузные ярко-красные очаги. На этом фоне располагаются диссеминированные пустулезные элементы, ссыхающиеся в желто- коричневые корки и корко-чешуйки. Дерматоз может принимать злокачественное течение и заканчиваться летально. При втором типе в области ладоней и подошв на эритематозном фоне развиваются сначала небольшие пустулезные и псориазиформные очаги, расположенные симметрично (рис. 74, 75). Содержимое пустул стерильно. Иногда возможна генерализация процесса. Наряду с описанными очагами на ладонях и подошвах на других участках кожного покрова могут быть типичные псориа-тические высыпания.
Псориатическая эритродермия(erythrodermia
psoriatica,
seu
psoriasis
universalis)развивается в результате воздействия неблагоприятных экзогенных факторов, раздражающего лечения и наблюдается у 1,5-3% больных псориазом, нередко со снижением иммунологических показателей и высокой аллергической реактивностью.
Стрессовые ситуации могут также спровоцировать развитие эритро-дермии. Нередко причину эрит-родермии установить не удается. Вся кожа ярко-красная, с бурым оттенком, напряжена. На различных участках отек и инфильтрация выражены неодинаково.
Отмечается резкое шелушение (отрубевидное на волосистой части головы, пластинчатое на других участках), волосы выпадают, увеличиваются лимфатические узлы, происходит деструкция ногтей, возникают гнойные паронихии. Без предшествующего псориаза такой процесс бывает трудно дифференцировать с другими эритродер-миями.
Рис. 74.Пустулезный псориаз ладоней и подошв(Barber)
259
Рис. 75.Пустулезный псориаз ладоней и подошв(Barber)
Псориатические высыпания на слизистых оболочках встречаются крайне редко.
Поражение слизистой оболочки полости рта, очевидно, является следствием изоморфной реакции (кариес зубов, прием алкоголя, курение и др.). Очаги на слизистой оболочке рта имеют вид круглых овальных или неправильных очертаний сероватых пятен с розовато- красным венчиком в окружности, иногда слегка возвышающихся над уровнем слизистой оболочки.
Примерно у 25% больных псориазом поражены ногти в виде точечной ониходистрофии
(точечные углубления, симптом «наперстка»), онихо-грифоза (усиленно растущая и истонченная ногтевая пластинка напоминает птичий клюв) и онихолизиса (атрофическая ониходи-строфия).
У 10-12% больных псориазом к кожным высыпаниям присоединяются прогрессирующие изменения суставов: артропатии по типу деформирующего полиартрита, деформации суставов конечностей
(псориатичес-кий артрит), ригидность позвоночника(psoriasis arthropatica).Эта наиболее тяжелая клиническая форма псориаза приводит к инвалидности и даже к смерти. У большинства больных поражение суставов
260 возникает через 3-5 лет и более после первого появления псориатических высыпаний (рис.
76). Иногда псориатический артрит развивается одновременно с высыпаниями на коже или предшествует им, чаще у длительно болеющих псориазом, преимущественно у мужчин.
Воспалительные и дистрофические изменения в костях и суставах имеют различную интенсивность и тяжесть. Отмечается симметричное множественное поражение мелких периферических суставов кистей и стоп (остеопороз, главным образом в эпифизах, и сужение суставных щелей) с постепенным вовлечением в процесс крупных суставов, иногда позвоночника. При тяжелых формах наблюдаются рассасывание конечных фаланг кистей и стоп, появление экзостозов (остеофитов). Изменения суставов служат причиной подвывихов, вывихов, контрактур и анкилозов. Псориатический артрит отличается от ревматического отрицательными серологическими тестами, отсутствием острых атак и поражения сердца.
