Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Эффективность реанимационных мероприятий оценивается по следующим признакам:

1.Появление реакции зрачков на свет. Сужение зрачков говорит о поступлении крови, обогащенной кислородом, в мозг больного. Если зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, это свидетельствует о гибели мозга.

2.Появление пульсации на сонных артериях после кратковременного (не более 3–5 с) прекращения массажа — свидетельство восстановления самостоятельной сердечной деятельности. По ходу проведения массажа сердца его эффективность контролируется помещением двух пальцев на область проекции сонных артерий. При этом в момент сжатия сердца должна ощущаться пульсация сонной артерии. Если реанимацию проводят два человека, то контроль за пульсом на сонных артериях и состоянием зрачков осуществляет реаниматор, проводящий ИВЛ.

3.Восстановление спонтанного дыхания. Если самостоятельное дыхание в процессе СЛР восстанавливается, становится устойчивым

идостаточным по объему, цели первичной СЛР можно считать достигнутыми. Однако не следует забывать о СЛМР, и в этом случае пострадавший не должен ни на минуту выпадать из поля зрения реаниматоров.

Если на протяжении 30–40 мин зрачки остаются широкими, самостоятельная сердечная деятельность и дыхание не восстанавливаются, можно констатировать биологическую смерть.

Заканчивая раздел, посвященный догоспитальной реанимационной помощи, необходимо обратить внимание на одно важное обстоя-

тельство. Проведение наружного массажа сердца достаточно часто сопровождается переломами ребер реанимируемого, реже ведет к повреждению легочной ткани с выдохом воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), разрывами сосудов и излиянием в плевральную полость крови (гемоторакс). Реаниматор должен стремиться избегать нанесения пострадавшему такого вреда. Залогом этого служат неукоснительное следование правилам проведения СЛР и подготовленность к оказанию реанимационной помощи. Однако опасение вызвать осложнение реанимационными действиями ни в коем случае не должно приводить к отказу от СЛР или проведению ее не в полном объеме или недостаточно энергично.

6.5. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ

Этап D. Лекарственная терапия при СЛР

Лекарственная терапия является важной составляющей частью СЛР. Опыт показывает, что положительные результаты СЛР во многом зависят от своевременного и оправданного введения лекарственных средств, однако лекарственное воздействие может дать эффект только на фоне проведения массажа сердца и ИВЛ.

Внутрисердечный путь введения. Долгое время внутрисердечная инъекция препаратов СЛР считалась обязательной, однако сейчас доказано, что если наружный массаж сердца проводится правильно, то препарат, введенный в/в, обязательно попадет в сердце и окажет лечебное действие. Более того, эта процедура может вызвать серьезные осложнения: нарушение ритма после введения препарата в стенку миокарда, ранение легкого иглой, повреждение коронарных сосудов.

Внутритрахеальный путь введения через интубационную трубку является простым и относительно доступным. Ранняя интубация, с этой точки зрения, очень выгодна, особенно когда имеются затруднения с пункцией вен. Практически все средства, используемые при СЛР (за исключением бикарбоната натрия), быстро всасываются через альвеолы, не оказывают вредного воздействия на ткань легкого. Необходимый препарат разводят в 10 мл стерильного раствора в дозе, превышающей таковую при в/в введении в 2 раза. Препарат желательно вводить через катетер для аспирации, надетый на шприц. Можно применять катетеры для в/в введения. Эффект препарата наступит так же быстро, как и при в/в введении.

При отсутствии другого пути введения медикамента он может быть введен путем пункции перстнещитовидной мембраны с соблюдением тех же правил дозировки и разведения.

В/в путь введения. По возможности катетеризируют периферическую вену. Пунктировать вену иглой не рекомендуется, так как игла при проведении реанимации легко прокалывает стенку вены или выходит из ее просвета. Однако чаще всего периферические вены в этой ситуации находятся в спавшем состоянии, что делает пункцию невозможной. Одномоментная пункция центральной вены оправдана, если она произведена за несколько секунд. После восстановления самостоятельной сердечной деятельности катетеризация центральной вены становится обязательной. В этой ситуации наиболее рациональ-

ной следует признать венесекцию в локтевом сгибе или спереди от внутренней лодыжки. Естественно, ее осуществляет специально подготовленный член реанимационной бригады, не занятый массажем сердца и ИВЛ. Этот метод выгоден тем, что не требует прекращения реанимационных действий и выполняется относительно быстро.

Медикаментозные средства СЛР

Адреналин (эпинефрин) способствует восстановлению самостоятельного кровообращения при остановке сердца длительностью более чем 1–2 мин независимо от электрокардиографической картины. В/в или интратрахеальное введение адреналина способствует восстановлению самостоятельного кровообращения в случаях асистолии или фибрилляции желудочков (ФЖ). Иногда при асистолии и электромеханической диссоциации (ЭМД) адреналин вызывает ФЖ. В этом случае необходима дефибрилляция.

Адреналин является непревзойденным препаратом из всех симпатомиметических аминов, применяемых во время остановки сердца и СЛР, вследствие его выраженного сочетаемого стимулирующего действия на альфа- и бета-рецепторы. Он вызывает увеличение сопротивления периферических сосудов (без сужения мозговых и коронарных сосудов), повышает систолическое и диастолическое АД во время массажа сердца, вследствие чего улучшается мозговой и коронарный кровоток, что, в свою очередь, облегчает восстановление самостоятельных сердечных сокращений. Сочетанное альфа- и бета-сти- мулирующее (повышение сократимости миокарда) действие повышает СВ и АД в начале спонтанной перфузии, что обеспечивает увеличение мозгового кровотока и притока крови к другим жизненно важным органам.

