3.2. Характеристика средств для общей анестезии |
111 |
10. Миорелаксант ультракороткого действия, препарат выбора при интубации трахеи в экстренной анестезиологии:
а) ардуан; б) дитилин; в) тракриум; г) нимбекс.
Ответы к тестовым заданиям: 1 — б); 2 — а); 3 — б); 4 — в); 5 — г); 6 — а); 7 — в); 8 — б); 9 — д); 10 — б).
Литература
1. Анестезиология и интенсивная терапия : справочник практического врача / Под ред. Б. Р. Гельфанда. — М., 2005. — С. 121–128.
2.Анестезиология и реаниматология / Под ред О. А. Долиной. — М. :
Медицина, 1998. — 544 с.
3.Бунятян A. A. Вступительное слово / А. А. Бунятян // Севоран — Ваша уверенность в анестезии : симпозиум. Consilium medicum (внеочередной вы-
пуск). — 2005. — С. 3.
4.Долина О. А. Ингаляционные методы общей анестезии / О. А. Долина // Руководство по анестезиологии / Под ред. А. А. Бунятяна. — М. : Медицина, 1994. — С. 164–167.
5.Клиническая анестезиология : cправочник: пер с англ. / Под ред. В. А. Гологорского, В. В. Яснецова. — М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 816 с.
6.Клинический опыт использования изофлюрана в режимах LOW- и MINIMAL-FLOW приобширныхрезекциях и трансплантации печени / А. В. Вабищевич [идр.] // Анестезиол. иреаниматол. — 2000. — № 5. — С. 11–12.
7.Михельсон В. А. Состояние и перспективы развития детской анестезиологии. Внедрение севофлюрана // Севоран — Ваша уверенность в анестезии :
симпозиум. Consilium medicum (внеочередной выпуск). — 2005. — С. 5–6.
8.Морган Дж. Э. Клиническая анестезиология / Дж. Э. Морган. — Т. 1, 2. — 1998 — 2000.
9.Руководство по анестезиологии / Под ред А. А. Бунятяна. — 1994 (и последующие издания).
10.Руководство по анестезиологии. В 2 т. пер. с англ. / Под ред А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита. — М. : Медицина, 1999.
11.Современная общая анестезия с использованием парообразующих анестетиков / В. В. Лихванцев [и др.] // Вестн. интенсив. тер. — 1997. —
№1–2. — С. 51–57.
12.Goldfarb G. Севоран : перспективы во Франции в 2005 г. / G. Goldfarb // Consilium medicum (внеочередной выпуск). Севоран — Ваша уверенность в анестезии : симпозиум. — 2005. — С. 13–15.
13.Fundamentals of Anaesthesia / Edited by C. Pinnock, T. Lin, T. Smith. — Greenwich Medica Media Ltd. — London, 1999.
112 |
Глава 4. Осложнения общей анестезии |
|
|
Глава 4
ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
4.1. ПРИЧИНЫ ОСЛОЖНЕНИЙ
Периоперационные осложнения и летальность могут быть связаны с предоперационным состоянием больного, хирургическим вмешательством и анестезией. Исходя из этого, следует различать понятия «осложнения во время анестезии» и «осложнения анестезии».
Кроме того, во многих случаях невозможно определить, чем именно был обусловлен неблагоприятный исход — тяжестью оперативного вмешательства, сопутствующими заболеваниями или анестезией, так как эти факторы могут сочетаться. В большинстве случаев смерть в периоперационном периоде обусловлена не осложнением общей анестезии, а тяжелым состоянием больного или же воздействием операции. Частота же летальных исходов, связанных именно с анестезией, составляет в странах Западной Европы в настоящее время 1–2 случая на 10 тысяч анестезий.
Осложнения анестезии можно разделить на предотвратимые и неизбежные. Примеры последних включают: синдром внезапной смерти, смертельные анафилактические реакции на лекарственные препараты и неблагоприятные исходы, возникающие, несмотря на отсутствие ошибок в ведении больного.
Причиной предотвратимых осложнений анестезии чаще всего являются человеческие ошибки, реже — неполадки в работе оборудования: наркозного аппарата, аппарата для ИВЛ, монитора для контроля над больным, ларингоскопа. К сожалению, человеческие ошибки неизбежны, и в этой связи не всегда предотвратимые ошибки являются синонимом некомпетентности.
Наиболее распространенными человеческими ошибками — причинами предотвратимых осложнений общей анестезии — являются: вовремя не выявленная разгерметизация дыхательного контура, оши-
4.2. Нарушения дыхания при общей анестезии |
113 |
бочное введение лекарственного препарата, неадекватная проходимость дыхательных путей, ошибки при управлении наркозным аппаратом и в проведении инфузионной терапии.
Факторами, сопряженными с человеческими ошибками и неисправностью оборудования, чаще всего являются: недостаточный опыт и неадекватная подготовка анестезиологического медперсонала, дефицит информации из-за недобросовестного контроля над больным, действиями вспомогательного персонала и плохого взаимодействия с хирургами, физические и эмоциональные факторы личностей в анестезиоло-
гической бригаде. Фиксационные человеческие ошибки состоят в игно-
рировании наиболее критической проблемы из-за фиксации внимания на менее важной проблеме или неправильном решении этой наиболее критической проблемы. Многие несчастные случаи в анестезиологии обусловлены сочетанием неблагоприятных обстоятельств, неправильных суждений и технических ошибок (цепь ошибок).
4.2. НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ ПРИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
В большинстве случаев тяжелые осложнения общей анестезии обусловлены нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания. Причины расстройств дыхания многообразны: основная или сопутствующая патология системы дыхания, влияние операционного положения (уменьшение ДО и нормального коэффициента вентиляция/кровоток), влияние общей анестезии (депрессия дыхательного центра, неадекватная ИВЛ, недостаточная адсорбция углекислого газа, преждевременная экстубация трахеи и др.).
