Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

56 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

верхних дыхательных путей (ВДП)) во внебольничных условиях без привлечения бригады специалистов допустимо, если через 30 мин с начала их проведения не появились признаки восстановления деятельности ЦНС. В случае появления признаков восстановления функции ЦНС реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения функций ЦНС.

Допустим отказ от реанимационных мероприятий, проводимых специализированной бригадой, при невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или водителя ритма при наступлении «смерти сердца» (прямая линия на ЭКГ в течение 30 мин). Стойкая фибрилляция не является основанием для прекращения реанимации и требует периодически повторяемой дефибрилляции. Отказ возможен также при неэффективности в течение часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий и невозможности возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление (АД) на минимальном уровне. Прекращение реанимационных мероприятий допустимо также при установлении у больного хронического заболевания в терминальной стадии и остановке работы сердца в течение 30 мин (при отсутствии гипотермии и действия препаратов, угнетающих ЦНС), а также при возникновении опасности для здоровья лица, производящего оживление, илиситуации, представляющей угрозуокружающим.

При реанимации в родовом зале новорожденного, родившегося с оценкой 0 баллов по шкале Апгар, продолжительность реанимации составляет 20 мин. Если за это время не восстановился синусовый сердечный ритм, реанимация прекращается. Для всех остальных реанимационных ситуаций в педиатрии справедливо сказанное выше.

Следует соблюдать старое правило: во всех сомнительных случаях реанимация проводится в полном объеме.

Тестовые задания

1. Какой нормативный документ содержит описание прав пациента? а) Приказ № 841; б) «Основы законодательства РФ о здоровье граждан»;

c) Конституция РФ.

2. Имеет ли право врач-нестезиолог-реаниматолог выписывать больного из больницы?

а) да; б) нет;

в) в зависимости от ситуации.

3.Имеет ли право врач анестезиолог-реаниматолог выписывать лист нетрудоспособности?

а) да; б) нет;

в) в зависимости от ситуации.

4.Как дословно переводится термин «эвтаназия»?

а) легкая смерть; б) быстрая смерть; в) медленная смерть.

5.Какой фактор является ведущим в риске возникновения осложнений анестезии?

а) неисправность аппаратуры; б) низкий уровень мониторинга; в) человеческий.

6.Укажите продолжительность реанимации новорожденного в родовом зале при оценке по шкале Апгар 0 баллов:

а) 15 мин; б) 20 мин; в) 30 мин; г) 40 мин.

7.С какого возраста признается дееспособность пациента согласно «Основам законодательства РФ о здоровье граждан»:

а) 13 лет; б) 14 лет; в) 15 лет; г) 16 лет.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — б); 2 — б); 3 — б); 4 — а); 5 — в); 6 — б); 7 — в).

Литература

1. Абу Али ибн Сина. Канон врачебной науки (избранные разделы в

3ч.) / Абу Али ибн Сина. — М.-Ташкент, 1994. — Ч. I. — 399 с.

2.Акжигитов Г. Н. Организация детской анестезиолого-реанимацион- ной службы / Г. Н. Акжигитов, К. К. Квартовкин. — М. : Медицина, 1987. —

144с.

3.Акопов В. И. Медицинское право в вопросах и ответах / В. И. Акопов. —

ПРИОР, 2000. — 208 с.

4.Бадмаев П. И. Джуд-Ши, памятник тибетской медицины / П. И. Бадма-

ев. — М. : Медицина, 1979. — 676 с.

5.Библия. — М. : Изд-во Московской патриархии, 1976. — Еванг. от Матф. — С. 1019.

6.Бумм В. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / В. Бумм. —

СПб. : Маркс, 1898. — 674 с.

58Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

7.Веллер М. Все о жизни / М. Веллер. — СПб. : Нева, 1999. — 576 с.

8.Громов А. П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников / А. П. Громов. — М. : Медицина, 1969. — 76 с.

9. Долецкий С. Я. Ятрогения (клинический и социальный аспект) / С. Я. Долецкий. — М. : Медицина, 1989. — 121 с.

10.Драгонец Я. Современная медицина и право : пер. со словацк. / Я. Драгонец, П. Холендер. — М. : Юридич. лит., 1991. — 336 с.

11.Карпентер В. Основания физиологии ума : пер. с англ. / В. Карпентер. — СПб. : «Русское богатство», 1886. — 361 с.

12.Кохно В. Н. Особенности этических и правовых отношений в анестезиологии и реаниматологии : учеб.-метод. пособие / В. Н. Кохно, А. Н. Шмаков. — Новосибирск НГМА, 2002. — 61 с.

13.Кохно В. Н. Этика и право в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии : учеб. пособие / В. Н. Кохно, А. Н. Шмаков. — Новосибирск : Сибмедиздат НГМА, 2005. — 68 с.

14.Кропоткин П. А. Этика / П. А. Кропоткин. — М. : Политическая лите-

ратура, 1991. — 786 с.

15.Новоселов В. П. Профессиональная деятельность работников здравоохранения / В. П. Новоселов. — Новосибирск : Наука, 2001. — 312 с.

16.Орлов А. Н. О врачебной тайне / А. Н. Орлов. — Красноярск, 1985. —

112 с.

17.Приказ № 222 МЗ РФ от 20.09.1993. О мерах по реализации основ за-

конодательства РФ об охране здоровья граждан. — М., 1993. — 63 с.

