Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно
46 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…
с выводами Дж. Б. Купера (1991), который считает, что 68 % осложнений общейанестезии обусловлено «человеческим фактором».
Возможно, приемлемым определением врачебной ошибки будет следующее, объединяющее определения И. В. ДавыдовскогоиЕ. И. Чазова:
«Врачебные ошибки — это следствия добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей, возникающие по объективным или субъективным обстоятельствам и не содержащие вины».
Заканчивая этот комментарий, мы хотим подчеркнуть, что грань между ошибкой и преступлением очень тонка. Ошибаются все, но профессионализм снижает вероятность неосторожного преступления. В этом плане анестезиология-реаниматология имеет преимущество перед клиническими специальностями, поскольку является частью физиологии, т. е. скорее наукой, чем искусством. Отсюда банальный вывод: знание теории — защита от ошибок в практике, «знание — сила»!
1.8. ЯТРОГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ И ОСЛОЖНЕНИЯ (ЯТРОГЕНИИ)
Ятрогенные болезни, как традиционно считается, возникают от неправильного поведения врача, недаром термин происходит от греч. «иатрос» — «врач» и «генезис» — «происхождение». Спровоцировать такую болезнь могут как слово или неправильное этико-деон- тологическое поведение врача, так и его действия.
Причины ятрогенных болезней многочисленны. А. В. Шапошников (1998) выделяет следующие сферы ятрогений: диагностические (2 %), лечебно-профилактические (52 %), тактико-стратегические (20 %), ин- формационно-деонтологические (4 %) и организационные (3 %).
Ятрогенные болезни, как и врачебные ошибки, в целом трактуются неодинаково. Одни авторы сюда включают все осложнения и неблагоприятные исходы вплоть до умышленных или неосторожных действий, т. е. преступлений. Другие — только то, что исключает вышеназванные правонарушения и возникает от неопытности, неумелости без всякого умысла, хотяивызываетновыеболезниилиухудшаеттечениеимеющихся.
Психологическое невежество или профессиональная неуклюжесть не могут полностью объяснить рост регистрируемых ятрогенных болезней. Следует признать, что ИТ вынуждена использовать агрессивные методы терапии, а значит несет в себе все большие возможности реализации ятрогенных осложнений и болезней.
1.8. Ятрогенные болезни и осложнения (ятрогении) |
47 |
Ятрогенное осложнение распознается клиницистами тем лучше, чем больше врач, допустивший его развитие, заинтересован в истине и ее обнародовании. Всегда существует опасность гипердиагностики ятрогении при недобросовестности эксперта или в случае, когда квалификация эксперта по данному вопросу ниже, чем у врача, действия которого подвергаются экспертизе. Имеется возможность и гиподиагностики ятрогении, если эксперт и врач, действия которого подлежат оценке (субъект экспертизы), состоят в достаточно тесных корпоративных или родственных отношениях, а также в случае, когда практические действия субъекта экспертизы основывались на теоретических концепциях эксперта. В любом случае анализ причин ятрогенных болезней и, следовательно, разработка протоколов и алгоритмов ИТ, существенно снижающих частоту их появления, невозможны, если термин «ятрогенный» будет продолжать восприниматься, как некое профессиональное ругательство.
Субъективно качество диагностики ятрогении часто зависит от доброй воли врача (согласия его стать субъектом экспертизы). Эта добрая воля нередко подавляется убеждением в том, что честное документирование факта ятрогении обязательно будет трактоваться как отражение низкой квалификации или недобросовестности. К сожалению, часто так и происходит. В этом отношении анестезиолог-реаниматолог плохо защищен, поскольку его профессиональные отношения с врачами других специальностейнерегламентированыприказамиМЗРФизаконодательством.
Существующие классификации ятрогении не способствуют построению точного диагноза, поскольку или предполагают простое перечисление повреждений (классификация ВОЗ, Калитиевского, Шапошникова), или содержат зачатки анализа при некорректном исходном определении (классификация Некачалова). Итак, попытаемся дать определение ятрогенного осложнения (ятрогении).
Ятрогения — это изменение в худшую сторону течения исходной болезни или появление нового патологического процесса вследствие действий врача, направленных на профилактику или лечение исходной болезни.
Такой взгляд на сущность ятрогении не уникален и во многом основывается на концепциях С. Я. Долецкого (1989).
В зависимости от многих факторов (тяжести патологии, особенностей организма больного, особенностей конструкции и исполнения приборов и инструментов, квалификации врача, уровня медицинской науки) одно и то же действие может быть полезным и вредным, другими словами, риск действий врача колеблется от минимального до
48 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…
максимального. Таким образом, ятрогения — это реализация врачебного риска. Выраженность и характер врачебного риска являются основой предлагаемой классификации, по которой ятрогении подразделяются нами на четыре категории.
1. Ятрогении с обоснованным риском Неблагоприятный результат хирургических, терапевтических, про-
филактических, диагностических мероприятий (в дальнейшем — мероприятий), отказ от которых повлек бы смерть, и которым не было безопасной альтернативы. В группу входят:
1.1.Несмертельные.
1.2.Смертельные.
Далее описывается характер ятрогении.
Пример. При гемолитической болезни новорожденного после заменной гемотрансфузии развилась аплазия костного мозга, панцитопения, смерть.
Диагноз. Ятрогения 1.2, аплазия костного мозга. 2. Ятрогении с непредвиденным риском
Неблагоприятный результат мероприятий, риск которых случаен или зависит от неизвестных заранее факторов («несчастные случаи»).
