Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

мые вместе с местным анестетиком при регионарной анестезии, удлиняют время всасывания анестетика и способствуют лучшему его проникновению в структуры нервной системы.

При проведении периферических регионарных блокад часто проводится седация больных, для чего используют БД и гипнотики. Следует иметь в виду, что перед выполнением любого варианта регионарной анестезии все должно быть готово для проведения ИВЛ и СЛР. При проведении периферических регионарных блокад также встречаются осложнения и неудачи: анафилактические реакции (шок), общетоксические проявления, повреждения структур нервной системы, неадекватная анестезия и т. д.

5.2. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Впервые эпидуральную блокаду раствором кокаина для лечебных целей выполнил невропатолог Корнинг из Нью-Йорка в 1896 г. В России сакральную блокаду для лечения заболеваний мочеполового аппарата применил профессор Б. Н. Хольцов в 1903 г. В конце 40-х гг. Cleland и Bromage разработали методику катетеризации эпидурального пространства, что позволило не лимитировать длительность операции, сократить вероятность ортостатических реакций АД и проводить продленную (если операционный период обеспечивался эпидуральной ане-

стезией) или длительную эпидуральную блокаду для анальгезии, про-

филактики и лечения ряда заболеваний и состояний.

В настоящее время принят термин эпидуральная анестезия при введении местного анестетика в эпидуральный канал, при инфузии анестетика в крестцовый канал через сакральное отверстие наблюдаемый эффект можно рассматривать как вариант эпидуральной анестезии — сакральную анестезию.

Эпидуральное пространство заключено в позвоночном канале в виде узкой щели и окружает мешок твердой мозговой оболочки. Наружной стенкой его являются тела позвонков, покрытые задней продольной связкой, и дуги позвонков, промежутки между которыми заполнены волокнами желтой связки. В настоящее время считается, что эта стенка покрыта надкостницей и ее продуцентом, ранее же считали, что она покрывалась продуцентом твердой мозговой оболочки и пространство называлось перидуральным.

Ширина эпидурального пространства в грудном отделе составляет у взрослого 3–4 мм, в поясничном — может доходить до 6 мм. Оно

заполнено жировой клетчаткой с рыхлой или менее рыхлой соединительной тканью, венами, артериями и лимфатическими сосудами. В боковых отделах эпидурального пространства располагаются корешки спинного мозга: вентральные из двигательных эфферентных волокон и задние, дорсальные, имеющие ганглии, состоящие из чувствительных, афферентных волокон. Давление в эпидуральном пространстве не бывает отрицательным при заболеваниях и состояниях, ведущих к переполнению сосудов эпидурального канала. Обычно в положениях для пункции эпидурального пространства давление в нем отрицательно.

Считается, что местный анестетик вызывает эпидуральный блок 3-мя путями:

1)воздействуя на нервные корешки, покрытые твердой мозговой оболочкой, расположенные в эпидуральном пространстве;

2)действуя на смешанные спинномозговые нервы, лишенные твердой мозговой оболочки, расположенные в паравертебральном пространстве;

3)через твердую мозговую оболочку.

С возрастом объем эпидурального пространства уменьшается (максимально на 40 %), рост может увеличить этот объем на 20 %, масса тела его не увеличивает. Наличие беременности может уменьшить объем вводимого местного анестетика на 40 %. Но в целом в зависимости от вышеперечисленного объем местного анестетика для блокады 1-го сегмента варьирует от 1,2 до 2 мл. Часть введенного местного анестетика всасывается и обеспечивает общерезорбтивный эффект. Процент всасывания зависит от количества активных радикалов и величины молекулы, и в порядке убывания эффекта местные анестетики располагаются: лидокаин, бупивакаин, дикаин, тримекаин.

