Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

низмы. Относительно слабый анальгетик, поэтому во время анестезии используют при малотравматичных внеполостных вмешательствах.

Форма выпуска: ампулы 5 % — 1 и 2 мл.

К группе частичных агонистов относится норфин (бупренорфин).

По анальгетической эффективности в 25–40 раз сильнее морфина. Действие норфина налоксоном полностью не устраняется, поэтому его относят к частичным агонистам опиатных рецепторов. Из-за длительного действия редко применяется как анальгетик во время общей анестезии. Наиболее часто используется для купирования болевого синдрома.

Форма выпуска: ампулы 0,03 % — 1 мл.

Агонист-антагонисты — вещества, которые являются антагонистами µ-рецепторов и поэтому ликвидируют эффекты традиционных опиатов, и агонистами других опиатных рецепторов (κ, δ), за счет чего вызывают анальгезию. К этой группе относятся пентазоцин (фортрал, лексир), буторфанола тартрат (стадол, морадол, бефорал), налбуфин (нубаин) и налорфин.

Пентазоцин и морадол оказывают стимулирующее действие на

ССС; нубаин не оказывает влияния на гемодинамику.

Пентазоцин для интраоперационной анальгезии используют в дозе 0,5–1 мг/кг. Длительность действия после в/в введения 1 ч.

Форма выпуска: ампулы 3 % — 1 мл.

Морадол (буторфанол) помимо анальгетического обладает выраженным седативным действием. Однако у некоторых пациентов может развиться дисфория. После в/в введения эффект развивается через 15 мин. Доза 0,15 мг/кг достаточна на 3–4 ч операции.

Форма выпуска: ампулы 0,2 % — 1 мл.

Нубаин по анальгетической силе эквивалентен морфину, но побочные эффекты менее выражены. Начальная доза 0,3 мг/кг в/в. Эффект развивается через 2–3 мин после введения, продолжительность действия — 20–25 мин.

Форма выпуска: ампулы 1 % — 2 мл.

Налорфин используют только как антидот традиционных опиатов, так как в анальгетических дозах он вызывает выраженные побочные эффекты (психическое возбуждение, тошнота, головная боль). Применяют 0,5 % раствор по 1–2 мл в/в дробно с интервалом 15 мин до получения желаемого эффекта, но не более 8 мл.

Для прекращения действия препаратов первых трех групп используется антагонист опиатных рецепторов налоксон (нарканти). Он устраняет большинство эффектов наркотических анальгетиков, в том числе угнетение дыхания, брадикардию, анальгезию, спазм сфинкте-

102 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

ров ЖКТ. Желательным эффектом при этом является устранение депрессии дыхания и кровообращения, но, к сожалению, прекращается и анальгезия. Чтобы пациент после операции не страдал от боли, налоксон применяют способом «титрования по эффекту», т. е. вводят дробно небольшими дозами (по 0,04 мг каждые 2–3 мин) до достижения желаемого результата (восстановление адекватного дыхания при сохранении остаточного уровня анальгезии). Форма выпуска: ампулы

0,04 % — 1 мл (0,4 мг в 1 мл).

Мышечные релаксанты

Расслабление скелетных мышц может быть вызвано регионарной анестезией, высокими дозами ингаляционных анестетиков, а также препаратами, блокирующими нервно-мышечную передачу на уровне нервно-мышечных синапсов (миорелаксантами). Миорелаксанты вызывают расслабление скелетной мускулатуры, но при этом не приводят к утрате сознания, амнезии и анальгезии.

Механизм нервно-мышечной передачи

Место, где двигательный нейрон вступает в контакт с мышечной клеткой, называется нервно-мышечным синапсом. Клеточные мембраны мотонейрона и мышечной клетки разделены узким промежутком (20 нм) — синаптической щелью. В нервном окончаниии содержится медиатор — ацетилхолин (АХ). При высвобождении молекул АХ они диффундируют через синаптическую щель и взаимодействуют с никотиночувствительными холинорецепторами (Н-холино- рецепторами) специализированной части мембраны мышечной клетки — концевой пластиной скелетной мышцы.

Каждый холинорецептор состоит из пяти белковых субъединиц, две из которых (а-субъединицы) одинаковы и способны связывать молекулы АХ (одна а-субъединица — одно место связывания). Если обе субъединицы заняты молекулами АХ, то конформация субъединиц изменяется, что приводит к кратковременному (на 1 мс) открыванию ионного канала, проходящего через толщу рецептора.

Через открытый канал начинают поступать катионы (натрий и кальций — извне внутрь клетки, калий — из клетки наружу), что вызывает появление потенциала концевой пластины. Если АХ занято достаточное количество рецепторов, то суммарный потенциал концевой пластины становится достаточно мощным для того, чтобы деполяризовать постсинаптическую мембрану вокруг синапса. Натриевые каналы в этой части мембраны мышечной клетки открываются под

воздействием разности потенциалов (в отличие от каналов в рецепторах концевой пластины, которые открываются при воздействии с АХ). Возникающий потенциал действия распространяется вдоль мембраны мышечной клетки и системы Т-трубочек, что вызывает открывание натриевых каналов и выброс ионов кальция из цистерн саркоплазматической сети. Высвобожденный кальций опосредует взаимодействие сократительных белков актина и миозина, что приводит к сокращению мышечного волокна.

