Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

таки, как правило, врач не сумел доказательно объяснить родственникам крайнюю необходимость приобретения препарата или просто не использовал менее дефицитное альтернативное средство.

Подавляющее большинство осложнений общей анестезии, послуживших поводом для возбуждения уголовных или гражданских судебных разбирательств (68 %), связано с тем, что анестезиолог отлучается из операционной. Анестезиолог-реаниматолог несет ответственность и за «случайности», опасные для жизни больного: плохое состояние аппаратуры, применяемой при неотложных ситуациях, отсутствие необходимых медикаментов и т. д.

Напомним в этой связи основные положения Гарвардского стандарта безопасности анестезии:

1.Постоянное присутствие квалифицированного анестезиологического персонала в месте проведения общей анестезии (анестезиолог имеет право выйти из операционной в момент действия радиации или для оказания экстренной помощи больному в критическом состоянии, если обеспечил себе замену).

2.Постоянное наблюдение за оксигенацией, вентиляцией, кровообращением, температурой больного.

Как видно, обеспечить эти требования нетрудно. Требуется:

— добросовестность;

— задействование собственных органов чувств;

— желательно наличие приборов: пульс-оксиметра, тонометра, фонендоскопа, термометра.

1.10. ЭВТАНАЗИЯ

Под эвтаназией (термин происходит из приставки греч. «эу», что можно перевести как хороший, «танатос» — «смерть») понимают ускорение смерти без мучений и страданий, когда она касается смертельно больного, страдающего от болей и недостойного существования и выразившего желание умереть.

Проблема имеет большое общественное, социальное, медицинское, правовое значение и не является новой, однако в последние десятилетия в связи с развитием медицины, и в частности реаниматологии, а также сменой моральных ценностей, в центре которых находятся права человека, она резко обострилась. Участие врачей в ускорении смерти больного противоречит клятве Гиппократа и нравственному принципу профессии. Вместе с тем, сторонники эвтаназии

52 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

обращают внимание на то, что при невозможности сохранить жизнь врач обязан облегчить страдания больного, пусть даже методами, которые ведут к ускорению смерти.

Различают активную эвтаназию, когда для наступления смерти используют какое-либо медикаментозное средство как самим врачом, так и при его содействии больным, и пассивную эвтаназию, при которой медицинская помощь оказывается без умысла на укорочение жизни.

Встатье 45 «Запрещение эвтаназии» «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» дано определение эвтаназии: «удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни» и сказано, что «лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность». Несомненно, время заставит внести коррективы в столь категоричное утверждение. Запрещение эвтаназии противоречит статье 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», в которой признается право пациента на отказ от медицинского вмешательства. Общественное мнение разных стран, в том числе и России, все больше склоняется к тому, что есть ситуации, в которых пассивная эвтаназия при определенных условиях должна быть разрешена.

Встатье 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» «Отказ от медицинского вмешательства» сказано, что «гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения» на любом этапе проведения. При этом ему или его законному представителю в доступной форме должны быть изложены все последствия отказа от лечения, что оформляется записью в медицинском документе и подписывается пациентом (его законным представителем) и лечащим врачом. В некоторых лечебных учреждениях разработаны специальные расписки с указанием, о каких конкретно последствиях информирован больной. Право на отказ от медицинского вмешательства содержится и в статье 30 «Права пациента».

Реализация права пациента (или его представителей) на отказ от медицинского вмешательства формально предписывает врачу бездействие. В случаях тяжелого, опасного для жизни состояния такое вынужденное бездействие врача может рассматриваться как применение пассивной эвтаназии, ибо налицо два важных ее признака: 1) просьба самого больного не оказывать ему помощь, несмотря на тяжелое состояние, с разъяснением врача в доступной для больного форме о

