Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Примерный перечень оборудования может быть следующим:

—два ларингоскопа с набором клинков (средний и длинный) на случай неисправности осветительной системы;

—две стандартные эндотрахеальные трубки (№ 7–9);

—проводники для эндотрахеальных трубок (жесткие, полужесткие: монолитные или с полостью для высокочастотной ИВЛ);

—зажим типа корнцанга с тупфером на конце для высушивания ротоглотки или манипулирования дистальным концом трубки при неожиданном переходе на назотрахеальную интубацию;

—крючок для манипуляции с дистальным концом назотрахеальной трубки или лески при ретроградной интубации;

—ларингеальная или пищеводно-трахеальная комбинированная

трубка;

—воздуховоды: ротоглоточный и носоглоточный;

—набор для экстренной пункционной дилатационной трахеостомии;

—катетер на игле или игла Туохи для пункции перстневиднощитовидной связки для транстрахеальной вентиляции легких;

—газонесущий шланг от кислородной системы с канюлей на конце для прикрепления к игле Туохи и проведения инсуффляции кислорода (О2) или инжекционной ИВЛ при невозможности интубации

ивентиляции;

—оборудование для ретроградной интубации (игла Туохи, леска № 07, детский мочевой катетер, крючок);

—подготовленный отсос с катетером для санации ротоглотки;

—подготовленный к работе аппарат для ингаляционного наркоза. Успешная интубация во многом зависит от правильной укладки

пациента на операционном столе. Положение больного должно быть горизонтальным с максимальным разгибанием головы и выдвинутой нижней челюстью. Придается умеренно возвышенное положение головному концу операционного стола. При этом высота стола должна быть на уровне мечевидного отростка анестезиолога. При длинной шее пациента целесообразно создать улучшенное положение по Джексону с валиком высотой 7–10 см в затылочной области головы. При этом положении больного, «вдыхающего утренний воздух», обеспечиваются оптимальные условия для интубации.

Обычно после премедикации, перед началом вводного наркоза, проводится преоксигенация 100 % О2 путем волевой стимуляции дыхания пациента или масочной компенсацией вдоха в течение 3 мин для увеличения запаса О2 в легочных объемах и в контуре аппарата.

После вводного наркоза и введения миорелаксанта лицевая маска снимается. Рот пациента широко открывают, клинок ларингоскопа (Макинтоша) вводят по правой стороне ротоглотки, оттесняя язык влево. Перемещая клинок вниз за корень языка, одновременно выводят его по средней линии и достигают надгортанника. Кончик клинка вводят в

валекулу в основании надгортанника и производят легкое усилие по продвижению клинка вперед и вверх, поднимая и растягивая мягкие ткани, пока в поле зрения не появится голосовая щель. При этом не следует использовать верхние передние зубы как точку опоры, а удерживать ткани на весу клинком ларингоскопа. Эндотрахеальную трубку вводят правой рукой вдоль клинка ларингоскопа через голосовую щель под визуальным контролем. Для лучшего обзора помощник при этом должен оттягивать ткани правого угла рта, обнажая весь ряд зубов.

При проведении прямой ларингоскопии анестезиолог нередко отклоняется клинком ларингоскопа от сагиттальной линии вправо, видит боковую стенку гортаноглотки или вход в пищевод, теряется, не видя голосовой щели, травмирует ткани. В этих случаях необходимо включать в манипуляцию правую руку, которая путем наружного давления в области шеи и смещения гортани в стороны может сопоставить голосовую щель с клинком статически удерживаемого ларингоскопа. Применение бимануальной коррекции помогает врачу быстрее разобраться в ориентирах анатомо-топографической структуры гортаноглотки.

Вслучаях длинного лепесткового надгортанника, который свисает

изакрывает щель, необходимо использовать мягкий или жесткий проводник.

Прием с жестким проводником с плотно запаянным шариком на конце может быть применен и при врожденных аномалиях лицевого скелета (типа Робин Гуда), микрогении, выступающих верхних резцах, когда при прямой ларингоскопии обнажается лишь задняя стенка гортаноглотки или в лучшем случае — вход в пищевод. Изогнув покруче дистальный конец металлического проводника с шариком на конце и вытянув его из трубки на 5–6 см, можно путем осторожного слепого зондирования завести его в голосовую щель, в которую он буквально проваливается. Затем по нему продвигается трубка слегка вращательными движениями, чтобы своим козырьком она не зацепилась за нижний край голосовых связок.

Прием с жестким проводником также помогает в случаях ригидного надгортанника, который, несмотря на правильную технику ларингоскопии, не обнажает голосовую щель. В этих случаях жесткий про-

водник не вытягивается из трубки, но его дистальный конец изгибается под углом, придавая трубке форму «клюшки». Интубация в этих случаях облегчается, поскольку кончик «клюшки» заводится за надгортанник, оттесняет его и продвигается в трахею. Такой прием следует выполнять также в других случаях, когда не видна голосовая щель, а виден лишь надгортанник.

