Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

нажить вход в гортань, поскольку при закрытой голосовой щели и нарушении объема инсуффляции эта манипуляция способна создать баротравму легких. На этом же этапе следует рассмотреть вопрос об экстренной трахеостомии. В настоящее время самым малотравматичным и относительно быстрым методом трахеостомы является пункционная дилатационная трахеостомия с использованием специального набора.

При возможности адекватной масочной вентиляции после вызова старшего сотрудника следует обсудить ситуацию, выяснить причину трудностей, изменить условия интубации, использовать вышеуказанные приемы и при отсутствии других объективных причин предпринять повторную попытку. Возможно, что на этот раз она окажется более удачной. Если же при совместном обсуждении выявлены более серьезные объективные причины трудной интубации, то следует пригласить врача эндоскопического отделения для проведения интубации под местной анестезией с использованием фиброоптической техники.

Если же врача-эндоскописта нет, а операция необходима по экстренным показаниям, то следует выбрать варианты анестезии с сохранением самостоятельного дыхания. Такими вариантами могут быть регионарные методы или масочные варианты общей комбинированной ингаляционной анестезии.

Если в условиях экстренной хирургии масочный вариант анестезии не обеспечивает адекватный газообмен, то в этих условиях лицевая маска заменяется ЛМ или комбинированной трубкой, при которых возможна более эффективная ВВЛ (рис. 4.2).

Методика установки ЛМ:

—непосредственно перед началом анестезии осуществляется подбор ЛМ необходимого размера соответственно антропометрическим данным пациента;

—удаляется воздух из манжетки ЛМ для придания ей плоской конфигурации;

—смачивается задняя поверхность ЛМ и ее манжетка 0,9 % раствором NaCI;

—проводится индукция

в анестезию по общепринятой методике;

—левая рука располагается под затылком пациента с одновременным сгибанием шеи и разгибанием головы в атлантоокципетальном сочленении;

—указательный палец правой руки располагается в месте перехода воздуховода ЛМ в маску (прием удержания карандаша);

—указательным пальцем правой руки маска прижимается к твёрдому нёбу, без ослабления давления пальца проводится по дуге в направлении глотки и гипофаринкса, кзади и вниз до возникновения ощущения препятствия;

—вводящий маску палец удаляется из полости рта с одновременной поддержкой другой рукой воздуховода ЛМ;

—манжетка ЛМ раздувается воздухом из шприца (при использовании ЛМ «Portex» объём вводимого воздуха для раздувания ман-

жетки соответствует размеру маски);

—при раздувании манжетки воздуховод выдвигается вверх на 1,5–2 см, чему не следует препятствовать;

—маску фиксируют в средней позиции с помощью лейкопла-

стыря;

—проверка эффективности вентиляции проводится аускультативно и с помощью капнографии.

В случае перехода на ЛМ следует сделать еще одну попытку инту-

бации трахеи путем введения более тонкой трубки в просвет тубуса ЛМ. При правильной установке ЛМ интубация в большинстве случаев может быть успешной.

При операциях в условиях пневмоторакса возникают абсолютные показания к эндотрахеальному варианту анестезии, и алгоритм действия при трудной или невозможной интубации должен быть направлен на хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей в виде наложения трахеостомии и проведения ИВЛ через трахеостомическую трубку.

В случае проведения плановой операции рассматривают возможность ее переноса на 1–2 суток.

Тестовые задания

1. При бронхоспазме следует применять: а) бронхолитик в виде аэрозоля; б) мочегонные препараты; в) ИВЛ; г) регидратацию.

2. При отеке легких с высоким АД не следует применять: а) ганглиоблокаторы;

б) глюконат кальция; в) салуретики;

3.Во время реанимации больного с воздушной эмболией поворачивают на левый бок для:

а) перемещения воздушной пробки в правый желудочек; б) дисперсии пробки; в) предупреждения поступления воздуха в легкие;

г) перемещения воздушной пробки из правого желудочка в левое предсердие.

4.Рефлекторное раздражение блуждающего нерва проявляется:

а) брадикардией и повышением АД; б) брадикардией и понижением АД; в) тахикардией с повышением АД; г) тахикардией со снижением АД.

5. Аспирация желудочного содержимого редко приводит к возникновению: а) цианоза и расстройства дыхания; б) одиночного абсцесса легкого; в) бронхопневмонии; г) асфиксии.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — в); 2 — б); 3 — а); 4 — б); 5 — б).