Местный анестетик проникает в нерв путем диффузии по градиенту концентраций и путем пенетрации тканевых барьеров из-за наличия активных радикалов. Известно, что различная концентрация местного анестетика реализует различную глубину блока: от минимальной анальгезии (блокада задних корешков спинного мозга) до полного моторного блока. Длительность блокады зависит от наличия градиента концентраций.

Наиболее часто используемым местным анестетиком для эпидуральной анестезии в России и за рубежом является бупивакаин.

0,5 % бупивакаин (маркаин, карбостезин, анекаин). Латентный пе-

риод у анестетика 20–30 мин, анестетическая активность в 15 раз выше, чем у новокаина, а токсичность — в 8 раз. Длительность реали-

зуемой анестезии 3,5–4 ч. Высшая доза 150 мг. Для анальгезии и при повторных введениях используют 0,25 % раствор. Непреднамеренное в/в введение 0,5 % бупивакаина может вызвать резистентную к терапии остановку сердца.

0,75–1 % ропивакаин (наропин). Латентный период 30 мин, анестетическая активность в 15–18 раз выше, чем у новокаина, длительность анестезии 6 ч (анальгезии до 24 ч). Токсичность у наропина менее выражена, чем у бупивакаина. При применении ропивакаина анальгезия длится значительно дольше моторного блока, для длительной блокады используют 0,2 % раствор.

0,3–0,5 % дикаин (тетракаин). Местный анестетик эфирного типа в настоящее время практически не используется. Анестетическая активность в 10–15 раз выше, чем у новокаина, токсичность выше в 7,5– 15 раз. Латентный период у анестетика 30 мин, длительность действия — 2,5 ч. Высшая доза 75 мг.

2,5–3 % тримекаин. Анестетическая активность в 2,5–3 раза выше, чем у новокаина, токсичность выше в 1,5 раза, в настоящее время он не используется. Латентный период действия местного анестетика 20 мин, длительность действия до 2 ч. Высшая доза 700 мг.

2–3 % лидокаин. От тримекаина отличается латентным периодом — 10 мин, длительностью действия — 1,5 ч. Высшая доза 600 мг.

Следует помнить, что при повторных введениях местного анестетика в эпидуральный канал развивается тахифилаксия. Для пролонгирования анальгезии, уменьшения общерезорбтивного эффекта и профилактики снижения печеночного кровотока в раствор местного анестетика добавляют адреналин 1 : 200 000 (1 капля 0,1 % раствора на 5 мл местного анестетика). Других симпатомиметиков и в больших дозах в эпидуральное пространство вводить не следует. «Пломбирование» растворов местного анестетика в эпидуральном канале опасно.

Методика эпидуральной анестезии

При проведении психопрофилактической подготовки больного к операции необходимо объяснить, почему показан именно этот вид анестезии и что при этом испытает пациент, т. е. требуется информированное согласие пациента на анестезию. Не следует активно навязывать больному эпидуральную анестезию. Для предварительной премедикации эмоционально неустойчивым больным назначают транквилизаторы, а на ночь гипнотики в традиционных дозах. В ночь перед операцией всем больным назначается гипнотик и антигистаминный препарат в обычных дозах, за час до оперативного вмешательства —

антигистаминный препарат и атропин по показаниям. Средством для предупреждения артериальной гипотонии перед операцией является превентивная гиперволемическая гемодилюция в объеме 1,5 л кристаллоидов и глюкозы, возможно вместе с тест-дозой местного анестетика в/м ввести 1 мл 5 % раствора эфедрина.

Перед началом пункции эпидурального пространства должна быть готовность для проведения возможной ИВЛ. Пункция чаще выполняется сидя, легче переносится пациентом в положении лежа на боку. Проводится двукратная обработка кожи спиртом, затем местная анестезия места вкола. Точка вкола выбирается между остистыми отростками, игла при этом строго в сагиттальной плоскости. В зависимости от роста, строения позвоночника, укладки больного, уровня пункции угол наклона иглы может быть разным, но изменение угла наклона может быть только в сагиттальной плоскости. Способов идентификации эпидурального пространства много, но самый достоверный тест — «потери сопротивления». Перед эпидуральным каналом довольно четко определяется плотная и «вязкая» для иглы желтая связка.

