Материал: Маркелова Е.В. Персистирующие вирусные инфекции. этиология и иммунопатогенез

предшественников ациклических нуклеозидов, что позволило повысить биодоступность действующего начала на 54% у валцикловира (валтрекс, вайрова, валацикловир-OBL, валвир, вирдел) и до 77% у фамцикловира (фамвир, минакер, фамцикловир-тева). Перспективным средством лечения простого герпеса, обладающим высокой противовирусной активностью, считается пенцикловир. К противовирусным средствам с различными механизмами ингибирующего действия относятся: алпизарин, хелепин (хелепин-Д, хельпин, бривудин), флакозид (флакоидный гликозид), ремантадин (орвирем, полирем, римантадин актитаб, римантадин-СТИ, римантадин-ФПО). Стратегии терапии: лечение первичной инфекции (необходимо начинать при первых признаках, но не позднее 7-10 суток); лечение рецидива (следует начинать уже в продромальный период, но не позднее 3-4 суток); эпизодическая супрессивная терапия; длительная супрессивная терапия [55]. Эпизодическая супрессивная терапия направлена на предотвращение рецидива с известным триггером или в преддверии важного в жизни пациента события. Длительная супрессивная терапия эффективно снижает риск развития рецидива и способна предотвратить передачу ВПГ партнеру [69].

Этиотропная терапия ГВИ ацикловир (зовиракс, виролекс, медовир) взрослым – 0,2 г 5 раз в сутки 5-10 дней, детям до 3 мес. (при врожденной инфекции) – 15 мг/кг в/в 3 р/д, детям от 3 мес. – 2 года 0,1 г 3 раза в день, детям от 2 лет – 0,2 г 3 раза в день. Этиотропная

Рис. 1. Химические формулы противогерпетических препаратов (Кочетков С.Н. и соавт., 2013).

терапия ГВИ L-валиновый эфир ацикловира: первичный ГГ – 0,5 г (1 таб.) 2 раза в день 10 дней, обострение рецидивирующего ГГ – 0,5 г 2 раза в день 5 дней, супрессивная терапия – 0,5 г 1 раз в сутки (более 1 мес.). Этиотропная терапия ГВИ фамцикловир: первичный ГГ – 0,25 г 3 раза в день 7 дней, рецидивирующий ГГ – 0,25 г 2 раза в день 5 дней, супрессивная терапия 0,25 г 1 раз в день. Этиотропная терапия ГВИ ганцикловир (цимевен) в/в капельно (1-2 часа): 10 мг/кг веса в сутки за 2 введения 14-21 день, далее 1 г 3 раза в сутки per os [122].

При блистательных возможностях противовирусной химиотерапии есть серьезные минусы: постепенное и неуклонное формирование лекарственной устойчивости, подчас с перекрестным характером, некоторые побочные эффекты при долговременной терапии вносят ряд ограничений в прогнозирование результатов [8].

Учитывая все вышеперечисленное, схема лечения пациентов с герпесвирусной инфекцией легкой степени при обращении пациента в 1-2 сутки должна включать применение синтетических ациклических нуклеозидов (ацикловир, валтрекс, фамвир) и местное применение таких препаратов, как эпиген спрей, панавир гель (рис. 2).

При обращении пациента после 3-х суток назначают интерфероны (per rectum) и препараты, активирующие NK-клетки (аллокин-аль-

Подтверждение диагноза и определение тяжести течения ГВИ

Рис. 2. Алгоритм ведения больных ГВИ (Маркелова Е.В. и соавт., 2013).

фа, альдара), и осуществляют местную терапию. Назначение индукторов интерферона целесообразно с 7 дня рецидива в продуктивную фазу иммунного ответа (инозин-пронабекс, тилорон и др.). Алгоритм ведения пациентов с герпесвирусной инфекцией средней степени тяжести определяется при оценке иммунного статуса пациента. Если у человека нет нарушений иммунного статуса или определяется транзиторный иммунодефицит, то ведение таких пациентов аналогично как при легком течении ГВИ.

Однако при иммунных дисфункциях и вторичном иммунодефицитном состоянии (ИДС) пациенту назначается лечение как при тяжелом течении ГВИ, которое зависит от типа ИДС. Так, при ИДС по Т-клеточному типу назначается эпизодическая противовирусная терапия (ацикловир, валтрекс, фамвир), иммуномодуляторы (аллокин-альфа, галавит и др.), индукторы интерферона (инозинпронабекс, тилорон и др.) и в последующем – герпетическая вакцина. При гиперактивации гуморального иммунитета проводится пролонгированная противовирусная химиотерапия (ацкиловир, валтрекс, фамвир), назначаются интерфероны и поликомпонентные пробиотики (Риофлора иммуно). Если установлен ИДС комбинированного типа, лечение должно включать пролонгированную противовирусную химиотерапию (ацикловир, валтрекс, фамвир), интерфероны (виферон или генферон длительно), иммуномодуляторы заместительного действия (интратект, ронколейкин, цитотект), препараты, стимулирующие NK-клетки (аллокин-альфа), пробиотики (Риофлора иммуно нео). Через 1-2 месяца после купирования активного процесса важным условием достижения устойчивой ремиссии является применение вакцины герпетической инактивированной [70]. S. Skulason et al. (2011) [143] провели рандомизированное двойное параллельное плацебо-контролируемое исследование, в котором испытали антивирусный и ранозаживляющий эффекты гидрогелей с содержанием только монокарпина и монокарпина в комбинации с небольшой дозой доксициклина in vivo против лабиальной герпесвирусной инфекции. Стало известно, что монокарпин проявляет высокую противомикробную активность in vivo и подавляет ВПГ в течение 1 минуты, предотвращая проникновение вируса в мембраны клеток слизистых оболочек. А комбинация с доксицилином активна против лабиального герпеса на каждой стадии заболевания: монокарпин останавливает вирусную репликацию, а доксициклин способствует быстрой эпителизации эрозий за счет супрессии металлопротеиназы 9.