Количество высвобожденного АХ обычно значительно превосходит минимум, необходимый для развития потенциала действия. Некоторые заболевания нарушают процесс нервно-мышечной передачи: при миастеническом синдроме Итона-Ламберта высвобождается недостаточное количество АХ, при миастении (myasthenia gravis) снижено число холинорецепторов.

Фермент ацетилхолинэстераза быстро гидролизует АХ на уксусную кислоту и холин. В итоге ионные каналы закрываются, что приводит к реполяризации концевой пластины. Когда распространение потенциала действия прекращается, ионные каналы в мембране мышечного волокна тоже закрываются. Кальций поступает обратно в саркоплазматическую сеть, и мышечное волокно расслабляется.

В зависимости от механизма действия мышечные релаксанты под-

разделяют на два класса: деполяризующие и недеполяризующие (конкурентного типа действия).

По длительности нейромышечного блока выделяют миорелаксанты ультракороткого действия — 5–7 мин, короткого действия — менее 20 мин, средней длительности — менее 40 мин и длительного действия — более 40 мин (табл. 3.7).

104 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

Механизм действия деполяризующих миорелаксантов

Деполяризующие миорелаксанты, по структуре напоминающие АХ, действуют на Н-холинорецепторы постсинаптической мембраны подобно АХ и вызывают ее деполяризацию и потенциал действия мышечной клетки. Однако, в отличие от АХ, релаксанты не гидролизуются ацетилхолинэстеразой, и их концентрация в синаптической щели достаточно долго не снижается, что вызывает длительную деполяризацию концевой пластины.

Длительная деполяризация концевой пластины приводит к миорелаксации. Миорелаксация возникает следующим образом: мощный потенциал деполяризует постсинаптическую мембрану вокруг синапса. Последующее открытие натриевых каналов носит кратковременный характер. После начального возбуждения и открывания каналы закрываются. Более того, натриевые каналы не могут снова открываться до тех пор, пока не произойдет реполяризация концевой пластины. В свою очередь, реполяризация концевой пластины невозможна до тех пор, пока деполяризующий миорелаксант связан с холинорецепторами. Так как каналы в мембране вокруг синапса закрыты, потенциал действия иссякает и мембрана мышечной клетки реполяризуется, что и вызывает миорелаксацию. Таким образом деполяризующие миорелаксанты действуют как агонисты Н-холинорецепторов.

Таким образом деполяризующие миорелаксанты поступают в кровоток, после чего подвергаются гидролизу в плазме и печени под воздействием плазменного фермента — псевдохолинэстеразы (неспецифическая холинэстераза). Этот процесс протекает очень быстро. Специфических антидотов деполяризующие релаксанты не имеют.

Особенности действия деполяризующих мышечных релаксантов

Это препараты ультракороткого действия. Полная нервномышечная блокада возникает в течение 30–40 с. Длительность блока 4–6 мин. Обычно их используются для проведения интубации трахеи с последующим переходом на недеполяризующие релаксанты или при проведении кратковременных манипуляций (например, бронхоскопия под общей анестезией).

Они вызывают мышечные подергивания после введения. Мышечные фибрилляции могут вызвать ряд отрицательных последствий (послеоперационные мышечные боли, высвобождение калия, повышение внутрибрюшного давления), поэтому для их предупреждения исполь-

зуют метод прекураризации (предшествующее введение небольших доз недеполяризующих миорелаксантов).

Деполяризация приводит к выделению калия из здоровых мышц в количестве, достаточном для увеличения концентрации в сыворотке на 0,5 ммоль/л. При нормальной концентрации калия этот феномен не имеет клинического значения, но при некоторых состояниях (ожоги, обширные травмы, некоторые неврологические заболевания и пр.) возникающая гиперкалиемия может представлять угрозу для жизни.

Повышают внутриглазное давление. Поэтому требуется осторожность при глаукоме, а при проникающих ранениях глаза их применения следует избегать.

Введение деполяризующих релаксантов может провоцировать проявление синдрома злокачественной гипертермии — гиперметаболического заболевания скелетных мышц. Ранним симптомом злокачественной гипертермии часто служит парадоксальное сокращение челюстных мышц после введения сукцинилхолина.

При дефиците плазменной холинэстеразы продолжительность блока может увеличиться до нескольких часов.

При введении деполяризующих миорелаксантов может наступать вторая фаза действия (развитие недеполяризующего блока), что проявляется непрогнозируемым удлинением нервно-мышечной блокады.

Деполяризующие релаксанты остаются препаратами выбора для проведения экстренной или осложненной интубации трахеи, однако их отрицательные эффекты заставляют отказываться от применения в плановой хирургии.

Механизм действия недеполяризующих миорелаксантов

Недеполяризующие миорелаксанты действуют как конкурентные антагонисты АХ. Они занимают рецепторы, не вызывая деполяризации концевой пластинки (немое взаимодействие). В результате мышцы теряют способность сокращаться.

Блокада, вызванная недеполяризующими релаксантами, может быть прекращена при использовании антихолинэстеразных препаратов (прозерин): концентрация АХ в синапсе возрастает, и он конкурентно вытесняет релаксант из его связи с рецептором. Время действия антихолинэстеразных препаратов ограничено (40 мин), если их действие закончится до разрушения и выведения мышечного релаксанта, возможно повторное развитие нервно-мышечного блока (рекураризация).