Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

42Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

хиальной интубацией при искусственной вентиляции легких и самостоятельном дыхании, комбинированную электроанальгезию и чрезкожную электронейростимуляцию, внутривенную анестезию инфузионным (капельным) способом с использованием аппаратов для длительных дозированных инфузий; проводниковую анестезию: блокаду нервов и нервных сплетений верхней и нижней конечностей, эпидуральную (на различных уровнях, обычную и продленную с катетером), спинальную; эпидуральную анестезию введением морфина для обезболивания в послеоперационном периоде и болевых синдромах; искусственную вентиляцию легких инжекционным методом;

анестезию у детей всех возрастных групп от периода новорожденности, в том числе при высоких степенях анестезиологооперационного риска;

анестезию при плановых и экстренных операциях во всех областях специализированной хирургии (торакальной, нейрохирургии, оториноларингологии, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии, ортопедии и травматологии, акушерстве и гинекологии, урологии, стоматологии); анестезию с превентивным наложением трахеостомы; интубацию трахеи под местной анестезией ротовым и носовым путем;

—диагностировать и лечить возникшие во время операции нарушения газообмена, кровообращения, гемокоагуляции, терморегуляции, аллергические ианафилактические реакции, хирургическую кровопотерю;

—диагностировать и лечить осложнения в послеоперационном периоде, нарушения жизненно важных функций, проводить обезболивание;

—применить различные виды искусственной вентиляции легких, продленной интубации и трахеостомии, адаптации к респиратору, седативной терапии, отключения от респиратора, ухода за больным с трахеостомой, контроля состояния газообмена, стерилизации и обеззараживания аппаратуры и инструментария для искусственной вентиляции легких;

—выполнить лечебную бронхоскопию и промывание бронхов при аспирационном синдроме, бронхиальной обструкции;

—проводить интенсивную терапию при:

септических состояниях, перитоните, диарее, истощающей рвоте с применением антибактериальных препаратов, зондового и парентерального питания; политравме, шоке, травме груди, радиационной и электротрав-

ме, ожоговой травме, черепно-мозговой травме; остром инфаркте миокарда, нарушениях ритмов сердца с ис-

пользованием электростимуляционной терапии и электроимпульсной терапии;

тяжелой акушерской патологии: экламптических состояниях, нефропатии, шоковых и шокоподобных состояниях, акушерских кровотечениях; экзогенных отравлениях этанолом, препаратами бытовой хи-

мии, медикаментами, токсическими продуктами промышленности с использованием по показаниям гемосорбции;

инфекционных заболеваниях у взрослых и детей: кишечных ин-

фекциях, менингите, полиомиелите, столбняке, ботулизме; диабетическом кетоацидозе, феахромоцитомном кризе, недостаточности надпочечников, тиреотоксических кризах;

гипертермическом синдроме и судорожном синдроме у детей;

ввосстановительном периоде после оживления;

—провести реанимацию после клинической смерти с применением закрытого и открытого массажа сердца, внутрисердечного и внутрисосудистого введения медикаментов, разных способов вентиляции легких;

—мероприятий церебропротекций, специальных методов интенсивной терапии в восстановительном периоде после оживления — гипербарооксигенации, экстракорпоральной детоксикации, вспомогательного кровообращения;

—определить границы реанимации и критерии ее прекращения, установить диагноз «смерти мозга», условия допустимости взятия органов для трансплантации.

Те, кто дочитал этот перечень до конца, оценят титанические усилия авторов Приказа по деонтологической регламентации любого вероятного (с их точки зрения) действия врача анестезиолога-реанима- толога. Для нас важно, что авторы постоянно спохватываются и, то и дело, вставляют оговорку, подчеркивающую необходимость выполнения профессиональных действий «у детей». Заметим, что эта оговорка излишняя, поскольку ни в одном пункте нет указания типа «только у взрослых», значит имеются в виду все возрастные группы.

Классификатор врачебных специальностей введен приказом МЗ РФ №337 от 27.08.1999 «Ономенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», действующим с 01.10.1999. По номенклатуре «Анестезиология и реаниматология» (код 040103) является основной специальностью и допускает (после углубленной подготовки) только один вид узкой специализации — «Токсикология» (код 040103.01), т. е. переподготовка (специализация, ординатура, аспирантура) по токсикологии разрешается только врачам, имеющим сертификат анестезиолога-реаниматолога.