возможных последствиях, вплоть до наступления смерти; 2) неоказание медицинской помощи или прекращение искусственных мер по поддержанию жизни. Еще сложнее дело обстоит в случае отказа от медицинского вмешательства лица, не достигшего 15 лет или признанного недееспособным. В этих случаях в соответствии со статьей 33 решение принимают родители или законные представители, а не сам пациент. При этом не учитывается их нравственный облик, особенности обстоятельств и религиозная принадлежность. Правда, лечебное учреждение может обратиться в суд для защиты больных от таких представителей, но при нашей системе судопроизводства дожидаться решения — значит не оказывать своевременную медицинскую помощь, т. е. совершать другое правонарушение. Наконец, вполне вероятна ситуация, в которой явная и мучительная боль у пациента в терминальной стадии заболевания не может быть снята рутинными способами и требует, по существу, общей анестезии с замещением функции дыхания. В ходе общей анестезии вредные эффекты анальгетиков, миорелаксантов, гипнотиков могут кумулировать, и поддержание длительной общей анестезии напоминает активную эвтаназию! С другой стороны, отказ от такого способа анальгезии нарушает права пациента, обозначенные в п. 5 статьи 30 «Основ…» (право на облегчение боли … доступными способами и средствами). Недостаточная анальгезия может привести к болевому шоку с фатальными последствиями, т. е. явиться пассивной эвтаназией! В таких ситуациях анестезиолог-реаниматолог действует, не обращая внимания на требования представителей больного прекратить лечение. Действия врача по поддержанию жизни вопреки воле больного или его родственников могут быть объяснены состоянием крайней необходимости, что по статье 39 Уголовного кодекса РФ не является уголовно наказуемым преступлением (хотя и не исключает гражданской ответственности).

Встречается и обратная ситуация: анестезиолог-реаниматолог не имеет просьбы или распоряжения законных представителей больного о прекращении лечения, но внутренне убежден в том, что способы выведения больного из терминального состояния исчерпаны, и продолжение лечения является продолжением агонии и, возможно, страданий, но не жизни! В этой ситуации (как, впрочем, и во всех предыдущих) обеспечивается уход за кожей, слизистыми, трахеобронхиальным деревом, сбор выделений; обеспечивается зондовое питание; продолжается замещение функции внешнего дыхания; применение или отказ от применения медикаментов обосновывается в истории

54 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

болезни (наличие противопоказаний, риск побочных эффектов и осложнений); при наличии болей обосновывается постоянная анальгезия, при неадекватном поведении обосновывается необходимость выключения сознания для создания функционального покоя центральной нервной системы (ЦНС). Это и есть минимум, необходимый для обеспечения «достойного ухода из жизни», который, тем не менее, эвтаназией не является.

1.11. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОМЕНТА СМЕРТИ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Рассматривая правовые аспекты пределов реанимации, В. Л. Ваневский и соавт. (1978) выделяли три вопроса: 1) когда можно не начинать реанимационные мероприятия, несмотря на наступление смерти; 2) когда можно заканчивать реанимационные мероприятия; 3) допустимо ли прекращать ИТ при сохраненной (или искусственно поддерживаемой) сердечной деятельности, но при наличии признаков необратимых тяжелых патологических изменений ЦНС.

В статье 46 «Основ законодательства о здравоохранении» на основе положений Сиднейской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) относительно констатации факта смерти (1983) впервые в нашем законодательстве подчеркивается необходимость определения момента смерти врачом или фельдшером в соответствии с критериями и порядком, установленными МЗ РФ. В таких случаях решение должно приниматься как можно раньше. Установление момента смерти стало актуальным в связи с успехами реанимации и трансплантологии. Неточное и ненадежное определение приводило к возникновению конфликтной ситуации, когда извлечение из тела органа или ткани осуществлялось на живом человеке в момент минимального функционирования его органов, что чаще бывает на последних этапах умирания. Обвинения врачей в умышленных действиях или бездействии в интересах трансплантологии явились и являются поводом для возбуждения уголовных дел и судебных процессов по статье УК 105 м) «Убийство … в целях использования органов или тканей потерпевшего».

Биологическая смерть — это такое необратимое состояние целостности организма, которое констатируется при тотальной гибели головного мозга. Долго не признаваемая в СССР «мозговая смерть» в