Материал: Маркелова Е.В. Персистирующие вирусные инфекции. этиология и иммунопатогенез

и общая слабость (66,1%), внепеченочные проявления регистрировались в 16,8%. Клинические симптомы отсутствовали у 16,9% пациентов. При объективном обследовании определялись гепатомегалия (78,1%) и желтуха у 28,2% пациентов. Регистрировались симптомы пе- ченочно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии значительно чаще, чем у больных с ХВГС: внепеченочные знаки на коже – у 15%, геморрагический синдром – у 7,7% больных, отечно-асцитиче- ский синдром – у 26% пациентов, энцефалопатия – у 12,5% больных. Ультразвуковое обследование органов брюшной полости у больных ХВГС показало, что чаще всего встречались диффузные изменения печени (88,3%) и гепатомегалия (58,5%). Реже обнаруживались портальная гипертензия (20,8%) и спленомегалия (19,9%). Ультразвуковое обследование органов брюшной полости у пациентов с ХВГВ чаще всего демонстрировало диффузные изменения печени (78,6%), реже гепатомегалию (35,1%) и спленомегалию (16,0%). Портальная гипертензия определялась у 30,0% больных, асцит – в 3,9% случаев.

Клиническая картина болезни частично связана с избыточным образованием различных цитокинов, которые циркулируют в крови и определяют некоторые симптомы болезни, а также степень повреждения клеток печени. Цитокины, вырабатываемые локально в печени и циркулирующие в системном кровотоке, способны принимать участие в контроле вирусной репликации и клеточной пролиферации [11]. Уровень цитокинов может использоваться для оценки механизмов и факторов повреждения клеток печени [5]. В соответствии с иммунопатологическими механизмами НСV-инфекции патологический процесс может быть классифицирован по четырем категориям [13, 24, 30]. Первое: иммунокомплексные нарушения, связанные с циркуляцией комплексов вирусный антиген – антитело, включающие васкулит и смешанную криоглобулинемию; второе: аутоантитела; третье: нарушения, связанные с локальным противовирусным ответом иммунной системы на репликацию вируса вне печени, включает аутоиммунный тиреоидит; четвертое: избыточная продукция цитокинов. Нарушение баланса цитокинов, образуемых Т-хелперами 1 и 2 типов (Th 1 и Th 2), играют важную роль в иммунопатогенезе ХВГС [15, 22]. Т-хелперы 2 типа вырабатывают цитокины (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13), которые способствуют хронизации инфекции, вирусной персистенции, выработке аутоантител, стимулируя реакции гуморального иммунитета, усиливающие апоптоз и некроз печеночных клеток [7, 18, 32]. В то же время, Т-хелперы 1 типа вырабатывают цитокины (ИЛ-2, ИЛ-12, гамма-интерферон), которые стимулируют реакции клеточ-

ного иммунитета, подавляют репликацию вируса и ограничивают течение инфекции. Нами установлено, что у больных с хроническими вирусными гепатитами В и С отмечается дисбаланс в образовании различных цитокинов с увеличением содержания ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-12р40, ИЛ-12р70, ФНО-α и уменьшением уровней ИЛ-2, ИНФ-γ, что проявляется различными клиническими синдромами, развитием иммунопатологических нарушений, усилением повреждения печени и регенерации печеночных клеток [12, 21]. При корреляции показателей содержания различных цитокинов с частотой и выраженностью внепеченочных поражений, таких как васкулиты, в исследуемых группах, было установлено, что максимальная связь зафиксирована с показателями ИЛ-1α, ИЛ-2, ИФН-γ в группе с ХВГВ (R=0,97, р=0,001; R=0,96, р=0,001; R=0,96, р=0,001, соответственно), что свидетельствует о выраженности воспалительной активности в эндотелии сосудов. Аналогичные корреляционные связи обнаруживались при ХВГС. При этом в исследуемых группах выраженность венозной сети брюшной стенки и пищевода сопровождалась значительным увеличением содержания ФНО-α и ИЛ-4 (коэффициент ранговой корреляции Спирмена R=0,97, р=0,001; R=0,98, р=0,0 и R=0,87, р=0,001; R=0,98, р=0,001 соответственно). Кроме этого, у больных с ХВГС зарегистрирована прямая сильная связь между наличием пальмарной эритемы и уровнем ИЛ-12р70, что, возможно, обусловлено избыточной активацией иммунной системы с иммунопатологическими последствиями.

Иммунные дисфункции и фиброгенез печени

Среди многих нерешенных задач в проблеме ХВГ огромное значение имеет диагностика латентных, малосимптомных форм ХВГ, формирующих фиброз печени – раннюю стадию цирроза печени (ЦП). Известно, что в процессе печеночного фиброгенеза ключевая роль принадлежит звездчатым клеткам печени (ПЗК), которые служат основным источником образования протеинов внеклеточного матрикса (ВКМ). В настоящее время активно изучаются факторы активации ПЗК: регуляторный цитокин Th-1 – ИФН-α (характеризующий преимущественно клеточное звено иммунитета), трансформирующий фактор роста – бета 1 (TФР-β1) (отражающий функцию Т-регуляторных

клеток), матриксные металлопротеиназы (ММPs) и их ингибиторы (TIMPs) [1, 3, 5, 17]. Механизмы формирования фиброза также тесно связаны с активностью ряда других цитокинов: ИФН-α, ФНО-α, альфафетопротеина (АФП), ИФН-γ и других [15, 29, 33].

