Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

7.Не метаболизируется в организме, не токсичен, не вызывает аллергических реакций.

8.Не вызывает депрессии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, не взаимодействует с другими препаратами (например, катехоламинами).

9.Инертен; быстро и полностью выводится через легкие в неизмененном виде.

Для количественной оценки наркотической активности используют показатель МАК — минимальная концентрация ингаляционного анестетика в альвеолярном газе, при которой у 50 % пациентов отсутствует двигательная реакция на стандартный болевой раздражитель (кожный разрез).

Насыщение организма ингаляционными анестетиками и их выделение, а соответственно развитие наркотического эффекта и выход из наркоза зависят от многих факторов, ведущее значение среди которых имеют:

1)парциальное давление анестетика во вдыхаемой смеси;

2)объем альвеолярной вентиляции;

3)диффузионная способность альвеоло-капиллярной мембраны;

4)альвеолярно-венозный градиент парциальных давлений анесте-

тика;

5)растворимость в крови и тканях;

6)объем кровотока в легких и состояние кровообращения в це-

лом.

Пробуждение после анестезии зависит от снижения концентрации анестетика в ткани головного мозга. Скорость, с которой ингаляционные анестетики абсорбируются и выводятся, определяется коэффициентом распределения газ/кровь, чем меньше растворимость, тем быстрее поглощение и выделение. Диффузия анестетиков через кожу незначительна (табл. 3.4).

Основной путь выделения всех ингаляционных анестетиков — в неизменном виде через легкие. Однако любой из описываемых препаратов частично подвергается биотрансформации в печени — 15 % галотана, 2 % энфлюрана и только 0,2 % изофлюрана.

Ингаляционные анестетики обычно применяют для поддержания общей анестезии, но иногда их используют для вводного наркоза, особенно у детей. ИА, по сравнению с неингаляционной, отличает лучшая управляемость.

82 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

Основные характеристики

Примечание: * если МАК больше 100 %, то для достижения 1,0 МАК необходимы

Фармакодинамика ингаляционных анестетиков

Не существует какой-то определенной, единственной области мозга, где действуют все ингаляционные анестетики. Известно, что анестетики влияют на ретикулярную формацию, кору больших полушарий, клиновидное ядро и гиппокамп, а также подавляют передачу возбуждения на уровне нейронов спинного мозга.

Механизм действия анестетиков неизвестен. Существует не-

сколько теорий. Унитарная теория — механизм для всех ингаляционных анестетиков на молекулярном уровне одинаков. Основана на том, что мощность анестетика находится в прямой зависимости от его жирорастворимости. Теория критического объема — связываясь с гидрофобными структурами клеточных мембран, анестетики расширяют фосфолипидный бимолекулярный слой до критического объема, после чего функция мембраны претерпевает изменения. Теория текучести и теория разобщения латеральной фазы — при взаимодействии анестетика с мембраной изменяется ее форма либо снижается проводимость.

Влияние на организм

Центральная нервная система (ЦНС). В низких концентра-

циях ингаляционные анестетики вызывают амнезию (25 % МАК). С увеличением дозы прямо пропорционально нарастает угнетение ЦНС. Анестетики увеличивают внутримозговой кровоток (галотан > энфлюран > изофлюран) и снижают интенсивность метаболизма мозга (изофлюран > энфлюран > фторотан).

Сердечно-сосудистая система (ССС). Ингаляционные анестетики вызывают дозозависимое угнетение сократимости миокарда (галотан > энфлюран > изофлюран) и уменьшение общего периферического сопротивления (изофлюран > энфлюран > галотан).

Система дыхания. Все ингаляционные анестетики вызывают дозозависимую депрессию дыхания, галогенсодержащие анестетики вызывают расширение бронхов.

Печень. Ингаляционные анестетики уменьшают скорость органного кровотока, в том числе в печени.

