Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

ных осложнений после лапаратомий связаны с неадекватной послеоперационной анальгезией. Длительную эпидуральную анестезию местными анестетиками и нейролитическими средствами (спирт, фенол) используют для анальгезии у инкурабельных больных.

Показания и противопоказания к эпидуральной анестезии

Описан широкий возрастной диапазон применения эпидуральной анестезии от новорожденных до глубоких стариков. Но использование ее у детей до 12 лет возможно по особым показаниям, так как процент осложнений существенно увеличивается. У стариков из-за сопутствующих заболеваний показания расширяются, но следует иметь в виду, что объем вводимого местного анестетика, уменьшается до 50 %.

Такие состояния как ожирение 1–2 степени, легочная патология, сердечные заболевания с легочной гипертензией, тяжелые метаболические нарушения, полный желудок, деформации ВДП признаются

относительными показаниями для эпидуральной анестезии. При вы-

боре тактики приходится ориентироваться на состояние больного, характер патологии и объем операции, профессиональные навыки хирурга и свои.

Круг противопоказаний более очерчен. Абсолютные противопоказания: воспалительные изменения в области предполагаемой пункции, генерализованная инфекция, шок, аллергические реакции на местные анестетики, отказ больного. Относительные противопоказания: деформация позвоночника (технические аспекты), заболевания центральной и периферической нервной системы, выраженная гиповолемия и артериальная гипотония, гипокоагуляция (в том числе желтуха более 3-х дней).

Использование эпидуральной анестезии при операциях на шее и верхних конечностях без ИВЛ рискованно из-за высокой частоты коллапсов и центральных расстройств. Можно использовать эпидуральный блок местным анестетиком небольшого объема в качестве компонента эндотрахеального наркоза при торакальных операциях. Эпидуральная анестезия на спонтанном дыхании рекомендуется при операциях на желчных путях, кишечнике, органах малого таза, урологических вмешательствах, операциях на нижних конечностях и в области промежности.

Осложнения эпидуральной анестезии и их профилактика

К ним относят: глубокую артериальную гипотензию, распространенный эпидуральный или тотальный спинальный блок, головные боли с явлениями менингизма, ранения спинномозговых нервов и венозных сплетений, тошноту и рвоту, эпидуриты и другие гнойные осложнения. Неудачи при эпидуральной анестезии: неадекватная анестезия, непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки. Боль в спине следует, вероятно, отнести к побочному эффекту метода.

Глубокая артериальная гипотония со снижением систолического АД ниже исходного диастолического, по разным авторам, регистрируется в 2–5 % случаев. Способы профилактики: гиперволемическая гемодилюция, добавление адреналина в раствор местного анестетика, в/м введение эфедрина вместе с тест-дозой анестетика, дробная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство в операционном положении больного.

Распространенный эпидуральный и тотальный спинальный блок встречается в 0,5–1 % случаев. Спинальный блок развивается тотчас после введения местного анестетика при недиагностированном повреждении твердой мозговой оболочки. Терапия симптоматическая, обязательна ИВЛ и волемическая поддержка. При диагностированной пункции твердой мозговой оболочки целесообразнее выполнить пункцию в другом промежутке или перейти на другой вид анестезии.

Головная боль с явлениями менингизма (0,03–0,1 %) связана с недиагностированным проколом твердой мозговой оболочки. Лечение этого состояния будет представлена в разделе «Субарахноидальная анестезия».

Повреждение сосудов эпидурального пространства (0,5 %) дает примесь крови в аспирированном растворе, В такой ситуации игла подтягивается на 1 мм, поворачивается и, если повторно в аспирированной жидкости кровь, то выполняется пункция в другом промежутке. Тошнота и рвота при эпидуральной анестезии (0,15–0,5 %) зависят от ряда причин, главная из которых интоксикация местным анестетиком. Для лечения используют кофеин и дроперидол в традиционных дозах.

Для профилактики воспалительных осложнений необходимо тщательное соблюдение асептики и антисептики. При появлении болей во время введения препарата в эпидуральный катетер его следует удалить, ввиду опасности развития эпидурита.

Использование наркотических анальгетиков для эпидуральной анестезии

Опиатные рецепторы открыты в 70-х гг. ХХ столетия в нервной системе и других органах, в том числе в задних рогах спинного мозга. Открыты и эндогенные опиоидные пептиды (энкефалины, эндорфины и т. д.), которые связываются с этими рецепторами, конкурируя с наркотическими анальгетиками. При подведении наркотических анальгетиков к задним рогам спинного мозга увеличивается избирательность их воздействия на рецепторы, но они не угнетаются вообще, а лишь поднимается порог ноцицептивной чувствительности.

