Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

76Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

—оснащенный монитором давления в дыхательных путях, с возможностью контроля ДО, МОД, ЧД (частотой дыхания), точной индикацией концентрации подаваемых медицинских газов (ротаметры

О2, N2O, воздуха) и их содержания в контуре пациента, изменением содержания ингаляционного анестетика (в контуре пациента и в подаваемой свежей газово-наркотической смеси), капнографом.

Из существующих в настоящее время наркозных аппаратов предъявляемым требованиям лучше всего соответствуют Fabius («Dreger», Германия), аппараты фирм Ohmeda и NAD (США).

Метод тотальной внутривенной анестезии (ТВА)

Как следует из названия, тотальная внутривенная анестезия (ТВА) подразумевает использование для индукции и поддержания анестезии только в/в препаратов. Каждый компонент анестезии (выключение сознания, анальгезия, амнезия, стабильность вегетативной нервной системы, миорелаксация) обеспечивается и управляется селективно действующим в/в препаратом. От сбалансированной анестезии ТВА отличается тем, что не предполагает применения закиси азота.

Методы ТВА (Бунатян А. А., 1983):

Неопиоидные варианты

а) барбитураты (тиопентал); б) бензодиазепины (БД) (диазепам, мидазолам);

в) гипнотические средства (этомидат, пропофол); г) стероидные (альтезин); д) кетамин.

Опиоидные варианты

а) центральная анальгезия (морфин); б) меперидин; в) фентанил; г) суфентанил; д) альфентанил;

е) ремифентанил.

Комбинированные варианты (в/в + ингаляционные).

В конце 70-х, начале 80-х гг. с синтезом пропофола — нового гипнотика короткого действия — была открыта новая страница в развитии ТВА. Пропофол быстро вытеснил сомбревин (пропанидид) из эндоскопических кабинетов и постепенно внедрился в большую хирургию, в том числе в кардиоанестезиологию. Этому способствовали быстрый ме-

таболизм препарата, управляемость анестезии и внедрение в клиническую практикуавтоматическихдозаторов(перфузоров, инфузоматов).

Наряду с ТВА происходило внедрение в клинику сочетанного метода — атаральгезии, где, как и при НЛА, присутствовала закись азота, однако ведущими компонентами были вводимые в/в БД и сильные анальгетики. Дальнейшее развитие метод атаральгезии получил с синтезом мидазолама, который в отличие от диазепама вызывал более выраженный снотворный эффект. Короткий (1,5–3 ч) был и период полувыведения мидазолама. Сегодня в клиническую практику внедрены дробный и инфузионный методы введения мидазолама.

Внастоящее времясформулированы следующиепреимуществаТВА.

1.Целесообразность применения при сопутствующих заболеваниях и операциях, при которых закись азота противопоказана или ее использование затруднено. Отсутствие закиси азота позволяет назначить более высокую фракционную концентрацию кислорода в дыха-

тельной смеси (FiO2), что особенно ценно при однолегочной ИВЛ, а также у больных с высоким риском гипоксемии и ишемии.

2.Другие клинические ситуации (например, бронхоскопия, высокочастотная ИВЛ), когда ТВА, позволяя проводить вентиляцию кислородом или воздушно-кислородной смесью, помогает обеспечить адекватную оксигенацию.

3.ТВА позволяет снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) — в первую очередь за счет отсутствия закиси азота. С другой стороны, отсутствие закиси азота необходимо компенсировать другими препаратами, обычно наркотическими анальгетиками, которые сами индуцируют ПОТР.

4.По сравнению со сбалансированной методикой, при ТВА требуются более высокие дозы в/в гипнотических препаратов, что может замедлять пробуждение, если только не применять препараты ультракороткого действия и тщательно не корректировать их дозу. Необходимость увеличения доз в/в препаратов увеличивает прямые расходы на ТВА, но они компенсируются за счет ускорения пробуждения, укорочения пребывания в послеоперационной палате, а также уменьшения затрат на лечение ПОТР и прочих побочных эффектов.