Рис. 76.Артропатический псориаз
В течении псориаза различают три стадии процесса: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую.В прогрессирующей стадии можно отметить появление новых папул, периферический рост старых элементов, воспалительный венчик вокруг папул (венчик роста), псориатичес-кую триаду, феномен Кёбнера, образование новых бляшек в результате слияния папул или увеличение старых бляшек. В стационарной стадии свежие элементы не появляются, периферического венчика роста нет, феномен Кёбнера не вызывается. В регрессирующей стадии элементы псориаза уплощаются, бледнеют, шелушение уменьшается или прекращается, вокруг папул появляется венчик депигментации
(псевдоатро-фический венчик Воронова), наступает разрешение элементов, которое начинается с периферической или центральной части и заканчивается образованием депигментированных (реже гиперпигментированных) пятен. В случаях исчезновения псориатических высыпаний говорят о ремиссии. Примерно в 20% случаев наблюдаются спонтанные ремиссии, обычно в теплое время года. Если инсоляция вызывает обострение процесса, ремиссии наступают реже. Рецидив наступает под влиянием разнообразных факторов (нервно-психические травмы, эндокринные нарушения, обострения очагов
261 хронической инфекции, смена времен года и др.). По отношению к климатическим и метеорологическим факторам различают зимний (обострение в холодное время года), летний и внесезонный, или смешанный, типы дерматоза. Зимний тип псориаза встречается значительно чаще других.
Некоторые ученые выделяют так называемый латентный псориаз, подразумевая врожденное предрасположение к развитию дерматоза, особенности метаболизма, структурные и функциональные изменения кожи. Эту форму псориаза можно отметить, как правило, у членов семей больных псориазом.
Гистопатология.В эпидермисе наблюдают паракератоз, акантоз в меж-сосочковых участках мальпигиева слоя и истончение его надсосочковых участков, внутриклеточный отек и спонгиоз, скопление в межклеточных промежутках проникающих из дермы нейтрофилов (микроабсцессы Мунро). Над папулой роговой слой утолщен, разрыхлен, состоит преимущественно из паракератотических клеток с вытянутыми, палочкообразными ядрами. Между пластинками многочисленные щели, наполненные воздухом, из-за чего чешуйки имеют серебристый вид. В старых элементах гиперкератоз более выражен, чем паракератоз; ядра в роговом слое встречаются независимо от давности папулы. Зернистый слой исчезает или сохраняется в виде одного прерывающегося ряда клеток. В острых случаях отсутствует и блестящий слой. Мальпигиев слой над сосочками истончен, эпидермальные выросты удлинены. В шиповидном слое между сосочками резко выражен акантоз. Капилляры сосочкового слоя расширены, сильно извиты, переполнены кровью. В сосочках и подсо-сочковом слое вокруг сосудов имеется воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и гистиоцитов.
Феномен «стеаринового пятна» является результатом рыхлости роговых пластинок и отсутствия кератогиалинового слоя. Феномен «терминальной пленки» развивается вследствие обнажения в результате поскабливания блестящей красноватой поверхности, состоящей из ряда уплощенных клеток шиповатого слоя. Феномен «точечного кровотечения» - вследствие нарушения целостности капиллярных сосудов сосочков,легко доступных в связи с участками истончения мальпигиева слоя над сосочками.
При электронно-микроскопическом исследовании отмечено интенсивное окрашивание ядер клеток базального слоя, свидетельствующее о повышенной пролиферативной активности клеток эпидермиса. При генетическом исследовании выявляется повышение митотического индекса и содержания телец Берра (спирализованная, генетически малоактивная форма Х-хромосомы).
Диагностикапсориаза обычно не представляет затруднений: характерная клиническая картина, триада симптомов («стеаринового пятна», терминальной пленки, «кровяной росы»). При дифференциальной диагностике следует помнить о псориазиформном пустулезном сифилиде, для которого характерны выраженная инфильтрация элементов и положительные серологические реакции. При красном плоском лишае папулы имеют не округлые, а полигональные очертания, слабо выраженное шелушение, фиолетово- красноватый цвет. Псориаз также следует дифференцировать с розовым лишаем Жибера, себорейной экземой, некоторыми дерматомикозами и рядом других дерматозов.
Лечение.В прогрессирующей стадии назначают 30% раствор натрия тиосульфата по 10 мл внутривенно, всего 10-15 вливаний, 25% раствор магния сульфата по 5-10 мл внутримышечно (10-12 инъекций), 10% раствор кальция глюконата по 5,0-10,0 мл внутримышечно (10-12 инъекций), антигистаминные средства (1 раз в день фексофенадин
180 мг, или лоратадин 0,01, или эбастин 10 мг). При выраженном зуде, невротических