Патогенетическая терапия

Иммуноориентированная терапия ВПГ базируется на восстановлении контроля иммунитета над латентным состоянием вирусов герпеса в сенсорных паравертебральных ганглиях ЦНС. Существующие препараты иммунокоррегирующего действия по основному механизму их фармакологического влияния можно разделить условно на две группы: иммуномодуляторы (в том числе интерферон и его индукторы), специфическая иммунотерапия (герпетическая вакцина) [21].

Высокая эффективность при вирусных инфекциях способствует появлению на рынке лекарств новых препаратов интерферона и индукторов интерферона, что диктует необходимость изучения их фармакологических и клинических эффектов. К числу натуральных интерферонов (ИФН-) относятся: альфаферон, вэлферон, эгиферон. Рекомбинатные интерфероны включают: ИФН- альфа-2а (реаферон, роферон – А), ИФН- альфа-2b (интрон А, реальдирон, виферон, генферон – ректальные свечи). В клинической практике также широко используются индукторы интерферона: синтетические соединения (неовир, аллокин-α, амиксин, циклоферон, лавомакс), полимеры дсРНК (полудан), природные соединения (низкомолекулярные – мегасин, высокомолекулярные – кагоцел, саврац), двуспиральные РНК (ларифан, ридостин), инозинсодержащие (изопринозин, гроприносин) (табл. 16).

Следует также отметить, что ГВИ – классические оппортунистические инфекции, которые манифестно проявляют себя у лиц с иммунодефицитными состояниями (ИДС) любой природы, поэтому логично включать в схемы лечения больных с ГВИ иммуномодуляторы [79; 96]. В иммунокоррегирующей терапии часто рецидивирующего

ВПГ используют тимомиметики (имунофан, тималин, Т-активин и др.), интерлейкины (ронколейкин, беталейкин), препараты, повышающие активность клеточных факторов врожденного иммунитета (полиоксидоний, галавит, аллокин-альфа). Но приходится констатировать, что даже комплексная терапия больных генитальным герпесом в части случаев, к сожалению, не предотвращает рецидивов болезни и не оказывает существенного влияния на их частоту [42]. Используемые лекарственные препараты в лечении и профилактике герпесвирусной инфекции зачастую не обеспечивают необходимого терапевтического эффекта. В мире существуют многочисленные варианты лечения, что является косвенным свидетельством отсутствия единого надежного лечебного подхода. Клиническая практика и специальные исследования показали, что клиническая эффективность препаратов зависит от их биодоступности, чувствительности к ним герпесвируса, правильности назначения дозы, продолжительности курса терапии, сроков начала лечения и производственного качества химиопрепарата [71]. Иммуномодулирующий эффект зависит от числа и функционального состояния клеток, которые отзываются на соответствующий сигнал. Назначение иммуномодуляторов предпочтительно тем больным, которые находятся в пролиферативной фазе иммунного ответа. То есть не раньше 18-21 дня при остром и 12-14 при рецидивирующем герпесе [43].

Экспериментальные данные показали эффективность кагоцела в отношении мутантных штаммов вируса ВПГ-1, 2 и преодолении резистентности к ацикловиру и фосфоноуксусной кислоте [43]. Кагоцел назначают по 2 таблетки внутрь 3 раза в день в течение 5 дней, 1 таблетка содержит 0,1 г, курс – 30 таблеток [116]. Т.И. Долгих с соавт. (2010) [25] оценили эффективность терапии кагоцелом рецидивирующей герпетической инфекции, препарат назначали по 2 таблетки 3 раза в день в течение 5 дней. Установили, что его использование сопровождается уменьшением клинических проявлений, снижением частоты и длительности рецидивов герпеса, в том числе ассоциированного с кандидозом. В 2014 г. И.Н. Зуйкова с соавт. провели исследование эффективности индуктора интерферона кагоцел в комплексной терапии герпесвирусных заболеваний. Все пациенты были разделены на три группы: первая получала монотерапию кагоцелом по 2 таблетки 3 раза в день внутрь в течение 5 дней, третья – базисную терапию ацикловиром по 0,2 г 5 раз в день 5 дней и вторая получала кагоцел и базисную терапию ацикловиром. Авторы выяснили, что наиболее целесообразно и эффективно применять комбиниро-