Можно выделить и непосредственные механизмы дыхательных осложнений:
1)обструкция дыхательных путей (слизью, инородными телами, западением языка, ларингоспазмом, бронхоспазмом и др.);
2)расстройства регуляции дыхания (медикаментозная депрессия дыхательного центра, подавление рефлекса Геринга-Бреера за счет проведения ИВЛ и др.);
3)нарушение нервно-мышечной проводимости (продленное действие миорелаксантов, выраженная интоксикация, нарушения водноэлектролитного обмена и КОС и т. д.);
4)воспалительно-аллергические изменения в легких (пневмония, отек легких, респираторный дистресс-синдром и др.).
114 |
Глава 4. Осложнения общей анестезии |
Любое острое кислородное голодание приводит к углублению общей анестезии, цианозу, тахикардии, подъему, а затем падению АД, повышенному потоотделению, активации, а затем угнетению жизненно важных центров (в первую очередь дыхательного центра), судорогам. Лечение кислородной недостаточности направлено на устранение вызвавшей ее причины. Под контролем адекватного внешнего дыхания можно увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (оксигенотерапия).
Частым осложнением общей анестезии является гиперкапния. При этом увеличивается выброс катехоламинов, усиливается потоотделение, повышается, а затем снижается АД, медленно развивается отекнабухание головного мозга. Единственным способом лечения этого состояния является нормализация легочной вентиляции с помощью проводимой ИВЛ.
ИВЛ или ВВЛ являются рациональной терапией резкого угнетения или прекращения вентиляции легких (апноэ). Ошибкой будет пытаться улучшить газообмен ингаляцией кислорода или введением дыхательных аналептиков. Целесообразнее наладить в этих случаев длительную ИВЛ, чем использовать антидоты.
Нарушение проходимости дыхательных путей во время общей ане-
стезии чаще связано с западением языка, ларингоспазмом или бронхоспазмом, обтурацией или неправильным положением интубационной трубки, скоплением слюны, слизи, крови в дыхательных путях или попаданиемтуда желудочногосодержимого (аспирация, регургитация).
Западение языка — частая причина обструкции ВДП, если наркоз проводится масочным или в/в способом. Существуют приемы, применяемые анестезиологическим медперсоналом, позволяющие удерживать нижнюю челюсть и предотвращать это осложнение. Хороший эффект в этом плане обеспечивает постановка воздуховода или ЛМ при хирургической стадии общей анестезии. При недостаточном уровне глубины анестезии для установкивоздуховодатребуетсяместнаяанестезиякорняязыка.
Обтурацию инородным телом, кровью или слизью следует заме-
тить как можно раньше. Для этого после манипуляции во рту желателен визуальный контроль ротоглотки. В течение общей анестезии необходим периодический контроль состояния ротоглотки с санацией, а также аускультация легких и при необходимости аспирация из трахеобронхиального дерева.
Ларингоспазм — нередкое осложнение общей анестезии возникает за счет прямой или рефлекторной стимуляции мышц голосовой щели во время масочного или в/в способа общей анестезии. Часто ларин-
4.2. Нарушения дыхания при общей анестезии |
115 |
госпазм реализуется после «грубой» экстубации как завершающего этапа эндотрахеального наркоза. При полном ларингоспазме вдох практически невозможен, и необходима экстренная интубация трахеи лучше с применением миорелаксантов. При ларингоспазме, как правило, образуется порочный круг: гипоксемия — ларингоспазм — гипоксемия. При частичном ларингоспазме его удается разорвать, направляя усилия на ликвидацию гипоксемии и подавляя рефлекторную возбудимость. После экстубации к ларингоспазму присоединяется отек связок и подсвязочного пространства с клиническими проявлениями «журавлиного курлыканья» во время акта дыхания, что требует комплексной интенсивной противоотечной терапии.
Более серьезным осложнением является бронхиолоспазм, причины которого в основном те же, что и ларингоспазма. Провоцирует эту патологию введение прозерина без атропина, морфин, альфа-адрено- блокаторы. На фоне тотального бронхиолоспазма попытка вдоха встречает такое сопротивление, что в легкие не удается ввести даже небольшое количество дыхательной смеси. Терапия напоминает таковую при астматическом состоянии. Следует иметь в виду, что недеполяризующие миорелаксанты и рефлекторные влияния усиливают бронхиолоспазм. Чаще развивается бронхиолоспазм частичный, и ИТ приводит к положительному эффекту. Но встречаются случаи, заставляющие проводить прямой массаж легких.
Аспирация желудочного содержимого — одно из грозных и не та-
ких редких осложнений общей анестезии. Это осложнение приобретает особое значение в экстренной анестезиологии. При этом кислое желудочное содержимое вначале вызывает гиперэргическую реакцию со стороны ВДП (ларинго-, бронхоспазм, брадикардию и даже остановку сердца). В дальнейшем развивается острый эксудативный пневмонит (синдром Мендельсона), множественные абсцессы легкого.
Существует комплекс профилактических мер, направленных на своевременное опорожнение желудка, его дренирование, поддержание тонуса сфинктеров ЖКТ. Это антацидная терапия и другие способы предотвращения этого грозного осложнения общей анестезии. ИТ состояния должна быть максимально быстрой и радикальной. Она включает в себя лаваж трахеобронхиального дерева «до чистой воды» физиологическим раствором. Одновременно с этим бронходилатирующая терапия и устранение рефлексов с блуждающего нерва. В дальнейшем проводится профилактика и лечение гнойно-воспали- тельных осложнений в бронхах и легких. В постнаркозном периоде главная задача обеспечить отхождение мокроты, в том числе и час-