116 |
Глава 4. Осложнения общей анестезии |
тыми санационными бронхоскопиями, а также мощная противовоспалительная терапия аспирационной пневмонии.
Аспирация пищевыми массами и желудочным соком во время анестезии может привести к летальному исходу и проявляется в виде:
1.Обструкции дыхательных путей твердыми пищевыми массами с развитием асфиксии.
2.Развития аспирационного гиперэргического пневмонита, который называют синдромом Мендельсона. Пневмонит развивается при попадании желудочного содержимого с рН ниже 2,5 и объемом более 25 мл в трахею и бронхи. Причем, чем ниже рН и больше объем аспирируемой жидкости, тем тяжелее течение аспирационного пневмонита.
3.Развития тяжелых аспирационных пневмоний при попадании инфицированного желудочного и кишечного содержимого в легкие, даже при рН содержимого более 2,5.
4.Чаще всего этот синдром встречается в акушерской практике:
•У беременных женщин вследствие влияния увеличенной концентрации прогестерона эвакуация желудочного содержимого замедлена в результате снижения моторики ЖКТ.
•Этому же способствует механическая обструкция 12-ти перстной кишки увеличенной маткой.
•Секреция гастрина плацентой увеличивает кислотность желудочного сока, уменьшает тонус пищеводного сфинктера.
Клиника: после аспирации у больной возникает сильный кашель, могут отмечаться рефлекторная остановка дыхания, развитие брадикардии, снижение АД. Затем в ближайшие минуты развиваются явления ларинго- и бронхоспазма, что клинически проявляется астмоидной одышкой, цианозом. Аускультативно над легкими в этот период выслушиваются сухие, иногда свистящие хрипы. Появляется тахикардия. Обычно терапия с использованием бронхолитиков оказывает достаточно быстрый эффект. На фоне ИВЛ и оксигенотерапии гипоксемия уменьшается. Клинически это проявляется в виде «светлого промежутка», т. е. наблюдается короткий бессимптомный период. Как правило, он совпадает с окончанием вмешательства. Однако через некоторое время возможно нарастание одышки и прогрессирование синдрома острого повреждения легких (СОПЛ).
Первые мероприятия ИТ при аспирации:
— прекратить дальнейшее поступление кислого желудочного содержимого в дыхательные пути, выполнить прием Селлика;
— удалить отсосом содержимое из ротоглотки и дыхательных путей. При массивной аспирации твердыми частицами, сопровождаю-
4.2. Нарушения дыхания при общей анестезии |
117 |
щейся развитием тяжелой дыхательной недостаточности (ДН), может потребоваться проведение экстренной бронхоскопии. В остальных случаях проведение бронхоскопии может быть отложено до «светлого промежутка». Проведение лаважа показано при наличии мелких твердых частиц пищи и выполняется обычно в «светлый промежуток». Для лаважа целесообразнее всего использовать 0,9 % раствор NaCl;
—провести интубацию больного, раздуть манжетку интубационной трубки. Для ограничения распространения аспирата по трахеи
ибронхам следует максимально быстро перевести больного в положение Тренделенбурга;
—купирование бронхиолоспазма. Следует использовать ингаляци-
онные формы β2-адренергических агонистов (астмопент, алупент, беротек). Две дозы любого из этих препаратов ингалируют во время вдоха в интубационную трубку; при недостаточном эффекте ингаляцию повторяют через 2–3 мин. Реже дополнительно используют (при недостаточном эффектеβ2-агонистов) в/ввведениеатропина, эуфиллина;
—после устранения бронхиолоспазма продолжить выполнение анестезиологического пособия на управляемом дыхании. Перевести больную в горизонтальное положение;
—показано профилактическое введение антибиотиков, для этого используют цефалоспорины 2–3 поколения в разовой дозе;
—ИВЛ проводить с минимально возможным давлением и объемом вдоха. Максимально допустимое давление вдоха не должно превышать 35 см водн. ст., а объем вдоха — не выше 6 мл/кг.
После операции (до оценки оксигенации) не следует проводить экстубацию больной. Показано проведение рентгенографии легких. При стабильных показателях гемодинамики, отсутствии одышки, при дыхании воздухом больная может быть переведена на самостоятельное дыхание. При отсутствии признаков ухудшения оксигенации и общего состояния через 6–8 ч больная может быть экстубирована.
Основные меры профилактики аспирационного синдрома
1. Использование антацидных препаратов с целью снижения кислотности желудочного сока
• ранитидин.
При срочном вмешательстве ранитидин в дозе 50 мг (2 мл), разведенной в 20 мл 0,9 % р-ре хлорида натрия, вводят в/в медленно, по крайней мере за час, а лучше, за два часа до вмешательства.
118 |
Глава 4. Осложнения общей анестезии |
Не менее чем за два часа до вмешательства можно принять 300 мг (2 таблетки) этого препарата внутрь, что считается достаточно эффективным методом профилактики.
Для этих же целей, по той же схеме приема препарата вместо ранитидина можно использовать блокаторы Н2-рецепторов других групп:
•фамотидин — в/в медленно 20 мг, разведенных в 20 мл 0,9 % р-ре хлорида натрия;
•циметидин — 400 мг (2 мл), вводят в/м (описаны случаи, когда в/в введение циметидина вызывало остановку сердца у рожениц);
•омепразол, блокатор париетальных клеток желудка, считается достаточно эффективным, не имеющим заметных побочных действий препаратом. Принимают не менее чем за два часа до операции 40 мг (2 капсулы).