Обычно трудности для интубации такого рода возникают у пациентов с короткой «бычьей» шеей, у сильных субъектов с развитой мускулатурой, у полных женщин с короткой шеей, при шейном остеохондрозе с ограничением разгибательных движений, при микрогении, при выступающих резцах верхней челюсти.

Отмеченные варианты трудных условий для интубации обычно преодолимы при использовании вышеперечисленных приемов опытным анестезиологом, и большая часть случаев трудной интубации автоматически выпадает из группы риска трудной интубации благодаря мастерству анестезиолога.

Однако в практической анестезиологии именно эти анатомические особенности создают условия для трудной интубации, часто осложняются травмами зубов, слизистой ротоглотки, гортани и трахеи, кровотечением и аспирацией крови, гипоксией, асфиксией, регургитацией и кислотно-аспирационным синдромом, остановкой сердца или тяжелыми расстройствами ритма.

Для предупреждения опасных осложнений при трудной интубации, возникшей неожиданно в условиях экстренной хирургии, практикующий анестезиолог должен следовать определенному алгоритму действий (рис. 4.1).

В случае распознанной трудной интубации следует отдать предпоч-

тение регионарным методам анестезии. Если регионарные методы анестезии не обеспечивают анестезиологическую защиту пациента по другим компонентам, и операция может быть проведена лишь при эндотрахеальном варианте анестезии, то интубация проводится под местной анестезией с использованием фиброоптической техники. При этом может быть выполнена в зависимости от показаний как назотрахеальная, так и оротрахеальная интубация. Техника ее выполнения относится к компетенции врачей-эндоскопистов. При отсутствии в ЛПУ эндоскопической службы оротрахеальную интубацию можно провести под местной анестезией при сохранении сознания и спонтанного дыхания пациента. Пациент усаживается перед врачом на одном уровне, открывает рот, высовывает язык и сам удерживает его пальцами с помощью салфетки. Открытый зев, ротоглотку, кореньязыка, надгортанник и вход

Назотрахеальная интубация проводится аналогично оротрахеальной, за исключением того, что предварительно в нос закапывают местный анестетик с адреналином или фенилэфрином (мезатон 0,25– 0,5 %) для сужения сосудов слизистой оболочки. Выбирается наиболее свободный носовой ход. Анестезия зева и гортани проводится аналогично предыдущей. Эндотрахеальную трубку смазывают гидрофильным гелем, проводят через носовой ход в ротоглотку, голова пациента укладывается в положение «принюхивающегося», и трубку постепенно проводят навстречу потоку выдыхаемого воздуха. Если трубка продвигается в сторону пищевода, то с помощью крючка ее дистальный конец можно направить в сторону голосовой щели. Обычно назотрахеальная интубация производится в случаях анкилоза суставов нижней челюсти, при неполном открытии полости рта, микрогении, шинировании при переломах челюстей. Возможно выполнение опытным анестезиологом и ретроградной интубации трахеи. Следует также рассмотреть вопрос о плановом хирургическом методе обеспечения проходимости дыхательных путей — трахеостомии.

В случае непрогнозируемой трудной интубации трахеи. Во-первых,

провести не более 2–3 попыток интубации в пределах времени действия одной дозы миорелаксанта. Во-вторых, позвать на помощь старшего сотрудника отделения. В-третьих, по возможности перевести боль-

ного на спонтанное дыхание. Дальнейшее развитие событий будет зависеть от того, существует ли принципиальная возможность адекватной вентиляции больного маской наркозного аппарата.

При невозможности адекватной вентиляции необходимо срочно устранить асфиксию с использованием метода инсуфляции кислорода в трахею или провести транстрахеальную инжекционную вентиляцию (ТТИВ). При отсутствии специального набора для ТТИВ используют метод пункционной коникотомии с помощью иглы Туохи. В экстренных случаях затяжной и неудачной попытки интубации, угрозы асфиксии при неэффективной масочной вентиляции спасти пациента может инсуффляция О2 через иглу Туохи с помощью свободного газового шланга, прикрепленного к централизованной системе О2, который должен находиться в каждой операционной неотложной хирургии для экстренного случая. Прерывистая инсуффляция О2 при открытых дыхательных путях обеспечивает инжекционную ИВЛ (с эффектом Вентури) без использования наркозного аппарата. ИВЛ осуществляется периодическим ручным сжатием и разжиманием сложенного в виде петли шланга; давление кислорода в системе проводки не должно быть менее 2 атм. Помощник при этом может с помощью ларингоскопа об-