Материал: Кубанова А. А., Акимов В. Г. Издательство гэотармедиа Прототип Электронное издание на основе Кожные и венерические болезни

262 жалобах и нарушениях сна рекомендуют антигистамин-ные препараты с седативным действием: хлорпирамин по 0,025 г, или клемастин по 0,001 г, или хифенадин по 0,025 г 2-
3 раза в день. В тяжелых случаях (ночной зуд, бессонница) показано парентеральное введение антигистаминных препаратов: 2% раствор хлорпирамина, 0,1% раствор клемастина по 1-2 мл на ночь.
Витамины, активно влияющие на метаболические функции у больных псориазом.
Назначают ретинол + витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3-4 нед, пиридоксин по 2 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно или через день, всего 15 инъекций или 2 мл 6% раствора витамина B
1
внутримышечно ежедневно или через день, всего 15 инъекций, или цианкобаламин по 500 мкг внутримышечно через день, всего 15 инъекций.
Детоксицирующая гемосорбция в течение многих лет применяется для лечения тяжелых форм псориаза в комплексе с традиционными методами лечения. Она способствует в дальнейшем более доброкачественному течению дерматоза у больных псориатическим артритом, псориатичес-кой эритродермией, пустулезным и экссудативным псориазом. По принципу эфферентного воздействия используется и плазмаферез, дающий выраженный терапевтический эффект.
При нарушениях функции печени, липидного обмена показаны гепатопротекторы
(эссенциале, ЛИВ-52, легалон, дипромоний, фосфа-ден и др.).
Больным псориатическим артритом назначают нестероидные проти- вовоспалительныве средства: ибупрофен, индометацин (метиндол), ортофен, напросин, мефенамовую кислоту.
Улучшению микроциркуляции способствуют ксантинола никотинат по 0,15 г внутрь после еды в течение 4-6 нед или пентоксифиллин по 0,2 г 3 раза внутрь также после еды в течение 4-6 нед.
В тяжелых случаях применяются цитостатики - метотрексат и циклоспорин А.
Метотрексат - антагонист фолиевой кислоты. Он подавляет клеточный митоз, чем оправдано его использование при псориазе, особенно при псориатическом артрите.
Множество побочных эффектов (тошнота, рвота, язвенное поражение слизистой оболочки полости рта, тромбоци-топения, токсический гепатит, поражение почек) препятствует широкому распространению этого метода лечения, но главным недостатком являются быстрое возникновение рецидивов после улучшения, торпидность к последующему применению других методов лечения. Метотрексат назначают внутрь или внутримышечно
(по 10-20 мг 1 раз в неделю, всего 4-5 инъекций).
Циклоспорин А - продукт жизнедеятельности грибаTolypoclodium infantum Gams- циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислотных остатков. Как иммуносупрессант он с успехом применяется при трансплантации органов и тканей, а также при ряде аллергических, гиперпролиферативных, буллезных и злокачественных дерматозов.
Терапевтическую активность циклоспорина связывают с его влиянием на иммуную систему (подавление продукции ИЛ-2, ингибирование Т-лимфоцитов и их популяций).
Циклоспорин применяют при тяжелом, распространенном, резистентном к другим видам терапии псориазе. Дозы препарата не должны превышать 4 мг/кг, в тяжелых случаях - 7 мг/кг.