2.1.Несмертельные, нетяжелые.
2.2.Несмертельные, сравнимые с основным заболеванием по сложности лечения.
2.3.Смертельные.
Пример. Экстренное анестезиологическое пособие на фоне шока у неизвестного больного: реланиум, кетамин, промедол, миорелаксанты, интубация трахеи, нейролептанальгезия (НЛА), ИВЛ. После экстубации развился ангионевротический отек гортани, как аллергическая реакция на реланиум, клиническаясмертьсуспешнойпоследующейреанимацией.
Диагноз. Ятрогения 2.2, постреанимационная энцефалопатия. 3. Ятрогении с необоснованным риском
Неблагоприятный результат мероприятий, возможный риск которых превышает прогнозируемую пользу, отказ от которых не привел бы к смерти или которым имелась безопасная альтернатива.
3.1.Несмертельные, нетяжелые.
3.2.Несмертельные, сравнимые с основным заболеванием по сложности лечения.
3.3.Смертельные.
Пример. При ожоге 10 % площади тела катетеризирована подключичная вена. Развился синдром верхней полой вены, потребовавший длительного лечения тромбофлебита.
1.9. Юридическая ответственность анестезиолога-реаниматолога 49
Диагноз. Ятрогения 3.2, тромбоз верхней полой вены. 4. Ятрогении, создающие риск
Неблагоприятный результат мероприятий, выполненных по поводу несуществующей причины.
Пример. Больному с острой респираторно-вирусной инфекцией (ОРВИ) назначены инъекции антибиотика по поводу предполагаемой пневмонии. Через три дня наступило выздоровление от основного заболевания, но присоединился дисбактериоз в виде энтероколита.
Диагноз. Ятрогения 4; энтероколит.
Основным диагнозом (причиной смерти) могут быть признаны ятрогении типов: 3 и 4. Ятрогении 1 и 2 типов могут рассматриваться как осложнения или сопутствующие заболевания. Мы считаем рабочую классификацию ятрогении необходимым звеном в создании системы правовых и профессиональных оценок деятельности врача. При этом ятрогенные заболевания (осложнения) могут квалифицироваться как преступления, как ошибки или как несчастный случай, т. е. наличие ятрогении еще не означает наличия вины!
1.9. ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА
Основаниями ответственности по Российскому уголовному праву являются противоправность деяния и вина лица, совершившего это деяние. В тех случаях, когда врач обвиняется в нарушении профессиональных обязанностей, повлекшем тяжелые для больного последствия, его действия принято исследовать судебно-медицинскими экспертными комиссиями. Наличие и мера ответственности за уголовные преступления определяются только судом в соответствии с УК РФ.
Ни в трудовом законодательстве, ни в Основах законодательства РФ о здравоохранении, ни в УК РФ, ни в подзаконных актах (приказы Министерства здравоохранения РФ и соответствующие должностные инструкции) нет указаний о преимущественной ответственности врача какой-либо одной специальности. Не имеется также указаний на преимущественную ответственность врача, занимающего какое-либо служебное положение. Каждый врач отвечает только за свои действия.
Если врач-анестезиолог-реаниматолог, выполняя неправильные распоряжения другого специалиста, нанесет существенный вред больному с тяжкими последствиями и совершит по неосторожности противоправные деяния, то он несет ответственность по закону за свои дейст-
50 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…
вия. Специалист, отдавший неправильное распоряжение, которое привело к тяжелым последствиям, но сам лично не причинивший непосредственного вреда больному, также будет отвечать по закону, но только за свои действия. При этом меру ответственности каждого из них и форму наказания определит только суд.
Разделение служебных обязанностей и профессиональных прав врача-специалиста (в том числе и анестезиолога-реаниматолога) регулируется издающимися на основании законов приказами и инструкциями. Профессиональные права, обязанности и профессиональная ответственность анестезиолога-реаниматолога изложены в приказах Министерства здравоохранения СССР.
Невыполнение приказов и должностных инструкций, издаваемых и утверждаемых Министерством здравоохранения РФ, неминуемо ведет к дисциплинарным проступкам, которые иногда совершаются медицинскими работниками «незаметно», по неосторожности или легкомыслию, но которые могут перерасти в уголовно наказуемые деяния, т. е. в преступления. Например, согласно приказу Министерства здравоохранения СССР № 841 от 11.06.1986 не следует допускать одновременное проведение наркоза и переливание крови одним и тем же врачом-анестезиологом-реаниматологом. Нарушение этого правила может привести к тяжким последствиям для больного, уголовной или гражданской ответственности для нарушившего должностную инструкцию врача, а также дисциплинарной ответственности для заведующего ОАР.
Следует соблюдать большую осторожность при клинических испытаниях в анестезиологии-реаниматологии новых медикаментозных средств и аппаратуры. Такие испытания могут проводиться по разрешению Фармакологического комитета или Управления по внедрению новой медицинской техники Министерства здравоохранения РФ. При этом, согласно статье 43 «Основ…», необходимо добровольное письменное согласие больного или его законного представителя. Для лиц младше 15 лет, кроме того, необходимо наличие непосредственной угрозы жизни.
К административной ответственности может быть привлечен врач, использующий дефицитные и дорогостоящие медикаментозные препараты, полученные помимо аптеки данного лечебного учреждения. Интересно, что провоцирующим фактором для наказания, как правило, является жалоба родственников больного, которого эти препараты спасли! Но … наказания без вины не бывает (см. эпиграф или фильм «Место встречи изменить нельзя»), поскольку в этих случаях опять-