44 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

1.7. ДЕФЕКТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Все дефекты профессиональной деятельности врача (в том числе — анестезиолога-реаниматолога) делятся на четыре основные группы:

1.Умышленные преступления медицинских работников. В их основе лежит юридическая форма вины — умысел, когда «лицо, его совершившее, сознавало опасный характер своего действия или бездействия, предвидело возможные последствия или желало их наступления». Наиболее характерный пример — неоказание помощи больному (статья 124 УК РФ).

2.Неосторожные действия медицинских работников. В их основе лежит другая форма вины — неосторожность при отсутствии умысла, что выражается в отрицательном отношении к интересам личности вследствие легкомыслия, самонадеянности или небрежности. В этом случае «лицо, совершившее правонарушение, предвидело опасный характер своих действий или бездействий, но безосновательно рассчитывало на их предотвращение, либо оно не предвидело наступления опасных для здоровья и жизни последствий, хотя при достаточной квалификации и необходимой внимательности должно и могло их предвидеть». Примерами могут служить последствия недостаточного обследования больного, неосторожного выполнения медицинских манипуляций или нарушений официальных правил, если они причинно связаны со смертью больного или ухудшением состояния его здоровья (статья 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности», статья 118 УК РФ «Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности»).

3.Врачебные (медицинские) ошибки.

4.Несчастные случаи.

Естественно, при отсутствии признаков неосторожности оба последних дефекта не являются преступлениями, однако для решения о необоснованности обвинения врачей проводится судебно-медицинс- кая экспертиза и служебное расследование.

В. И. Акоповым (2000) выделяется еще одна группа дефектов медицинской деятельности, необходимость в которой возникла в связи с формированием медицинского права. Это нарушения прав граждан (пациентов) в области охраны здоровья и основ медицинской этики. Сюда можно отнести статью 130 УК РФ «Оскорбление», статью 137 УК РФ «Нарушение неприкосновенности частной жизни» (например,

разглашение врачебной тайны), статью 140 УК РФ «Отказ в предоставлении гражданину информации» и статью 148 УК РФ «Воспрепятствование осуществлению права на свободу совести и вероисповеданий».

Мы считаем необходимым напоминание о том, что заведующие отделениями, а в их отсутствие — замещающие их врачи являются должностными лицами, которые могут нести уголовную ответственность по статье 285 УК РФ «Злоупотребление служебным положением», статье 286 УК РФ «Превышение служебных полномочий», статье 288 УК РФ «Присвоение полномочий должностного лица», статье 290 УК РФ «Получение взятки», статье 292 УК РФ «Служебный подлог» и статье 293 УК РФ «Халатность».

Разберем содержание термина «врачебная ошибка».

В настоящее время принято и распространено определение врачебной ошибки, данное академиком И. В. Давыдовским: «Врачебные ошибки — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей». Это определение дополняется словами «…и при отсутствии вины», поскольку добросовестное заблуждение может привести к «неосторожному преступлению». Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности — отсутствие преступных действий и наличие невежества (если невежество врача не считать преступлением). Однако в медицинской среде и даже в специальной литературе имеется и другое мнение. Сторонники его включают в понятие врачебной ошибки и такие дефекты, которые связаны с небрежностью, т. е. с преступным действием.

Академик Е. И. Чазов делит врачебные ошибки на имеющие объективный и субъективный характер. К объективным причинам ошибок он относит недостаточность сведений в медицинской науке о сути и механизме патологического процесса, позднюю госпитализацию и тяжесть состояния больного, редкость некоторых заболеваний, болезни без выраженной симптоматики, отсутствие возможности проведения специальных исследований, невозможность получения консультации специалистов. К субъективным причинам относятся недостаточная квалификация врача, неполнота собранного анамнеза, недостаточное или запоздалое обследование больного, отсутствие данных специальных методов исследования при возможности их получения, переоценка возможностей применения специальных методов исследования, абсолютизация диагноза специалиста, отсутствие консультаций, когда они были необходимы. Объективные факторы обусловливают 30–40 % ошибок, субъективные — 60–70 %. Мнение Е. И. Чазова согласуется