Имеются следующие предпосылки к разработке и внедрению ТВА

вклиническую практику.

•Цитогенетические эффекты ингаляционных анестетиков на анестезиологови другой персонал операционных.

•Повышение заболеваемости среди анестезиологов, включая онкологические, по сравнению сдругимимедицинскими специальностями.

78Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

•Отрицательные эффекты ингаляционных анестетиков на функции жизненно важных органов: депрессия миокарда, повреждение почек (энфлюран, изофлюран), повышение эпилептогенного потенциала (энфлюран), коронарный steal-феномен (изофлюран), гематологические изменения (N2О) и др.

•Быстрое избирательное действие и управляемость новых гипнотиков, анальгетиков.

•Появление новых технических средств — дозаторов, поддерживающих стабильную концентрацию в/в препаратов в крови.

•Создание приборов-диприфузоров, контролирующих глубину и степень анестезии по принципу обратной связи с использованием фармакокинетических моделей в виде метода инфузии, управляемой по целевой концентрации (ИУЦК).

Методика ИУЦК. После того, как диприфузору заданы параметры массы тела, возраста пациента и расчетной целевой концентрации, компьютерная программа сообщает шприцевому насосу скорость инфузии, позволяющую быстро достичь целевой концентрации. После достижения целевой концентрации скорость инфузии уменьшается и в дальнейшем постоянно изменяется. Изменения скорости инфузии, диктуемые компьютерной программой, позволяют поддерживать целевую концентрацию пропофола в плазме. Если возникают симптомы неадекватности анестезии, то в любой момент времени можно задать новую целевую концентрацию. Если новая целевая концентрация должна быть выше предшествующей, то к насосу поступит команда увеличить скорость инфузии. Если, наоборот, концентрацию нужно уменьшить, то инфузия будет остановлена до тех пор, пока концентрация пропофола в плазме не снизится до нового целевого значения. Когда это произойдет, инфузия возобновится со скоростью, необходимой для поддержания новой целевой концентрации. Системы для ИУЦК применяют для обеспечения постоянной концентрации анестетика в плазме, которую затем регулируют в зависимости от полученного клинического эффекта. По сравнению с инфузией, управляемой вручную, системы для ИУЦК пропофола обеспечиваютболее высокуюгемодинамическую стабильность.

Современные показания к использованию в/в анестетиков:

— при кратковременных операциях, манипуляциях и дагностических процедурах на спонтанном дыхании;

— как дополнительное средство для проведения анестезии с закисью азота с кислородом;

— как средство для седации во время местной или регионарной анастезии;

80 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

сических эффектов). Местные анестетики (и многие другие лекарства) тоже могут вызвать отсутствие сознания, но это случается при передозировке за счет гипоксии головного мозга (падение АД, сердечного выброса (СВ)).

Ингаляционные анестетики — анестетики, которые поступают в организм через легкие и затем диффундируют из альвеол в кровь. Какие вещества можно доставлять в организм через легкие? Это могут быть газы или пары летучих жидкостей.

Идеальных анестетиков не существует. Каждый имеет свои достоинства и недостатки, и задачей врача в каждом случае является выбор оптимальногоанестетика для конкретногобольного при даннойоперации.

Качества идеального ингаляционного анестетика

1.Имеет приятный запах, не раздражает дыхательные пути.

2.Обладает низким коэффициентом растворимости кровь/газ, что обеспечивает быструю индукцию и быстрое пробуждение.

3.Химически стабилен при хранении, не взаимодействует с материалами анестезиологического контура или с сорбентами.

4.Не является взрыво- и пожароопасным.

5.Вызывает не только потерю сознания, но и анальгезию, и мышечную релаксацию.

6.Достаточно мощный, чтобы при необходимости использовать высокие концентрации кислорода.

Таблица 3.3

Классификация средств для наркоза (общие анестетики)