18.Руководство федерального центра госсанэпиднадзора МЗ РФ Р 2.2.755-99. Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса // МЗ РФ. — М., 1999. — 60 с.

19.Справочник по кадровой работе и оплате труда в учреждениях здравоохранения. В 2 т. / Под ред. В. Н. Басилия. — М. : Грантъ, 1998. — Т. 2. — 576 с.

20.Телешевская М. Э. Вопросы врачебной деонтологии / М. Э. Телешевская, Н. И. Погибко. — Л. : Медицина, 1978. — 160 с.

21.Уголовный кодекс Российской Федерации. — М. : ИВЦ «Маркетинг», 2000. — 204 с.

22.Черняховский Ф. Р. Организация отделения анестезиологии-реанима- тологии / Ф. Р. Черняховский. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Медицина, 1992. — 191 с.

23. Шмаков А. Н. О месте ятрогенных болезней в структуре диагноза / А. Н. Шмаков // Боль и ее лечение. — Новосибирск, 1997. — № 6. — С. 15–16.

24.Яровинский М. Я. Размышления о морали, этике, биоэтике / М. Я. Яровинский // Медицинская помощь. — 1999. — № 4. — С. 43–47.

25.Яровинский М. Я. К проблеме ошибки и ятрогении в деятельности медицинских работников / М. Я. Яровинский // Медицинская помощь. — 1999. —

№4 (С. 47–51). — № 6. — (С. 33–38).

Глава 2

КОНЦЕПЦИЯ КОМПОНЕНТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ И ЕЕ АДЕКВАТНОСТЬ

Анестезия гораздо более искусство, чем наука

Р. Макинтош 1959, Москва

2.1. ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ АНЕСТЕЗИИ

Раздел о компонентах анестезии — один из важнейших в современной анестезиологии-реаниматологии, в создании которого принимали активное участие известные отечественные и зарубежные анестезиологи и хирурги. Большой вклад в разработку этой проблемы внесли в разные годы А. З. Маневич (1973), Ф. Ф. Белоярцев (1977), В. А. Гологорский (1980), Т. М. Дарбинян (1983).

Основной идеей (концепцией), определяющей развитие анестезиологии с середины ХХ в., является принцип компонентности анестезии, согласно которому любой ее способ может быть обеспечен наиболее совершенным образом совокупностью нескольких компонентов, каждый из которых должен обеспечивать ее и поддерживаться изолированно различными фармакологическими средствами, обладающими строго направленным избирательным действием. Несмотря на отдельные расхождения схем компонентов общей анестезии, предложенных различными авторами, большинство из них предполагают необходимость следующих компонентов: 1 — торможение психического восприятия (наркоз, сон); 2 — блокада болевых (афферентных) импульсов (анальгезия); 3 — торможение вегетативных реакций (арефлексия или гипорефлексия); 4 — выключение двигательной активности (миорелаксация); 5 — управление газообменом; 6 — управление кровообращением; 7 — управление метаболизмом. Эти общие

компоненты анестезии служат ее составными частями при всех операциях и называются неспецифическими компонентами общей анестезии. В ряде случаев в специализированных областях хирургии (кардиохирургии, нейрохирургии) может потребоваться введение дополнительных компонентов, которые А. З. Маневич (1973) предложил назвать специфическими, к ним можно в качестве примера отнести метод гипотермии и его варианты, которые используются при обеспечении операций на «сухом сердце».

Принцип концепции анестезии родился не на пустом месте. История комбинированного наркоза начинается с первого десятилетия XX в., когда С. И. Федоров и Н. П. Кравков (1903) доложили об успешном применении гедонал-хлороформного наркоза.

Проблема создания тотальной релаксации была практически решена в 1942 г., когда Г. Гриффит и Дж. Джонсон в клинике впервые применили мышечные релаксанты. Это позволило управлять определенной функцией, определенным компонентом — выключением двигательной активности независимо от глубины наркоза.

Одними из первых исследователей, поднявших вопрос о компонентах (сипмтомокоплексах) анестезии, были К. Васмут и Д. Гале (1954), которые разложили симптоматику общего обезболивания на сон, анальгезию и миорелаксацию. В том же году Д. Литтл и К. Стефен представили наркоз как набор семи компонентов, объединив симптомокомплексы наркоза и действия анестезиолога по обеспечению безопасности операции: сон, анальгезия, релаксация, управление рефлекторной деятельностью, обменом, дыханием и кровообращением. Над этими авторами явно довлел тот факт, что анестезиологу, наряду с обеспечением собственно анестезии, приходилось проводить профилактическую и лечебную коррекцию основных физиологических функций организма (т. е. осуществлять интраоперационную ИТ).

Такой была и классификация Р. Макинтоша (1955), который, также выделив три основных компонента: сон, арефлексию (в которой объединил понятие и анальгезии, и нейрогуморальной блокады) и релаксацию, добавил все-таки и понятие управления дыханием как первостепенной задачи анестезиолога. В литературе различные классификации по числу компонентов начали сравнивать с геометрическими фигурами: так появились «треугольник Макинтоша», еще более известный «треугольник Т. Грея» (сон, гипорефлексия, релаксация; 1959), «четырехугольник П. Вудбриджа» (сон, анальгезия, релаксация, арефлексия; 1957), «пятиугольник П. Югенара» (сон, анальгезия, арефлексия, управление обменом, дыханием; 1959). При этом вновь смешивались по-