Во время этапов А, В, С СЛР адреналин следует вводить в/в в дозе 1 мг (стандартная доза — I класс) каждые 3–5 мин. Применение более высоких доз адреналина не может бытъ ни рекомендовано, ни запрещено. К высоким дозам адреналина (IIб класс) прибегают только при неэффективности дозы 1 мг. Адреналин в высоких дозах вводят по одной из схем: с применением промежуточных (2–5 мг в/в струйно), возрастающих (1, 3, 5 мг в/в струйно) или высоких доз (0,1 мг/кг в/в струйно — приблизительно 7 мг); введение в этих дозах повторяют с интервалом в 3–5 мин. Оптимальная доза для эндотрахеального введения неизвестна, но она должна быть в 2–2,5 раза выше (в 10 мл изотонического раствора), чем для в/в введения.

Внутрисердечное введение применяют только во время прямого массажа сердца либо из-за недоступности других путей введения.

Бикарбонат натрия. Кислотно-основной обмен при остановке кровообращения поддерживают с помощью ИВЛ. Бикарбонат натрия (8 % раствор) в начальной дозе 1 ммоль/кг вводится в/в, но только после длительной остановки сердца или продолжительного проведения СЛР (10–15 мин), IIб класс. Введение половины этой дозы повторяют с 10-минутным интервалом, следя за газами артериальной крови (в идеале).

Лидокаин. При развившейся ФЖ лидокаин следует вводить лишь в случае нескольких неудачных попыток дефибрилляции. Лидокаин подавляет желудочковую эктопию, затрудняет восстановление самостоятельного ритма. В эквивалентных антиаритмических дозах лидокаин оказывает на миокард менее выраженное депрессивное действие, чем другие антиаритмические препараты. Профилактическое применение лидокаина уменьшает частоту первичной ФЖ при ИМ. Он также является препаратом выбора при проведении СЛР, когда желудочковая тахикардия (ЖТ) или ФЖ не поддаются дефибрилляции. При стойкой ФЖ лидокаин следует использовать в сочетании с попытками электрической дефибрилляции, а в случае отсутствия эффекта его следует заменить бретилиумом.

Лидокаин вводят в/в медленно в дозе 1 мг/кг в разведении. Сразу же после этого начинают постоянную инфузию препарата со скоростью 1–4 мг/мин, желательно с помощью инфузомата (применяют раствор 4 мг/мл в 5 % декстрозе в воде). При необходимости вводят препарат повторно в дозе 0,5–1,0 мг/кг каждые 8–10 мин, доводя до суммарной дозы 3 мг/кг.

Бретилиум — антиаритмический препарат, повышающий порог ФЖ. При ФЖ бретилиум понижает порог дефибрилляции (снижает необходимую для дефибрилляции мощность разряда) в противоположность лидокаину, который увеличивает порог дефибрилляции. Бретилиум повышает эффективность последующей электрической дефибрилляции и предупреждает рецидивФЖ и ЖТ убольныхс выраженной сердечной патологией. Его рекомендуется применять при лечении ЖТ и ФЖ, когда контршок и лидокаиноказываютсянеэффективными.

Рекомендуемая доза для в/в введения при СЛР в случае повторного развития дефибрилляции желудочков составляет 5 мг/кг. При отсутствии эффекта препарат вводят через 5–15 мин повторно в дозе 10 мг/кг до максимальной суммарной дозы 30 мг/кг. Его применяют также в виде непрерывных инфузий со скоростью 1–2 мг/мин.

Атропин — парасимпатолитический препарат, понижающий тонус блуждающего нерва, повышающий атриовентрикулярную проводимость и уменьшающий вероятность развития ФЖ вследствие гипоперфузии миокарда, связанной с выраженной брадикардией. Он может увеличивать ЧСС не только при синусовой брадикардии, но и при очень значительной атриовентрикулярной блокаде с брадикардией, но не при полной А–В блокаде, когда показан изадрин (изопротерепол).

Во время остановки сердца и на этапах А, В, С СЛР атропин не применяют за исключением стойкой асистолии. Однако во время самостоятельного кровообращения атропин показан при уменьшении ЧСС ниже 50 в 1 мин или при брадикардии, сопровождаемой преждевременным сокращением желудочков или гипотензией. Атропин должен применяться в дозе 0,5 мг в/в. Инъекции повторяют каждые 3–5 мин до достижении эффекта и общей дозы 0,04 мг/кг. Эта схема лечения непригодна при нарушениях проводимости, сопровождающихся значительным снижением ЧСС или выраженной артериальной гипотонией (систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.). В подобных случаях лучше ввести в/в большую дозу атропина (1 мг) и, если эффекта нет, повторить инъекцию той же дозы через 3–5 мин. Третью дозу (тоже 1 мг), если потребуется, вводят еще несколькими минутами позже.

Этап Е. Электрокардиографическая диагностика

Запись ЭКГ должна быть произведена как можно быстрее после начала этапов А В С СЛР для того, чтобы осуществить дифференциальный диагноз между:

1)ФЖ (или ЖТ, сопровождающейся отсутствием пульса);

2)электрической асистолией;

3)отсутствием пульса с атипичными комплексами на ЭКГ, так называемой электромеханической диссоциацией.

ФЖ и ЖТ требуют немедленного проведения электрической дефибрилляции. Обнаружив остановку кровообращения, можно начать

спрекардиального удара — резкого удара по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой. Если в распоряжении врача есть дефибриллятор с устройством для регистрации ЭКГ, то уточняется форма остановки сердца. При наличии дефибриллятора многие воздерживаются от прекардиального удара, отдавая предпочтение электрической дефибрилляции.