Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Окончание табл. 3.1

Ингаляционные методы общей анестезии

Ингаляционная общая анестезия достигается введением в

организм летучих или газообразных наркотических веществ через дыхательные пути при сохраненном спонтанном дыхании больного. Если же ингаляционный анестетик вводят в легкие принудительно, то это инсуфляционный метод. В связи с отсутствием принципиальной разницы в механизме развития общей анестезии при этих методах их объединяют под общим названием «ингаляционная анестезия» (ИА).

Внастоящее время в клинической анестезиологии используются шесть ингаляционных анестетиков: закись азота, фторотан (галотан), энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран. В России наиболее часто применяют фторотан, изофлюран и последнее время — севофлюран (Бунятян А. А., 2005).

Вмеханизме поглощения и распределения в организме ингаляционных анестетиков принято различать две фазы — легочную и цирку-

ляторную (Долина О. А., 1994).

Влегочной фазе создают необходимую концентрацию анестетика

влегочных альвеолах за счет величины его парциального давления во вдыхаемой смеси. В начальном периоде анестезии парциальное давление ингаляционного анестетика в дыхательных путях выше, чем в альвеолах. В дальнейшем оно последовательно увеличивается в альвеолах, в крови и тканях до выравнивания его во всех средах организма. Прекращение подачи анестетика приводит к обратным соотношениям его парциального давления в тканях, крови, альвеолах и дыхательных путях. Увеличение дыхательного объема (ДО) и минутного объема дыхания (МОД), уменьшение мертвого пространства и функциональной остаточной емкости (ФОЕ) легких, равномерное распределение вдыхаемой смеси в альвеолах, нормальное вентиляци- онно-перфузионное соотношение способствуют ускоренному насыщению организма анестетиком.

Вциркуляторной фазе происходят поглощение анестетика кровью и перенос его к тканям. Интенсивность поглощения и время выравни-

Проводить ИА можно эндотрахеальным и масочным способом. В клинической практике наибольшее распространение получила эндотрахеальная общая анестезия, позволившая успешно решить проблемы, связанные с необходимостью регуляции жизненно важных функций организма при крупных хирургических вмешательствах у больных с высокой степенью операционного риска. Эндотрахеальный метод общей анестезии должен проводить врач, обладающий необходимыми знаниями и практическим опытом. Несмотря на ряд преимуществ, эндотрахеальная общая анестезия не может быть противопоставлена масочной. К применению этих методов имеются показания и противопоказания. Оба они расширяют возможности индивидуализации общей анестезии.

Ингаляционная масочная общая анестезия показана при малотравматичных операциях, не требующих релаксации мышц и ИВЛ, при кратковременных диагностических и лечебных процедурах, в случае необходимости выполнения экстренной операции в примитивных условиях, при анатомо-топографических аномалиях ротовой полости, верхних дыхательных путей (ВДП), затрудняющих интубацию трахеи.

В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным газонаркотической смеси к атмосферному воздуху анестезию проводят по открытому, полуоткрытому, полузакрытому и закрытому контурам.

Методика масочной общей анестезии закисью азота

Масочную общую анестезию закисью азота применяют редко, в основном для эффекта анальгезии при кратковременных операциях, манипуляциях и перевязках. Анестезию закисью азота проводят с помощью любого наркозного аппарата, снабженного дозиметрами для кислорода и закиси азота. В течение 3 мин через маску, плотно фиксированную к лицу для предупреждения смешивания газонаркотической смеси с атмосферным воздухом, больному дают дышать чистым кислородом при полуоткрытом контуре с целью денитрогенации и более быстрого введения в анестезию, затем постепенно подключают анестетик (70–80 % закиси азота и 20–30 % кислорода) при газотоке 8–12 л/мин. Стадия анальгезии развивается через 2–3 мин после подачи закиси азота, а пробуждение наступает через 3–5 мин после прекращения ингаляции анестетика.