Комплексное исследование системы цитокинов у больных ХВГС позволило обнаружить существенный дисбаланс цитокинов как в сыворотке крови, так и на местном уровне непосредственно в ткани печени [20, 21, 22]. Из таблицы 26 видно, что количество провоспалительных цитокинов (ИЛ-1α, ФНО-α), изомеров ИЛ-12 – р40 и р70, а также противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10) значительно повышается как в сыворотке крови, так и в супернатанте гепатобиоптатов по мере прогрессирования фиброза.

Таблица 26

Динамика цитокинов в различных биосубстратах в зависимости от стадии фиброза при ХВГС

Особенно высоким при умеренно выраженном фиброзе (FIII) оказался уровень ИЛ-12р40 с супернатанте, где он превышает значения показателей с отсутствием фиброза почти в 300 раз. При этом имеется статистически значимое отличие показателей содержания уровней цитокинов в группах пациентов с разными стадиями фиброза. Количество провоспалительных цитокинов (ИЛ-1α, ФНО-α) в сыворотке крови более, чем в 2,5 раза превышают их уровни у здоровых людей. При этом содержание ИЛ-1α и ФНО-α у больных с F2 и F3 достоверно выше их уровня в группе больных без признаков фиброза (F0). Не определено достоверных различий между концентрацией исследуемых цитокинов в группах с F0 и начальными его проявлениями (FI) (р>0,05). Уровни сывороточных цитокинов ИЛ-2 и ИФН-γ, продуцируемых Т-клетками 1 типа, значительно снижены, в особенности ИФН-γ. При сравнении содержания исследуемых цитокинов у больных с разными стадиями фиброза отмечено, что статистически значимые различия определялись в группе больных с FIII (р<0,01). В то время как в группе с F0 показания уровней сывороточных ИЛ-2 и ИФН-γ по сравнению

со здоровыми не отличались (0,17±0,09 пг/мл и 10,0±4,8 пг/мл против 0,2±0,03 пг/мл 14,3±1,7 пг/мл, соответственно, р>0,05). Что касается цитокинового профиля Тh-клеток 2 типа, то по мере прогрессирования фиброза обнаружены значительные повышения уровней ИЛ-4 и ИЛ-10. Концентрация ИЛ-4 в группе без фиброза статистически значимо не отличалась от показателя исследуемого цитокина в сыворотке крови у здоровых (4,5±1,0 пг/мл против 3,2±1,2 мг/мл, р>0,05). Содержание сывороточного ИЛ-10 в группах больных с F0 и FI также достоверно не изменялось (28,5±7,8 пг/мл и 34,4±8,1 пг/мл, соответственно, р>0,05). Содержание ИЛ-12р40 на системном уровне в исследуемых группах достоверно отличалось от группы здоровых (р<0,05) (табл. 27). Исследование локального содержания ИЛ-1α, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-12р40, ИЛ-12р70, ФНО-α свидетельствует о достоверном увеличении их уровней, а также о снижении концентраций ИЛ-2, ИФН-γ по сравнению с группой контроля (табл. 28). Самый низкий локальный уровень провоспалительных и Th1-маркерных цитокинов наблюдался при FI для ИФН-γ (р<0,01) и при FII для ИЛ-2 (р<0,05). Содержание ИЛ-1α в супернатанте печени достоверно не отличалось между показателями в группах с FII и FIII (75,0±10,8 пг/мл и 100,0±21,5 пг/мл, соответственно, р>0,05). Локальный уровень ФНО-α в исследуемых группах достоверно возрастал при прогрессировании фиброза и, в отличие от сывороточного уровня, был достоверно повышен в группе с FI против F0 (59,0±2,8 пг/мл и 10,1±1,5 пг/мл, соответственно, р<0,01). Содержание цитокинов профиля Тh2 типа на уровне органа-мишени характеризовалось статистически значимым увеличением концентрации ИЛ-4 и ИЛ-10 в исследуемых группах. Наблюдалось значительное локальное их увеличение по сравнению с группой здоровых более чем в 20 раз в группе с FIII (для ИЛ-4, р<0,001). Однако не определено различий между уровнями локального цитокина ИЛ-10 в группах пациентов с отсутствием фиброза (F0) и фиброзом FI (р>0,01). Установлена статистическая достоверность различий в содержании локального цитокина ИЛ-12р40 в группах с разными стадиями фиброза (р<0,001). При этом в группе с выраженной стадией фиброза (FIII) локальная концентрация ИЛ-12р40 превосходила нормальные значения в 300 раз, что отличалось от сывороточного показателя (в 5 раз). Таким образом, при исследовании системных и локальных уровней изучаемых цитокинов обнаружена взаимосвязь с клинико-лабораторными и морфологическими параметрами у пациентов при ХВГС. При этом параметры уровней таких цитокинов как ИЛ-4, ИЛ-12р40, ИЛ-12р70 и ФНО-α на локальном уровне достоверно отражают стадию фиброза.

Таблица 27

Содержание цитокинов (в пг/мл) в сыворотке крови у больных ХВГС с различной стадией фиброза

Примечание: Достоверность различий изучаемого показателя по сравнению:

* – с контрольной группой (р<0,05), р1 – группой с F0, р2 – группой с F1, р3 – группой с F2, р4 – группой с F3.

Примечание: Достоверность различий изучаемого показателя по сравнению:

* – с контрольной группой (р<0,05), р1 – группой с F0, р2 – группой с F1, р3 – группой с F2, р4 – группой с F3.

При изучении корреляционных взаимосвязей между исследуемыми цитокинами в различных биологических субстратах (сыворотке крови и супернатантах биоптатов печени) и выраженностью фиброза