Вначале было определено, что эндолюмбальное введение морфина вызывает глубокую и длительную анальгезию (24–30 ч) у человека. Эпидуральный путь введения наркотических анальгетиков был выбран в 1979 г. При эпидуральном введении наркотический анальгетик, обладая хорошей жирорастворимостью, легко распространяется в жировой клетчатке эпидурального пространства, в зависимости от величины молекулы и количества активных радикалов он проникает через твердую мозговую оболочку с различной быстротой (в порядке убывания — фентанил, промедол, морфин). Затем молекулы наркотического анальгетика, обладая хорошей водорастворимостью в ликворе, блокируют опиатные рецепторы в фокусе введения. В дальнейшем с током ликвора наркотические анальгетики распространяются краниально, блокируя вышестоящие сегменты спинного мозга. С током спинномозговой жидкости они достигают дна 4-го желудочка головного мозга и проникают в ядра его дна, вызывая зуд, рвоту и даже остановку дыхания. Клинически анальгезия реализуется после эпидурального введения фентанила через 10 мин, промедола — 15–30 мин, а морфина 40–50 мин. Затем сегментарная анальгезия распространяется краниально, и постепенно граница анальгезии-гипольгезии стирается. После эпидурального введения морфина кожный зуд регистрируется через 4–5 ч, тошнота и рвота — 6–7 ч (у фентанила через 1 ч), а отсроченная депрессия дыхания — через 8–10 ч (у фентанила — 2–3 ч). Острая задержка мочи при длительной эпидуральной анальгезии наркотическими анальгетиками и местными анестетиками связана с блокадой сенсорных элементов наружного сфинктера уретры афферентной части рефлекторной дуги.

Выявлено, что использование наркотических анальгетиков, дроперидола, гипнотиков, рефлексотерапии приводит к выбросу эндогенных опиоидов, и на фоне эпидуральной анальгезии наркотическими

анальгетиками повышается риск апноэ за счет кумулятивного эффекта. Известно, что налоксон предупреждает этот эффект, связываясь с теми же рецепторами, исключая связь с задними рогами спинного мозга.

Длительная эпидуральная анальгезия наркотическими анальгетиками не вызывает симпатической блокады, не снижает АД, вызывая небольшую брадикардию. Она используется только для анальгезии при переломах, ИМ, компрессии корешков спинного мозга и т. д. Эпидуральную анальгезию наркотическими анальгетиками можно применять в качестве компонента эндотрахеального наркоза и в послеоперационном периоде, где после ликвидации гиповолемии и стабилизации гемодинамики можно переходить к блокаде местными анестетиками для реализации ее лечебных эффектов.

По нашим данным, длительность анальгезии при эпидуральном применении наркотических анальгетиков зависит:

1)от характера операции (чем травматичнее, тем короче анальге-

зия);

2)дозы (у морфина до 8 мг, чем больше доза, тем продолжительнее анальгезия);

3)кумуляции(скаждой последующей дозойдлительнееанальгезия). В среднем после первого введения морфина анальгезия длится 18–

24 ч, промедола — 8–12 ч, фентанила — 4–6 ч.

Следует отметить, что у полных, пожилых больных с повышенным внутригрудным, внутрибрюшным давлением целесообразно уменьшать дозу эпидурально вводимого наркотического анальгетика или отказаться от этой методики. Не желательно использовать эпидуральную анальгезию наркотическими анальгетиками при недостаточности кровообращения 2 степени и выше, повышенной чувствительности к этой группе препаратов.

Перспективен для эпидуральной, плексусной и периневральной блокад клофелин (клонидин) и реализуемая им адренэргическая блокада, которая используется для потенцирования регионарной анестезии местными анестетиками, эндотрахеального наркоза и как методика послеоперационного обезболивания. Длительность действия первой дозы клофелина при эпидуральном применении 8–12 ч, гипотензивный эффект не выражен. Следует иметь в виду, что в настоящее время в РФ к эпидуральному введению разрешены: фентанил и морфин.

5.3. СУБАРАХНОИДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Показания: оперативные вмешательства на органах ниже диафрагмы, но безопаснее использовать в гипогастрии и ниже.

Относительные противопоказания: сердечная недостаточность

2 степени и выше, гиповолемия, сепсис, кахексия, искривление позвоночника, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли, ИБС.

Абсолютные противопоказания: воспалительные изменения в об-

ласти пункции, выраженная анемия и гиповолемия, психические заболевания, аллергия к местным анестетикам, повышенное ВЧД, нежелание пациента.

Больные должны иметь достаточные компенсаторные возможности ССС, поскольку симпатический блок при субарахноидальной анестезии более выражен, чем при эпидуральной. Предварительная премедикация обычно включает седативные и при необходимости наркотические препараты в традиционных дозах. Обычной мерой профилактики гипотонии является превентивная гиперволемическая гемодилюция в виде в/в инфузии 800–1500 мл кристаллоидов и объемзамещающих инфузионных сред на операционном столе до пункции спинномозгового пространства.

Техника субарахноидальной анестезии

Пункция выполняется в положении сидя или лежа на боку. Желательно лежа с катетеризованной веной, за рубежом чаще используют общую анестезию. Обработка кожи как при эпидуральной анестезии, инфильтрация местным анестетиком места вкола или использование мази ЭМЛА. Толстой иглой 15 G (наружный диаметр 1,8 мм) прокалывается кожа по средней линии между остистыми отростками. Игла для субарахноидальной анестезии проводится в сагиттальной плоскости на глубину 3,5–6 см, угол на-

клона 15–20°, через иглу для прокола кожи. Обычно для спинномозговой пункции используется иглы 22–27 G (наружный диаметр 0,7–0,4 мм), чем тоньше игла, тем меньше травма. Поскольку волокна твердой мозговой оболочки расположены горизонтально, то и срез иглы следует устанавливать горизонтально, для чего на павильоне иглы есть метка, чтобы срез иглы раздвинул волокна. Обычно толстая игла-интродьюссер длиной 3,5 мм останавливается в межостистой или желтой связках. Далее проходит уже спи-