74 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

Методика масочной общей анестезии фторотаном

Для фторотана используют специальный испаритель («фторотек»), расположенный вне круга циркуляции. После прикрепления маски больной в течение нескольких минут дышит кислородом. Затем подключают фторотан, постепенно повышая концентрацию до 2–3 % по объему (в течение 2–4 мин). Наркоз наступает быстро, через 5– 7 мин от начала подачи фторотана. После наступления хирургической стадии наркоза дозу фторотана уменьшают (до 1–1,5 % по объему) и поддерживают в пределах 0,5–1,5 % по объему. Пробуждение больного наступает быстро, через несколько минут после отключения фторотана. По окончании операции увеличивают поток кислорода для более быстрой элиминации фторотана и устранения возможной гиперкапнии. Поскольку фторотан имеет низкий коэффициент растворимости, парциальное давление его в начале анестезии быстро нарастает и возникает опасность передозировки. Для предупреждения последней необходимо учитывать условия, влияющие на концентрацию фторотана при выходе из испарителя: количество газа, проходящего через испаритель, скорость газового потока, разность температуры в испарителе и окружающей среде. Поэтому применяют такие испарители, которые создают стабильную концентрацию независимо от температуры окружающей среды и количества анестетика в испарителе.

Аппаратный способ масочной общей анестезии позволяет дозировать ингаляционный анестетик, применять кислород, газообразные наркотические вещества, химический поглотитель углекислоты, использовать различные контуры, уменьшать теплоотдачу (при реверсивной системе) и при необходимости проводить вспомогательную вентиляцию легких (ВВЛ).

Общая анестезия с применением ингаляционных анестетиков по методике «Low Flow»

Современные ингаляционные анестетики (севофлюран, энфлюран, изофлюран) менее токсичны, чем их предшественники, и в то же время гораздо более эффективны и управляемы. Современная наркознодыхательная аппаратура позволяет значительно сократить их расход за счет использования низкопоточной техники анестезии — «Low Flow anesthesia». Она заключается в работе по полузакрытому контуру с минимальной подачей в него «свежей» газонаркотической смеси — до 1 л/мин именее, чтоприводиткзначительнойэкономиимедицинскихгазов.

Естественно, что чем меньше поток газа-носителя через испаритель, тем меньше его захват и, следовательно, расход. Учитывая, что современные парообразующие анестетики практически не метаболизируются и выводятся через легкие в неизменном виде, они способны долго циркулировать в контуре пациента, адекватно поддерживая состояние анестезии. Используя данный метод, удается уменьшить расход изофлюрана (севофлюрана) в 3–4 раза по сравнению с традиционной методикой.

Низкопоточнаяанестезия является оптимальнымспособом наркозакак с точки зрения создания наилучших условий для пациентов, так и с точки зрения экологии рабочего места врача. Выбор низкопоточной анестезии обусловлен и фармакоэкономическими аспектами: стоимость анестезии при использовании данного метода ниже даже при условии применения дорогихингаляционныханестетиков(МихельсонВ. А., 2005).

Наиболее предпочтительным вариантом анестезии следует признать ингаляционный наркоз изофлюраном в сочетании с в/в введением фентанила. После вводного наркоза и интубации трахеи начинают постепенно увеличивать концентрацию подаваемого анестетика до 1 МАК (в контуре). После достижения необходимой концентрации изофлюрана переходят на режим «Low Flow» с потоком свежих газов до 1 л/мин. Основной этап операции проводят при концентрации изофлюрана 1–

1,2 МАК. Доза фентанила на данном этапе — 5–7 мкг/кг ч. Методика «Low Flow Anesthesia» легко управляема, надежна, безопасна и является вариантом анестезии обеспечения длительных и травматичных операций (Лихванцев В. В. и соавт., 1997).

Обеспечение анестезии по методике «Low Flow Anesthesia» предъявляет повышенные требования к наркозно-дыхательному аппарату, т. е. необходим аппарат:

—позволяющий работать в режиме объемной вентиляции и вентиляции по давлению;

—имеющий снабжение кислородом, закисью азота и сжатым воздухом;

—способный работать по полузакрытому контуру с низким потоком медицинских газов и оснащенный адсорбером;

—обладающий надежным и легко дозируемым испарителем для севофлюрана и изофлюрана;

—герметичный, имеющий систему эвакуации отработанных газов;

—позволяющий создавать PEEP/CPAP (положительное давление

вконце выдоха/постоянное положительное давление в дыхательных путях);