Литература

1. Лато И. П. Трудности при интубации трахеи : пер. с англ. /

И. П. Лато, М. Роузен. — М., 1989. — С. 169–222.

2. Морган Д. Э. Клиническая анестезиология : пер. с англ. / Д. Э. Морган,

М. С. Михаил. — М., 1998. — Т. 1. — С. 83–98.

Глава 5

ОСНОВЫ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

5.1. ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Инфильтрационная местная анестезия. Реализуется в виде ползучего инфильтрата, послойно, низкими концентрациями местных анестетиков. В разработку метода выдающийся вклад внес советский ученый А. В. Вишневский. Местный анестетик воздействует на синаптическую мембрану нервной клетки, поддерживая ее в постоянно поляризованном состоянии, препятствуя передаче импульса. На этом же свойстве основан антиаритмический эффект местных анестетиков. Инфильтрационная анестезия постепенно сдает позиции в пользу других вариантов местной и общей анестезии.

Терминальная местная анестезия кожи и слизистых. Для сли-

зистых оболочек этот эффект реализуется всеми местными анестетиками в концентрированных растворах. Для терминальной анестезии кожи используются составы, где местный анестетик сочетается с препаратами, облегчающими его проникновение в дермальный слой (крем ЭМЛА и аналоги). Внутрислизистая, внутрикожная анестезия реализуется инжектором типа пневмопистолета. Показания к этому варианту местной анестезии все расширяются, за рубежом практически все в/в инъекции выполняются под местной анестезией.

Внутрикостная местная анестезия. Под жгутом иглой типа Би-

ра в диафиз, метафиз трубчатых костей вводят от 30 до 50 мл раствора местного анестетика средней концентрации. Жгут снимается после наступления анестезии. За рубежом используется специально сконструированная узкая манжетка, давление в которой контролируется и снижается дозировано, чтобы избежать последствий синдрома рециркуляции. Этот вариант анестезии применяется редко. Необходимо отметить, что внутрикостные инфузии у детей до 8 лет

вновь используются, так как считают, что «костный фильтр» предупреждает развитие респираторного дистресс-синдрома.

Внутривенная анестезия. Под жгутом в/в вводится до 50 мл 0,5 % раствора лидокаина (или другой местный анестетик в аналогичной дозе). Через 10–15 мин наступает анестезия, жгут дозировано распускают. Этот вариант анестезии используется до сих пор, в том числе и за рубежом.

Паравертебральная (пресакральная, субплевральная, интеркостальная, межлестничная) анестезия. Название конкретизирует ме-

сто реализации эффекта местного анестетика, который используется в средней концентрации в объеме от 10 до 40 мл. Применяется с катетеризацией соответствующего пространства для анальгезии как в послеоперационном периоде, так и в виде компонента комбинированной анестезии с ИВЛ. Существует возможность использования для этих же целей и наркотических анальгетиков. Межлестничную блокаду применяют в зарубежных клиниках в виде моноанестезии при операциях на шее (например, резекция сонной артерии).

Блокада нервов и нервных сплетений (плексусная анестезия). Из сплетений блокируют чаще всего плечевое сплетение над-, подключичным и подмышечным способом. Широкое распространение блокады нервов сдерживает немалое количество неудач (5–10 % по разным авторам), что может быть в значительной степени преодолено использованием электростимулятора периферических нервов. В России распространен и допускается футлярный доступ к сплетениям и нервам. Достаточно широко используется и катетеризация нервных сплетений, все это требует специального оборудования и расходных материалов. Безусловно, многое зависит от навыков и искусства врача анестезиолога-реаниматолога.

Следует отметить, что варианты паравертебральной и проводниковой анестезии нервов и нервных сплетений относятся к периферическим методам регионарной анестезии. А эпидуральная (каудальная) субарахноидальная и спинально-эпидуральная анестезии — к центральным методам анестезии.

По данным ежегодных съездов американских анестезиологов, частота использования регионарной анестезии в последние годы в США составляет 22–24 %. Существуют способы, усиливающие и удлиняющие действие местных анестетиков при вариантах регионарной анестезии, иногда они применяются без местных анестетиков для анальгезии и дополнительной защиты. Это блокада опиатных рецепторов наркотическими анальгетиками, блокада адренорецепторов кетамином, клофелином и соматостатином. Симпатомиметики, вводи-