Мочевыделительная система. Ингаляционные анестетики снижают почечный кровоток двумя путями: за счет снижения системного давления и увеличения ОПС в почках .

Суммарно действие ингаляционных анестетиков на организм представлено в табл. 3.5.

Таблица 3.5

Фармакодинамика ингаляционных анестетиков

84 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

Окончание табл. 3.5

Примечание. ВЧД — внутричерепное давление.

± нет эффекта; ↓ — понижение; ↑ — повышение.

Газовые анестетики

Закись азота

Бесцветный газ, тяжелее воздуха. Не воспламеняется и не взрывается, но поддерживает горение. Выпускается в жидком виде в баллонах серого цвета под давлением 50 атм. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа. Применяется в смеси с кислородом в со-

отношении 1:1; 2:1; 3:1.

Благодаря низкому коэффициенту растворимости кровь/газ (0,47) поглощение и элиминация закиси азота происходит быстро.

Закись азота не раздражает слизистые оболочки, незначительно угнетает дыхание (меньше, чем жидкие летучие вещества); незначительно снижает сократимость миокарда, стимулирует симпатическую нервную систему, АД и ЧСС обычно не изменяются. Депрессия миокарда может иметь клиническое значение при ишемической болезни сердца (ИБС) и гиповолемии, а также при длительной экспозиции. Закись азота может повышать легочное сосудистое сопротивление, увеличивает мозговой кровоток, вызывая некоторое повышение ВЧД.

Закись азота обладает анальгетическими свойствами, зависящими от концентрации во вдыхаемой смеси. Учитывая, что максимально допустимая концентрация — 80 % меньше МАК (104 %), моноанестезия закисью азота возможна только при малотравматичных кратковременных вмешательствах (например, перевязка). Обычно закись азота применяют в сочетании с более мощными средствами при многокомпонентной анестезии.

Хотя закись азота считается слаборастворимой по сравнению с другими ингаляционными анестетиками, ее растворимость в крови в 35 раз выше, чем у азота. Таким образом, закись азота диффундирует

в воздухсодержащие полости быстрее, чем азот поступает в кровоток. К состояниям, при которых опасно применять закись азота, относят воздушную эмболию, пневмоторакс, острую кишечную непроходимость, пневмоцефалию, воздушные легочные кисты, пластические операции на барабанной перепонке. Закись азота может диффундировать в манжету интубационной трубки, вызывая ишемию подлежащей слизистой трахеи. Противопоказано использование закиси азота при наличии легочной гипертензии, гипоксических состояний.

После прекращения ингаляции закиси азота быстрая диффузия препарата из крови в легкие может привести к резкому снижению парциального давления кислорода в альвеолах по сравнению с вдыхаемым воздухом, в результате чего развивается острая гипоксемия и гипоксия (диффузионная гипоксия). Этого осложнения можно избежать путем ингаляции кислорода в течение 3–5 мин после прекращения подачи закиси азота.

При длительном использовании закись азота вызывает депрессию костного мозга (мегалобластная анемия), периферическую нейропатию и фуникулярный миелоз. Это связано с ингибицией активности витамин В12-зависимых ферментов, необходимых для синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК).

Ксенон

Мощный газовый анестетик, лучшая альтернатива закиси азота по своим наркотическим свойствам, индифферентности и экологической безопасности.

В октябре 1999 г. получено официальное разрешение на применение ксенона в медицинской практике как самого безопасного средства для ингаляционного наркоза. Проблема заключается в высокой стоимости газа. Для ее решения применяют метод низкопоточной анестезии и совершенствуют конструкцию для рециклинга (повторного использования) газа.

Пары летучих жидкостей

Галотан (фторотан)

Галотан — летучая бесцветная жидкость с нерезким запахом. Галотан не горит, не взрывается. Под действием света медленно разлагается, но в темной посуде с добавлением 0,01 % тимола препарат стоек и при хранении токсических продуктов в нем не образуется.