При плановых вмешательствах зарекомендовала себя следующая схема:
—циметидин 400 мг на ночь и 400 мг за 2 ч до анестезии per os;
—или ранитидин 150 мг на ночь и 150 мг за 2 ч до анестезии per os;
—или омепразол 40 мг на ночь и 40 мг за 2 ч до анестезии per os.
2.Давление на перстневидный хрящ — прием Селлика у этой категории пациентов рекомендуется использовать во всех случаях. Как только больной потеряет сознание, сестра-анестезистка надавливает на перстневидный хрящ, сжимая пищевод между трахеей и позвоночником. Трахея фиксируется между большим и средним пальцами, а давление на перстневидный хрящ осуществляется указательным пальцем. Адекватное давление должно составлять 3–4 кг.
3.Зондирование желудка с целью опорожнения
Введение зонда показано, если есть признаки застоя в желудке (допустим, при перитоните) или если непосредственно перед вмешательством больная приняла большое количество жидкости.
Зондирование желудка может сопровождаться повышением АД, появлением рвотных движений, реакцией стрессорного типа с повышением уровня катехоламинов. Поэтому данную процедуру не следует проводить, если у больной есть признаки кровотечения, существует угроза разрыва матки, предлежание плаценты, преэклампсия и эклампсия, тяжелая сопутствующая сердечная патология, риск развития преждевременных родов.
Перед проведением индукции зонд надо обязательно удалить, так как он затрудняет интубацию, снижает эффективность приема Селлика и существенно повышает риск регургитации после введения
4.3. Нарушения кровообращения при общей анестезии |
119 |
больного в наркоз (из-за нарушения нормального функционирования естественных сфинктеров желудка и пищевода).
4. Быстрая индукция Быстрая индукция в/в анестетиками позволяет сократить до мини-
мума время, когда дыхательные пути остаются незащищенными.
Методика быстрой индукции
Преоксигенация — больной в течение 3 мин дышит чистым кислородом через плотно наложенную маску.
Прекураризация — для предотвращения фибриллярных подергиваний мышц (а следовательно, и повышения внутрибрюшного давления на введение сукцинилхолина) используются малые дозы (тестдозы) недеполяризующих релаксантов. В этих целях за три минуты до введения деполяризующего релаксанта вводят 1 мг ардуана или 1 мг панкурониума, или 3 мг тракриума.
Сразу после введения в/в анестетика (выбор анестетика и его доза в зависимости от ситуации) вводят 80–100 мг (1,5 мг/кг) сукцинилхолина. После прекращения самостоятельного дыхания производится интубация трахеи и быстро раздувается манжетка.
Момент экстубации и ранний постэкстубационный период весьма опасны в плане развития аспирационного пневмонита, так как вызванное анестетиками и наркотическими веществами угнетение рефлексов гортани сохраняется даже при полном восстановлении сознания больного.
4.3. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
Нарушения кровообращения могут быть обусловлены:
1)ослаблением сердечной деятельности (первичная сердечная слабость);
2)изменением объема циркулирующей крови (ОЦК);
3)резким изменением периферического сосудистого сопротивле-
ния;
4)нарушениемсвертывающейипротивосвертывающейсистемкрови. Однако быстро и адекватно оценить эти параметры во время ане-
стезии часто затруднительно. В этой связи осложнениями приходится считать такие состояния, как артериальная гипертензия или гипотензия, а также изменения частоты и ритма сердца и др.
120 |
Глава 4. Осложнения общей анестезии |
Причины артериальной гипотензии во время общей анестезии многообразны, но можно выделить три типа артериальной гипотонии. Артериальная гипотония с редким пульсом встречается при передозировке галогенсодержащих анестетиков, гипоксии, превышении дозы ваготоников и местных анестетиков. Необходимо устранить гипотонию инфузионной терапией, при отсутствии противопоказаний используют симпатомиметики, при необходимости — ваголитики.
Артериальная гипотензия на фоне тахикардии наблюдается при гиповолемии, кровотечении, травматическом шоке, регионарной и ганглионарной блокадах, постуральной реакции, острой надпочечниковой недостаточности и в других случаях. В этих случаях первичное лечебное мероприятие — восстановление ОЦК за счет трансфузии кровозаменителей, по показаниям препаратов крови, а также кристаллоидов. При гиповолемии на фоне медикаментозных блокад и постуральных реакций можно применить симпатомиметики методом «титрования фармакологического эффекта». Подозрение на острую надпочечниковую недостаточность требует обязательной терапии кортикостероидами.
Учащенный пульс на фоне артериальной гипотензии может встречаться при острой недостаточности миокарда (гипергидратации, остром инфаркте миокарда (ИМ)). Следует иметь в виду, что это состояние сопровождается повышением ЦВД и глухостью сердечных тонов. Проводится кардиотоническая терапия, при необходимости дозированная медикаментозная блокада с возможной инфузией.
Грозным проявлением острой сердечной недостаточности является отек легких. Во время комбинированной общей анестезии с ИВЛ это осложнение редко (исключая операции на сердце), но оно часто осложняет течение ближайшего послеоперационного периода. В анестезиологии это осложнение имеет три группы причин:
1)гипертензия малого круга кровообращения вследствие острой левожелудочковой недостаточности, гипергидратации;
2)увеличение проницаемости альвеолокапилярной мембраны (гипоксия, ацидоз, шок, респираторный дистресс-синдром легких);
3)изменение осмотических характеристик крови (гипопротеинемия, гипосомолярность крови). ИТ отека легких предполагает использование срочных общих и этиологически обусловленных мероприятий. К срочным мероприятиям относятся: применение пеногасителей, салуретиков; оксигенотерапия, аспирация мокроты. Гипертензия малого круга кровообращения требует применения нитратов, ганглиоблокаторов, по показаниям ИВЛ в режиме положительного