После идентификации эпидурального пространства вводится тестдоза местного анестетика: для «мягких» местных анестетиков (лидокаин, тримекаин) — это 2 мл, для «жестких» (дикаин, бупивакаин, наропин) — 1,5 мл. Безопаснее тест-дозу вводить в положении больного на боку с катетеризованной веной. Дробное введение местного анестетика снижает риск артериальной гипотензии особенно в условиях катетеризованного эпидурального канала.

Первые признаки блокады появляются через 5–7 мин в виде потери температурной чувствительности, гипостезии в виде «бабочки» и т. д. Эпидуральную анестезию при экстренных операциях иногда проводят «в чистом виде», но чаще сочетают с медикаментозным сном. При травматичных плановых операциях эпидуральная блокада может быть компонентом сочетанной анестезии с ИВЛ.

Патофизиологические эффекты эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия снижает мозговой кровоток, но не пропорционально снижению АД, как при вариантах общей анестезии. При эпидуральной анестезии не создается такой концентрации местного анестетика в ликворе, которая бы обеспечивала токсический эффект, но легкая седация реализуется.

На фоне эпидурального блока увеличивается ДО и МОД даже у больных с хроническими легочными заболеваниями. Регистрируется

и бронхолитический эффект за счет десимпатизации и рефлекторно в ответ на артериальную гипотензию. На этих проявлениях основывается использование эпидуральной анестезии местными анестетиками на уровне Th4–Th5 в бронхоспастическую стадию астматического состояния.

АД на фоне эпидурального блока местными анестетиками снижается за счет:

1)десимпатизации, что на уровне Тh5 приводит к блокаде чревных нервов и увеличивает емкость сосудов брюшной полости, а на уровне Тh4 блокируются ускоряющиенервысердца, и развиваетсябрадикардия;

2)резорбция местного анестетика приводит к адренблокаде.

Но АД может кратковременно повыситься рефлекторно в ответ на повышение давления в дуральном мешке при эпидуральном введении местного анестетика. Снижение АД зависит от уровня и протяженности блока и его исходного значения. Добавление адреналина в раствор местного анестетика увеличивает СВ на 49 %, но снижает общее периферическое сопротивление на 37 %, что в целом несколько снижает АД. Эта манипуляция не снижает печеночный кровоток и улучшает микроциркуляцию в зоне действия эпидурального блока. Порог почечной фильтрации в условиях эпидуральной блокады этой области снижается приблизительно на 20 мм рт. ст. Эпидуральная анестезия не повышает секрецию альдостерона и не способствует задержке натрия и воды, способствуя нормальной секреции кортизола и катехоламинов в большей степени, чем варианты общей анестезии. Эпидуральный блок предупреждает гликогенолиз в печени и гипергликемическую реакцию операционного стресса.

На фоне эпидурального блока восстанавливается перистальтика ЖКТ, нормализуется тонус мочевого пузыря. Эпидуральная блокада местным анестетиком улучшает кровоснабжение поджелудочной железы, снимает спазм в системе оттока ее секрета, не влияет на энзиматическую способность железы; все это предопределяет ее применение при острых и обострении хронических панкреатитов. Длительная эпидуральная анестезия местными анестетиками используется для анальгезии и лечебной симпатической блокады. Она применяется при сопутствующей гипертонической болезни, ИБС, нарушениях ритма сердца, для лечения почечной колики, периферических расстройствах сосудов (вазоспазме, облитерирующем эндоартериите, ожогах, отморожениях и т. д.). Метод обеспечивает лучшую анальгезию в послеоперационном периоде, чем парентеральное применение наркотических анальгетиков. По данным зарубежных авторов, 60–65 % легоч-