263
Для лечения псориаза предложены иммуномодулирующие препараты на основе пептидов тимуса. Это экстракты тимуса, обогащенные активными факторами. Препараты второго поколения (тимопептин, тимоген), являются синтетическими пептидами, воспроизводящими структуру нативных пептидов тимуса. Состоящий из неприродных D- аминокис-лот, соединенных гамма-пептидной связью, тимодепрессин (D-изомер тимогена) открывает новый класс синтетических пептидных препаратов, селективно блокирующих процессы пролиферации ряда клеток-предшественниц иммуногенеза. Экспериментальные и клинические исследования иммунобиологической активности тимодепрессина показали, что препарат угнетает спонтанную выработку ФНОа и в 2 раза ослабляет накопление гамма- интерферона в цитоплазме Т-клеток.
В последнее время в лечебную практику вводится принципиально новая группа препаратов, так называемых биологических агентов, специфично блокирующих рецепторы провоспалительных цитокинов. Первый препарат (инфликсимаб), разрешенный к применению в России, представляет собой химерное человеческо-мышиное моноклональное антитело, сконструированное путем присоединения антиген-связываю- щих вариабельных регионов специфического мышиного антигена к ФНОа человека с постоянными регионами человеческого иммуноглобулина IgG1k. Эти моноклональные антитела нейтрализуют цитотокси-ческий эффект провоспалительного цитокина ФНОα, подавляют его функциональную активность.
Одним из наиболее эффективных методов лечения псориаза является фотохимиотерапия(ФХТ),или ПУВА-терапия,основанная на сочетан-ном применении фотосенсибилизатора и ультрафиолетовых лучей спектра А (320-400 нм) Предложенная в
1974 г. в США и Европе, ПУВА-терапия с 1978 г. успешно используется в нашей стране и приводит к клиническому выздоровлению в 70-90% случаев.
В качестве фотосенсибилизаторов применяются препараты фуроку-маринового ряда из группы псораленов (5-, 8-метоксипсорален).
Установки для ФХТ представляют собой кабину или ширму, на внутренней стенке в которых смонтированы специальные люминесцентные лампы, дающие длинноволновое излучение со спектром 350-365 нм. Плотность ультрафиолетовых лучей в установках составляет 8-13 мВт/см
2
. Аппараты ПУВА имеют различные модификации, позволяющие проводить процедуры больным в положении лежа или стоя, облучать отдельно голову, голени, ладони, подошвы.
ПУВА-терапия показана при тяжелых, распространенных формах псориаза
(экссудативном, распространенном бляшечном, эритродерми-ческом, пустулезном, ладонно-подошвенном), но дает ряд побочных эффектов (повышенный риск развития рака кожи, фототоксические реакции, фотостарение). Противопоказания: больные не должны страдать ИБС, гипертонической болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями, заболеваниями печени и почек, катарактой. Это лечение не проводят детям и пожилым людям.
В последние годы был разработан метод лечения заболеваний кожи (псориаз, атопический дерматит и др.) длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами УФА (длина волны 340-400 нм) диапазона 1. В отличие от ПУВА-терапии, этот метод не требует использования фотосенсибилизаторов, лучи глубже проникают в кожу. Облучение в этом спектре оказывает менее выраженное канцерогенное действие и вызывает меньше побочных реакций.

264
Селективная фототерапияпроводится с помощью аппаратов, дающих излучение в спектре 280-320 нм. Назначения фотосенсибилизаторов не требуется. Выпускаются аппараты, которые можно применять в домашних условиях, в том числе специально для лечения поражения волосистой части головы. Селективную фототерапию применяют при менее выраженных проявлениях болезни, в прогрессирующей стадии, при противопоказаниях к ФХТ, у детей. Ее эффективность значительно ниже, чем ПУВА- терапии, но показания более широкие.
Синтетические производные витамина А (синтетические ретинои-ды) при псориазе влияют на патологически ороговевающий эпидермис, иммунную систему, обладают антинеопластическими свойствами.
Монотерапия при обычных формах псориаза ацитретином не имеет преимуществ перед другими методами лечения. Лишь при одной из наиболее сложных для лечения форм - пустулезном псориазе - быстро исчезают пустулезные элементы, происходит эпителизация, нормализуется температура тела и улучшается общее состояние.
При сочетании ретиноидов с ПУВА-терапией (Ре-ПУВА-терапия) эффективность лечения значительно возрастает. Этот метод терапии применяется при тяжелых формах псориаза, в том числе при проявлениях болезни на ладонях и подошвах. При Ре-ПУВА- терапии удается уменьшить число сеансов облучения и тем самым суммарную дозу ультрафиолетовых лучей.
Противопоказания к назначению ретиноидов - заболевания печени и почек, повышенное содержание в крови липидов и триглицеридов. Препараты не применяют у молодых женщин из-за тератогенности. При лечении псориаза используется витамин D
3
. В естественных условиях он образуется в результате фотохимических и превращений стеринов животного происхождения. Значительную роль в продукции витамина D
3
играет кожа. Аналогом витамина D
3
для лечения псориаза является оксидевит, но его применение должно быть длительным. Чаще витамин D
3
включают в состав мазей (дайвонекс, псоркутан).
Наружная терапия.В легких случаях лечение лучше начинать с местного воздействия.
Как правило, наружная терапия не оказывает побочного действия, а ее эффективность нередко не уступает системной терапии.
В прогрессирующей стадии болезни обычно применяют 1-2% салициловую мазь. В стационарной и регрессирующей стадиях показаны более активные мази, содержащие деготь, нафталан, кортикостероиды.
При псориазе наиболее эффективны мази, в состав которых введен каменноугольный деготь или салициловая кислота.
Салициловая кислота кератолитическим, бактериостатическим и фунгицидным действием дополняет дерматотропное свойство стероидов.
При очагах поражения на волосистой части головы удобны лосьоны с кортикостероидами (белосалик, дипросалик, локоид, латикорт, эло-ком), аэрозольные препараты с цинком - цинк-перитион (скин-кап).
Для мытья головы выпускают лечебные шампуни с дегтем (фридерм-тар), с цинком
(фридерм-цинк, скин-кап).

265
В период стабилизации процесса показано санаторно-курортное лечение (Сочи,
Мацеста, Пятигорск, Кисловодск, Талги), массаж, ЛФК. Во всех периодах псориаза рекомендуется рациональный санитарно-гигиенический режим.